肠系膜查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肠系膜上动脉栓塞护理查房,病情介绍,:,患者肖绍平,男，,60,岁,.,因腹胀,腹痛,呕吐,黑便,6,天以肠系膜上动脉栓塞入院,既往史,:,患者平素心慌,未治疗。,2016.07,急性脑梗,塞,现病史,:,患者腹痛,.,腹胀,.,呕吐伴黑便,6,天入院,查体,:,神志清楚，,T36.7,P108,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP150/90mmHg,辅助检查结果,:,2017.08.20,腹部,CTA,示：肠系膜上动脉主干及分支血栓形成，小肠梗阻部分肠壁水肿，腹主动脉管腔多发狭窄,2017.08.21,腹部平片,:,肠梗阻,2017.08.21,心电图,:,快速房颤,2017.08.21,血气分析,:ph:7.54 PCO2,：,22.8mmHg PO2,：,71mmHg,2017.08.23.1242,腹腔引流液血淀粉酶,6619/L,诊断,:,1,、,急性肠系膜上动脉栓塞并缺血性肠坏死,2,、持续性房颤,3,、脑梗死,4,、腹主动脉硬化并狭窄,治疗经过：,2017.08.20.23,00,一级护理，告病危，禁食水，胃肠减压，灌肠，静脉输液，抗感染补充电解质。,2017.8.21.0150,在全麻下行剖腹探查肠系膜上动脉血栓取出术，术后留,ICU,观察，术后留置胃管，腹腔引流管，尿管，予抗感染，护胃，抗凝强心补液对症治疗,2017.08.22.10.00,返回病房，,6:00,体温,39.0,，冰敷后体温,37.0,，全天汗多，小便少，间断诉腹痛腹胀，肛门排暗红色水样便，未排气。予补液，利尿，抗炎，抗凝治疗。持续胃肠减压，腹腔引流，留置导尿、心电监测、吸氧。,治疗经过,:,2017.08.23.09.00,患者诉腹胀，患者腹腔引流液变为黄褐色，量多（大约,700ML),，考虑肠坏死，急诊行小肠切除加肠造瘘。,2017.08.24.10.00,由,ICU,返回病房。一级护理告病危，持续胃肠减压，左侧腹腔引流管，右侧肠造口，留置导尿，行抗炎补液，抗凝对症治疗。,术前护理问题：,1,潜在并发症：中毒性休克与肠缺血坏死有关,2,、心输出量减少：与心律失常有关,3,、疼痛：与肠系膜上动脉栓塞有关,4,、潜在并发症：其他部位血栓的形成,5,、活动无耐力：与心输出量减少有关,6,、焦虑：与担心预后有关,7,、知识缺乏：与不了解疾病有关,（一）潜在并发症：中毒性休克,护理措施：,1,、观察生命体征变化，神志肤色情况，准确记录出入量,2,、保持静脉通畅，遵医嘱抗感染补液治疗,3,、观察腹膜刺激征情况,4,、查,WBC,N%,有无升高，凝血时间有无延长导致,DIC,护理目标：避免患者发生中毒性休克,（二）心输出量较少：与心律失常有关,护理措施：,1,、心电监测，密切观察生命体征,2,减少或排除使心脏负荷加重的原因，如保持大便通畅，避免用力大便，给予吸氧等,3,、遵医嘱应用西地兰等,4,、保持环境安静舒适，保证充足休息和睡眠,5,、准确记录出入量，保持平衡,护理目标：控制心律失常,（三）疼痛：与肠系膜动脉栓塞有关,护理措施：,1,、监测生命体征，观察腹部症状体征，尤其腹痛情况。,2,、协助患者取半卧位，放松腹肌，减轻腹部张力,3,、避免肠内压力增高，禁食水，胃肠减压，肠外营养。,4,、给予抗凝药物，密切观察患者血象及凝血功能。,5,、必要时行手术取血栓，改善肠系膜上动脉血运，或者病变肠管切除，减少毒素吸收。,护理目标：疼痛缓解,（四）潜在并发症：其他部位血栓形成,护理措施1,、观察肢体末梢血运，皮肤温度，大动脉搏动情况。,2,、观察腹痛性质及持续时间,3,、监测生命体征，持续性房颤病人，观察心前区疼痛情况，其性质及持续时间,4,、观察有无血栓形成阻塞颅脑血管引起脑梗塞，观察神志，肢体协调运动情况,5,、遵医嘱行抗凝（低分子肝素钙）、扩张动脉（前列地尔）治疗,6,、必要时做相关检查,(,查血，血管彩超，,CTA,等）,7,、指导踝泵运动，预防深静脉血栓,护理目标：预防血栓形成,（五）活动无耐力：与心输出量减少、心律失常 有关,护理措施：,1,、指导病人卧床休息,协助生活护理,2,、指导患者活动时,一旦出现头晕,心慌,出汗,憋气等症状时,立即卧床休息,3,、病人如厕时由家属或护士陪同,4,、随着病情好转,逐渐增加活动量,以不感到疲劳为宜,护理目标：患者活动耐力提高。,（六）焦虑：与担心疾病的预后有关,护理措施：,1,、向病人介绍医院的环境,管床医生护士，提供安静舒适的病房环境。,2,、向病人和家属讲解疾病的有关知识和危险因素,3,、鼓励家属和朋友关心病人，向病人和家属介绍治疗成功的病例，使其树立信心，积极配合治疗和护理,4,、观察病人的情绪反应,给予心理疏导与支持,护理目标：患者焦虑情绪减轻，配合治疗和护理,（七）知识缺乏,护理措施：,1,、向患者及家属讲解房颤相关知识，保持情绪稳定，勿喝刺激性饮料，吸烟酗酒。,2,、向患者讲解血栓的护理常识，如有无突发胸痛；头痛、头晕；突发腹痛腹胀；四肢肿胀，疼痛，皮温改变等,护理目标：患者初步掌握简单的疾病知识,术后护理问题,1,、潜在并发症：肠管坏死,2,、潜在并发症 ：出血,3,、腹腔感染,4,、体温过高,5,、疼痛,6,、营养失调：与肠功能损害，营养摄入不足有关,7,、体液不足的危险,8,、潜在并发症：水、电解质、酸碱紊乱,9,、潜在并发症：短肠综合征,10,、皮肤完整性受损危险：与长期卧床有管,11,、管道滑脱危险,（一）潜在并发症,:,肠管坏死 与肠管血运恢复不良有关,护理措施：,1,、观察患者胃肠减压引流液和腹腔引流液的颜色，性质和量,2,、观察患者腹痛情况,如腹痛腹胀加剧,强效镇痛药仍不能缓解或伴频繁呕吐有肠管坏死的可能,3,、观察肛门有无排气排便（肠鸣音有无减弱或消失）,护理目标：及时发现,”,肠坏死,”,护理评价：,2017,年,8,月,23,日,14:30,患者发生肠坏死，再次行坏死肠管切除加小肠造瘘,（二）潜在并发症：出血 与应用抗凝药物有关,护理措施：,1,、观察腹腔引流液颜色，性状和量,2,、保持患者舒适体位，集中治疗护理操作,3,、监测生命体征，观察患者有无皮肤出血点，瘀斑，牙龈出血等出血倾向,4,、定期复查血红蛋白，凝血时间,5,、遵医嘱应用抗凝药物，采用十字分区法注射，减少皮下出血，促进药物吸收,目标：早期发现出血倾向,（三）腹腔感染与肠坏死有关,护理措施1,、遵医嘱应用抗菌药物，腹腔引流液培养,2,、做各项治疗护理操作时严格无菌操作，严防医源性感染,3,、观察生命体征的变化，尤其要注意体温的变化，观察患者腹部情况,4,、保持伤口敷料干燥，如有渗液及时更换伤口敷料,5,、保持引流袋低于引流管开口平面，观察引流液的颜色性状量，定期更换引流袋,目标：控制腹腔感染,（四）体温过高与手术后吸收热或者腹腔感染有关,护理措施：,1,、定时测量体温，观察体温的变化，同时观察有无寒战，意识障碍等伴随症状,2,、遵医嘱予冰袋物理降温，注意观察皮肤情况，更换位置，防止冻伤,3,、补充营养和水分，提高机体的抵抗力,4,、保持皮肤清洁干燥，及时擦汗，更换衣物,5,遵医嘱应用抗感染的药物,6,、保持口腔清洁，予口腔护理,目标：体温正常,（五）舒适的改变：疼痛与手术有关,护理措施：,1,、协助患者取舒适体位，减少和限制增加疼痛的因素,2,、术后使用止痛泵，注意观察疗效及不良反应,3,、观察患者疼痛的性质及持续时间,4,、患者有咳嗽时用手按压腹部，减轻咳嗽时腹壁张力,5,、尽量在止痛剂最佳有效时间内安排治疗活动,目标：患者疼痛减轻,（六）营养失调：与肠功能损害，营养摄入不足和禁食水有关,护理措施：,1,、禁食水期间予静脉营养，定期监测血红蛋白指标,2,、严密观察患者有无发热，寒战,3,、观察局部穿刺部位有无红肿，渗出，准确记录出入量,4,、患者肠道功能恢复肛门排气后，开始进流质，少量多餐,目标：患者营养适当,（七）体液不足与摄入不足及体液丢失过多有关,护理措施：,1,、观察患者胃管、腹腔引流管、尿管引流量，遵医嘱准确记录出入液量,2,、观察患者是否有尿量少、意识障碍，口渴皮肤弹性差，眼窝下陷皮肤干燥弹性差,3,、遵医嘱正确及时给予静脉补液和电解质，严格遵守补液原则,4,、协助医师及时准确抽取各种标本,目标：患者体液补充平衡,（八）潜在并发症：水电解质酸碱紊乱,护理措施：,1,、准确记录出入量,2,、观察患者有无口干，皮肤弹性差，肢体无力等症状,3,、遵医嘱查血电解质，及时调整补液量,护理目标：水电解质平衡,（九）潜在并发症；短肠综合征与小肠切除后小肠存留仅一米有关,护理措施,1,、患者肠道吸收障碍，消化液丢失，主要表现为腹泻，要维持患者营养与促进肠代谢，观察患者腹泻情况，遵医嘱补充液体，电解质，开始肠外营养,2,、早期需用肠外营养供给能量，肠道进入代偿期，腹泻量得以控制，开始少量等渗肠内营养，逐渐加量至全部肠内营养，注意添加维生素和微量元素和电解质,3,、给患者予营养支持疗法，维持病人的营养与促进肠功能代偿，改善肠吸收与消化功能,营养支持的监测：每三天称体重，每天记录出入量，每周查肝功能，电解质，每周测臀围，三角肌周径一次，每三天测血红蛋白，血浆蛋白，血小,板，血糖一次,3,、肠道功能不能代偿，肠外营养不能耐受时，肠移植手术是合理的治疗方法,护理目标：患者能够得到合理营养,（十）有皮肤完整性受损的危险：与营养失调长期卧床有关,护理措施：,1,、保持皮肤清洁干燥，汗湿的衣物及时更换,2,、每两小时翻身一次，床单位干燥无皱褶,加用防压用具,3,、患者物理降温冰敷时防止冻伤。,4,、加强营养，因患者现不能径口进食，遵医嘱行胃肠外营养,目标：患者皮肤完整,（十一）有管道滑脱的危险,护理措施：,1,、动态评估患者管道滑脱风险,2,、告知家属,/,病人留置管道的目的,重要性及防范滑脱的措施,.,3,、患者汗多，随时更换黏贴固定管道的敷料，加强二次固定,落实防范管道滑脱的措施,4,、严格床边交接班,5,、护理人员发现有管道滑脱迹象时及时处理,目标：未发生管道滑脱,谢谢,