乡镇卫生院的诊疗规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,乡镇卫生院的诊疗规范,一、,乡镇卫生院检查、诊疗中的常见问题及后果,二、,合理诊疗的原则,三、,乡镇卫生院检查、诊疗技术规范的主要内容,四、,乡镇卫生院诊疗规范的实施,（一）问诊不详细，体格检查不规范、不全面 问诊是诊断疾病最基本、最重要的步骤，但是在部分医生中存在不重视问诊步骤，表现为简单、简短、粗糙。体格检查是诊断疾病最基本的操作，主要存在的问题是操作不规范，甚至有的舍弃部分操作。这样就可能直接导致漏诊和误诊。,（二）辅助检查不全面和过分依赖辅助检查 由于医院条件的限制或由于诊断思路的限制，不能很好的选择合理的辅助检查，这样也可以导致漏诊和误诊。此外，部分医生不加分析过分依赖辅助检查以至于延误诊断。,（三）诊断思路狭窄和鉴别诊断不全面 在诊断时往往只考虑一种或很少的几种病种，从而造成误诊和漏诊。,（四）用药不规范和治疗方案不能及时调整,1.抗生素的滥用 表现为发烧病人不管是细菌感染还是病毒感染一律应用抗生素；不考虑病原随意用药；几种抗生素随意合用，这样不但不能很好治疗疾病，甚至还可带来严重的副作用。,2.糖皮质激素滥用 表现为对发烧病人不管体温高低，为达到暂时的疗效而随意应用和大剂量应用。结果不但延误病情，还可出现严重不良反应，如股骨头的无菌性坏死。,3.对于某些疾病的治疗方案确定后，往往不能很好的按照疾病病程的发展变化合理调节用药和治疗方法，这样可以直接导致病程的延长。,（五）病历书写不规范 表现为书写格式错误、书写潦草、随意改动。病历是记录病人情况的有效资料，他不仅反映了疾病的诊断依据和治疗措施的实施，而且具有一定的法律效力，所以应当完整清楚，认真记录。,（,一）诊断原则,1.,认真细致的全面检查,2.,全面深入的进行分析,3.,认真仔细地进行观察,（二）治疗原则,1.,一般治疗,2.,对症治疗,3.,病原治疗,4.,免疫调节,5.,中医治疗,包括详细询问病史（包括流行病学史）、全面细致的体格检查、全面的实验室检查和辅助检查（如：,X,线检查、超声检查、,CT,检查等）。有时一点非常细微的发现就可以提供非常重要的诊断线索，例如眼结膜出现一个小出血点常提示为亚急性细菌性心内膜炎；密切的牛羊接触史常提示布氏杆菌病的可能性等。切忌“表面性”和“片面性”。,一定要把全部资料进行综合分析，仔细判断，在分析过程中一定要注意把握每一项资料的意义。,有的资料意义就较大，例如脓血便常提示为侵袭性病原体的感染、溃疡性结肠炎等。,有些具有确诊意义，例如麻疹斑、血片中找到疟原虫等.,首先要把诊断范围扩大，然后逐步缩小，逐一进行鉴别诊断。,恶性疾病诊断时要慎重，一定有100%的根据才能确诊，否则万一诊断有误，就会延误治疗，甚至造成病人不应该的死亡。,一时还不能确诊的病例，要动态观察病情变化反复体格检查，尽早了解实验检查结果。,X,线、超声等要及时进行比较。,不要只看体温表上的体温变化，也要根据病人的全身症状（精神、食欲等）的变化。有时病人的体温虽无明显变化，而病人全身情况明显好转，也提示可能有效，对于体温很高而一般情况良好的病人也要考虑有无“伪热”的可能，应当面复试体温。,一般治疗,包括隔离、休息、饮食、护理、支持疗法和心理治疗。,传染病病人一般应采取相应的隔离和消毒措施。,急性病人应卧床休息，利病情恢复和减少并发症。,合理饮食也是治疗病人重要的辅助措施。良好的护理措施。,支持疗法：主要指增强病人的体质和免疫功能，如应用血液和各种免疫制剂。同时还包括维持病人水和电解质平衡等措施。,对症治疗：不仅可以解决症状给病人带来的痛苦，而且可以减少机体的消耗，（降温、镇静剂、脱水剂、补液、纠正酸中毒、强心、利尿等措施，,针对病原体的疗法具有清除病原体的作用，达到根治和控制传染病的目的。常用的有抗生素、化学制剂和血清免疫制剂等。,（1）抗菌药的应用原则：,1）应及早确立病原学诊断，,2）熟悉选用药物,3）应根据患者病理生理状态,4）联合应用要有指征,（2）抗病毒药,（3）血清疗法：,（4）糖皮质激素治疗,（5）免疫调节,（6）中医中药,（一）,问诊,（二）,体格检查,（三）,实验室检查,（四）,心电图检查,（五）,医学影像学检查,（六）,医疗文件的书写,（七）,常见症状及处理,八）,常用护理及诊疗技术,（九）,妇产科检查,（十）,生殖健康,问诊的技巧性：善于倾听、良好沟通、患者信任、注意引导。,问诊的全面性:一般项目、主诉、现病史、既往史(系统回顾)、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史九项内容。,姓名：出生地：,性别：职业：,年龄：入院日期：,民族：记录日期：,婚姻状况：病史陈述者：,注：,1,）日期时间；,2,）籍贯出生地；,3,）可靠程度；,4,）住址,如何写好主诉？,具体要求：,1简明扼要具有高度概括性，一般不超过 20个字（1行）,2、,主诉：后写起，或直接写为“主因”,3、,围绕主要疾病书写。,4、,一般使用症状学名,主诉多于,1,项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超出过三个,相关问题：,1）,沉长；,2）,急诊主诉时间应到分钟。,3）,可以使用辅助检查结果做为主诉，不能使用诊断名称作为主诉,4)使用“一种”时间记述法,如何写好现病史,1,发病情况：时间、地点、原因、诱因、缓急。,2 主要症状特点及其演变情况，按发生的先后有层地写出主要症状的部位，性质、程度、持续时间，演变发展及症状缓解及加剧的因素，慢性病及旧病复发的应详细记录第一次发病情况和本次发作情况（举例：冠心病）,3 伴随症状。应突出其特点，与主要症状之间的联系，后来的演变等。,如何写好现病史,4、诊疗经过及结果。发病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果及不良反应，记录时诊断及药名需加以引号。,5、与临别诊断有关的阳性或阴性资料：与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发开始。,6一般情况。包括发病以来患者的情绪、精神、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情况。,内容要求全面、完整、系统。现病史是住院病史的核心部分，要认真把它写好，书写时要注意逻辑性，记录以往治疗经过时，不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容。例如描述腹痛时应阐明其部位、时间、性质、程度及其他相关因素（与饮食关系、伴发症状以及用什么方法可以缓解等），按系统询问伴随的症状，以免遗漏。例如以前是否用过激素、化疗、抗心律失常、抗结核化疗等比较特殊的药物，剂量及用法，效果与反应；以前做过什么手术，手术要点及结果等。,既往史,是指患者过去的的健康和疾病情况。,既往一般健康情况。疾病史。,传染病史。预防接种史。,手术外伤史。输血史。,药物过敏史。,专科情况,应当根据专科需要，记录专科特殊情况。,突出专业特色。,必要时可绘图。,个人史；,婚育史；,女性患者月经史；,家族史；,门诊病历的书写要求,包括首页、病历记录、化验单、医学影像资料。,患者的一般项目：姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。,急诊病历记录时间到分钟,。,门诊病历的书写要求,初诊纪录：应包括时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。,复诊纪录包括就诊时间、科别、主诉、病逝，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。,抢救危重患者时应书写抢救纪录，,收入急诊观察室的应书写观察记录。,体格检查是医生利用自己的感觉器官或借助于简单的工具(听诊器、叩诊锤、血压计、体温表等)对病人进行整体、系统的检查，从而发现疾病所引起的一些病态变化。体格检查的基本方法有五种:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。要想熟练地掌握和运用这些方法，并使所获得的检查结果具有可靠的诊断价值，检查者必须具备丰富的医学理论知识和临床实践经验，具有对所收集资料进行鉴别、综合、分析的能力，才能做到。,1.,视诊,2.,触诊,3.,叩诊,4.,听诊,5.,嗅诊,（1）视诊内容,1）全身状况,2）局部状况,（2）视诊注意事项,1）自然光线下进行。,2）正、侧面观察。,3）对特殊部位需用某些仪器检查。,触诊的方法,1）浅部触诊法,2）深部触诊法,深部滑行触诊法,双手触诊法:,深压触诊法,冲击触诊法:,注意事项,1）触诊嘱病人怎样配合，检查时手要温暖轻柔，用力要适中。,2）检查前准备,3）注意体位，转移病人注意力，嘱病人,4）手脑并用,叩诊的方法,1）直接叩诊法,2）间接叩诊法,叩诊的注意事项,1）轻重适宜,2）两侧对称,3）按一定顺序,叩诊音,清、鼓、过清、浊、实,1）直接听诊法,2）间接听诊法,1）听诊时环境要安静、温暖、避风。,2）听诊前首先应检查听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅，胶管是否破裂或漏气。,3）应用合适体件,4）不能隔衣听诊，避免体件与衣服摩擦而产生附加音。,（1）嗅诊方法,（2）异常气味及临床意义,1）呼吸气味 浓烈酒味、刺激性大蒜味、烂苹果气味、氨味、腥臭味,2）汗液味 酸性汗味、狐臭味 3）痰液味 血腥味、恶臭味,4）脓液味 恶臭味,5）呕吐物味 酸臭味、酒味；肠梗阻病人，呕粪臭味。,6）粪便味 腐败性臭味、肝腥味。,7）尿液味 氨味。,（1）血液常规检查 包括红细胞计数、红细胞形态变化、血红蛋白测定、白细胞计数、白细胞分类计数、中性粒细胞的核象改变及白细胞形态改变。,（2）血液其他检查 包括网织红细胞计数、血细胞比容测定、红细胞沉降率、血小板计数、出血时间测定、凝血时间测定、血块退缩时间、凝血酶原时间测定等,。,骨髓细胞学检,查（略）,3.尿液及肾功能检查,尿液及肾功能检查主要用于泌尿系统疾病的诊断与疗效观察；其他系统疾病的诊断；职业病的防治；安全用药监测等。包括尿液常规检查、尿液其他检查和肾功能检查。,（1）尿液常规检查 包括一般性状检查、化学检查、显微镜检查。,（2）尿液其他检查 包括尿胆原定性检查、胆红素定性检查、酮体检查、尿含铁血黄素试验、尿淀粉酶测定、尿沉渣计数、妊娠试验。,（3）肾功能检查 包括肾小管功能试验、肾小球功能试验。,4.粪便检查,主要用于了解消化道有无炎症、出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等；了解消化状况，借以粗略的判断胃肠、胰腺、肝胆的功能状况；检查粪便中的致病菌。包括：,（1）粪便常规检查（一般性状检查、显微镜检查）。,（2）潜血试验。,5.痰液检查,主要用于呼吸道炎症、肺结核、肺寄生虫病、肺部肿瘤等疾病的诊断。包括：,（1）显微镜检查,（2）细菌学检查,6.其他体液检查,（1）脑脊液检查,（2）浆膜腔穿刺液检查,（3）精液检查,（4）前列腺液检查,（5）阴道分泌物检查,7.肝功能检查,（1）胆红素代谢功能检查,（2）蛋白质代谢功能检查,（3）酶学检查,（4）病毒性肝炎检查 包括甲型肝炎检查、乙型肝炎检查、丙型肝炎检查、丁型肝炎检查和戊型肝炎检查。,8.临床常用生化检查,（1）糖类测定,（2）脂类测定,（3）无机离子测定,（4）酶学测定,9.免疫学检查,（1）免疫血清学检查 包括抗链球菌溶血素“,O”,测定、类风湿因子测定、肥达反应、斑疹伤寒血清反应、冷凝集素试验、梅毒血清学检查、艾滋病血清学检查。,（2）免疫功能检查 包括免疫球蛋白测定、补体测定、,C-,反应蛋白测定、抗核抗体检查、血清甲胎蛋白测定、癌胚抗原测定。,心电图检查,X,线检查 利计算机体层摄影技术(,CT),核磁共振(,MRI),超声检查,近年影像检查技术发展很快，如螺旋,CT、ECT,以及在影像技术引导下的各种介人性检查等。,谢谢大家,