医疗与护理文件记录1.ppt

二 医嘱单,三 出入液量记录单,四 特别护理记录单,五 病室交班报告,六 护理病历,第一节 医疗和护理文件的记录和管理,医疗和护理文件,是医院和病人的,重要档案资料,，,也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。,医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。,医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写。,护理记录,是护理人员观察病情、实施护理措施的,原始,文字记载，是档案资料的重要组成部分。,为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管。,医疗与护理文件记录的重要意义,提供,信息,提供教学与科研资料,提供评价依据,提供法律依据,医疗与护理文件的记录原则,及时,准确,完整,简要,清晰,医疗与护理文件的管理要求,1,、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。,2,、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。,3,、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。,医疗与护理文件的管理要求,4,、医疗与护理文件应妥善保存。,住院病历长期保存,，,病室交班报告本由病室保存,1,年,。,5,、,医疗事故处理条例,第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,6,、发生医疗纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下封存或启封病历。,病历（病案）排列顺序,1.,体温单,2.,医嘱单,3.,入院记录,4.,病史及体格检查,5.,病程记录,（一）住院期间病历排列,6.,会诊记录,7.,各种检验和检查报告,8.,护理记录单,9.,长期医嘱执行单,10.,住院病历首页,11.,门诊病历,（二）出院（转院、死亡）后病历排列,1.,住院病历首页,2.,出院或死亡记录,3.,入院记录,4.,病史及体格检查,5.,病程记录,6.,各种检验和检告单,7.,护理记录单,8.,医嘱单,9.,长期医嘱执行单,10.,体温单门诊病历交还病人,第二节 医疗与护理文件的书写,体温单,体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况（如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等）,住院期间排在病历最前面，以便于查阅,Contents of temperature sheet,Temperature,Pulse,Respiration,Blood pressure,Body weight,Fluid intake and output,Urine,bowel movements,Admission time,discharge time,体温单,(,一,),眉栏,排头（姓名、科别、病室、床号、住院号 及日期、住院日期等项目）蓝黑笔,日期 蓝黑笔,住院日数蓝黑笔,手术（产）后日数红笔,(,二,)40-42,横线之间,在,40,42,纵行之间相应时间栏内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间红笔,“,于,”,或划竖线,手术不写具体名称,转入时间由转入科室填写,体温单,入,院,于,十,点,十,五,分,手,术,十,一,点,(,三,),体温、脉搏、呼吸曲线,1.,体温曲线的绘制,符号,:,体温不升,:,物理降温后,:,2.,脉搏曲线的绘制,符号,:,心率,脉搏,脉搏与体温重叠时,:,脉搏短绌,:,3.,呼吸曲线的绘制,符号,:,或,体温单,(,四,),底栏,内容,:,大便次数,尿量,出入量,体重,血压,其他栏,页码,体温单,医嘱单,医嘱：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同完成。,医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。,（一）医嘱的内容与相关表格,内容：,日期、时间、床号、姓名等,护理常规、护理级别、饮食、体位,药物、各种检查、治疗、术前准备,医生护士的签名,（二）医嘱的种类,1.,长期医嘱,:,有效时间在,24h,以上,至医嘱停止,2.,临时医嘱,:,有效时间在,24h,以内,应在短时间内执行,有的需立即执行,（,st,）,一般只执行一次,3,.,备用医嘱,（,1,）长期备用医嘱,（,prn,）,:,有效时间在,24h,以上,必要时用,医生注明停止日期后方失效,（,2,）临时备用医嘱,（,sos,）,:,仅在医生开写时起,12h,内,有效,必要时用,过期未执行则失效,长期医嘱,有效时间超过,24h,以上,医生写医嘱时起，至医嘱停止,如：,内科护理常规,流质饮食,安茶碱,0.1 Tid,临时医嘱,有效时间在,24h,以内,应在短时间内执行,一般仅执行一次,有的限定执行时间,如,心痛定,10mg,舌下含服,st,肥皂水灌肠,at 8Pm,长期备用医嘱,长期备用医嘱：（,prn,）有效时间在,24h,以上，必要时用，两次执行间有时间限制,如：度冷丁,50mg im q6h prn,临时备用医嘱,临时备用医嘱：（,s o s,）,12h,内有效,必要时用,过期未执行则失效,如：可待因,0.03 po sos,(,三,),医嘱的处理,1.,长期医嘱处理,由医生写在长期医嘱单上,注明日期和时间,.,护士将长期医嘱单内的医嘱分别,转抄,至各种执行单上,(,服药单、注射单、治疗单、饮食单等,),，在,长期医嘱单,执行时间栏内注明时间并签全名,.,护士,执行,长期医嘱后应在,执行单,上注明时间并签全名,.,2.,临时医嘱处理,：,由医生写在临时医嘱栏内,护士在执行后，在临时医嘱单上写上执行时间并签全名,3.,备用医嘱处理：,(1),长期备用医嘱,由医生写在长期医嘱栏内,但需有执行时间,如哌替啶,50mg im q6h prn,护士每次执行后,在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供下一班参考,(2),临时备用医嘱,由医生写在临期医嘱栏内,12h,内有效,如地西泮,5mg po sos,过时未执行,则由护士用红笔在该项医嘱栏内写,”,未用,”,二字,4.,停止医嘱处理,:,应把相应执行单（治疗单、注射卡、服药卡、饮食卡等）上的有关项目注销，并注明停止日期和时间,在医嘱单原医嘱后，填写停止日期时间并签全名,5.,重整医嘱处理,长期医嘱单超过三张（或医嘱调整项目较多）时要重整医嘱,.,在原医嘱最后一行下面,划一红线,红线下用红笔写,“,重整医嘱,”,再将红线以上有效的长期医嘱,按原日期、时间排列顺序抄于红线下,.,抄录完毕核对无误后签全名,.,当病人手术,.,分娩,.,转科后,也需重整医嘱,.,红线下需用红笔写,“,术后医嘱,”,.,“,分娩后医嘱,”,.,“,转入医嘱,”,红线以上的医嘱自行停止,.,(,四,),注意事项,1.,医嘱必须经医生签名后方为有效,.,一般不执行口头医嘱，如遇抢救或手术中医生下口头医嘱,执行护士应复诵一遍，确认后执行，事后及时补记,.,2.,处理医嘱应先急后缓，先临时后长期,.,3.,对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行,4.,每班、每日核对,每周总查对并签名,.,5.,凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明,.,6.,医嘱不得随意贴盖、涂改,.,出入量记录单,正常人体每日液体的摄入量,和,排出量,之间保持动态平衡。,当疾病和损伤状态下，这一平衡会被打破。,因而，需要通过出入量的记录，观察病情，合理调节治疗方案。,出入量记录单,【,内容,】,摄入量,：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。,排出量,：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。,出入量记录单,【,记录方法,】,1,、蓝钢笔填写表格眉栏项目及页码,2,、记录均以,ml,为单位,3,、记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。,4,、日间用,蓝钢笔,记录；夜间用,红钢笔,记录。,5,、,12小时小结用,蓝笔,书写，,24,小时总结用,红笔,书写，并用蓝笔将,24,小时总出入量填写体温单的相应栏内。,护理观察记录单,一般护理记录单,特别护理记录单,手术护理记录单,特别护理记录单,凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和 需严密观察病情者，需作好护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。,特别护理的记录单,记录内容：,患者体温、脉搏、呼吸、血压,神志、瞳孔,出入量,病情动态,护理措施,用药情况、药物治疗效果及反应,特别护理的记录单,记录方法,:,1,、眉栏用,蓝钢笔,填写,2,、白天用,蓝钢笔,，夜间用,红钢笔,记录,3,、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸血压、出入量等。,4,、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名,5,、,12,小时小结用,蓝钢笔,，,24,小时用,红钢笔,。,6,、患者出院或死亡后应归入病案保存,病室交班报告,病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。,通过阅读病室报告，接班护士可全面掌握病人情况明确继续观察的问题和实施的护理。,(,一,),交班内容,出院者写明离开时间,转出者注明转往何院、何科,死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间,1.,出院、转出、死亡病人,应写明入院,(,转入,),的原因、时间、主要症状,体征、既往重要病史，尤其是过敏史,存在的护理问题,给予的治疗和护理措施及效果,2.,新入院及转入病人,(,一,),交班内容,3.,危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人，应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。,(,一,),交班内容,4,手术病人,当天手术病人需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。,准备手术病人应写明术前准备和术前用药情况等。,(,一,),交班内容,5.,产妇,应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。,6.,老年、小儿和生活不能自理的病人,应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。,(,一,),交班内容,1.,用,蓝钢笔,填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数、人院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等。,(,二,),书写顺序,先写：离开病室的病人,(,出院、转出、死亡,),再写：进入病室的病人,(,人院、转入,),最后写：本班重点病人,(,手术、分娩、危重,及有异常情况的病人,),(,二,),书写顺序,2.,根据下列顺序,1.,应在经常巡视和了解病情的基础上书写。,2.,书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。,3.,字迹清楚、不得随意涂改，日间用,蓝钢笔,书写，夜间用,红钢笔,书写。,4.,填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断，,再简要记录病情、治疗和护理。,(,三,),书写要求,5.,对新人院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明,“,新,”“,转入,”“,手术,”“,分娩,”,，危重病人做红色标记,“,”,。,6.,写完后，注明页数并签全名。,7.,护士长应每班检查，符合质量后签全名。,(,三,),书写要求,护理病历,(,一,),入院评估表,(,二,),住院评估表,(,三,),护理诊断,/,问题项目单,(,四,),护理计划单,(,五,),护理记录单,(,六,),健康教育计划和出院指导,学习要点回顾,医疗护理文件的记录原则,体温单的书写记录法,医嘱的种类、处理及注意事项,特别护理记录单的记录内容及记录方法,谢谢大家！,