宫颈癌放疗进展-张福泉.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,宫颈癌的放射治疗,北京协和医院放疗科,张福泉,2007年4月,值得放疗工作者,怀念的科学家,为什么研究宫颈癌？,常见的妇女恶性肿瘤之一,乳腺癌，,宫颈癌,，肺癌，胃癌，子宫内膜癌，,卵巢癌，直肠癌等,中国是全球宫颈癌人数最多的国家,足够多的病例值得研究,为什么研究宫颈癌？,宫颈癌以局部侵犯和淋巴结转移为主,80以上是,IVa,以前,很好的局部控制可以获得很好的生存率,为什么研究宫颈癌？,宫颈癌的组织学：85鳞状细胞癌,对放射治疗敏感性高：,放射治疗能发挥很大作用,为什么研究宫颈癌？,最能体现放疗技术,内容,宫颈癌的放化疗结合观点,宫颈癌术后放疗观点,宫颈癌外照射的问题,宫颈癌的调强放射治疗,宫颈癌影像引导的三维腔内放疗,一 宫颈癌的放化疗结合观点,同步放化疗：强调同步,即在放疗开始，放疗期间及放疗刚结束给予化疗,期望：,可能控制放疗射野外的亚临床病灶,增强放疗效果,损伤增加,一 宫颈癌的放化疗结合观点,GOG,和,SOG,的研究：,随机研究，388例,无瘤生存期：放化疗组明显高于放疗组,一 宫颈癌的放化疗结合观点,RTOG,的研究：,403例，2,b4,期，直径大于5,cm,的2,a,，淋巴结受累,5年生存率：放组58%，放加化组73%,5年无瘤生存率：放组40%，放加化组67%,结论：对局部晚期宫颈癌，同步放化疗能明显改善预后,一 宫颈癌的放化疗结合观点,GOG,的研究：评价单纯顺铂，顺铂加5,FU,加羟基脲，单纯羟基脲对局部晚期宫颈癌的作用,GOG,研究：明确周疗能否改善生存率,SWOG,研究：高危因素的早期宫颈癌，放化疗能否改善预后,一 宫颈癌的放化疗结合观点,结论：,5个研究，共1894例,放化疗与单纯放疗相比：复发率和病死率明显下降，相对危险性下降30-50%,强力推荐：所有需要放疗的宫颈癌患者接受放疗时，加以顺铂为主的化疗，可以明显改善预后,一 宫颈癌的放化疗结合观点,北京协和医院：19982003,118例，114例可用,Ib1,IIIb,放疗：,EBRT 4550Gy,BT 1620Gy,化疗：顺铂4060,mg,周疗,5年：,OS 75.6%,DFS 62.3%,LC 85.6%,二 宫颈癌术后放疗观点,有以下高危因素的患者需要术后放疗,盆腔淋巴结阳性,断端边缘距病灶小于3,mm,深肌层浸润,血管淋巴管瘤栓,组织分化差,二 宫颈癌术后放疗观点,GOG92/RTOG8706:,277,例,Ib,手术，,magine,(-),LN(-),1/3,间质浸润，,LVSI,cm tumor,随机分组：观察：,140例未放疗,放疗：,137例术后放疗,结果：术后放疗减少局部复发：2114,减少远处转移：93,改进,OS：7180,二 宫颈癌术后放疗观点,GOG,的研究：,结果：,64例复发：,放疗组23例,，未放组41例,5年存活率：,放疗组81%,，未放组69%,腺癌和腺鳞癌复发：,放疗组10%,，未放组45%,鳞癌复发：,放疗组19%,，未放组26%,62例死亡：,放疗组25例,，未放组37例,1期,b,2,期,a,宫颈癌根治术后盆腔放疗可明显减少 复发危险，在腺癌和腺鳞癌更显示出放疗的价值,二 宫颈癌术后放疗观点,术后放疗需要特别注意,小肠膀胱和乙状结肠位置，避免受到过高剂量照射,一般盆腔外照射50,Gy,，,加用内照射时，注意对直肠的保护,内照射用单独阴道施源器，在5-10,mm,处5-7,Gy,，,共2-3次,对年轻患者考虑术后放疗时，需要做卵巢移位或移植术,二 宫颈癌术后放疗观点,三 宫颈癌外照射的技术问题,外照射的作用：,1 使宫颈肿瘤缩小，减少出血等症状,2 改善肿瘤浸润引起的宫颈区解剖结构的 变化，使内照射容易进行,3 使内照射的高剂量区能包括肿瘤体积,4 外照射给予宫旁和淋巴引流区较高的剂量,三 宫颈癌外照射的问题,照射野的设计：,AP/PA,SSD,技术,射野大小变化很大,box,式四野,射线能量：6,MvX,钴60机,15,Mv,以上,X,三 宫颈癌外照射的问题,低能射线的,AP/PA,野,正常组织剂量高于靶区,三 宫颈癌外照射的问题,高能射线有较好的均匀分布,仍有缺陷,三 宫颈癌外照射的问题,AP/PA,野剂量特点：,靶区均在射野内，剂量均匀,直肠膀胱全部体积均在照射野内,大部分直肠，膀胱和部分小肠所接受剂量与靶区（宫颈及子宫和髂内外淋巴结等）处方剂量一致,小部分的膀胱、小肠和直肠接受高出处方剂量0.8%-3.4%的剂量,三 宫颈癌外照射的问题,高能射线,box,四野照射有较好的剂量分布,三 宫颈癌外照射的问题,BOX,野的剂量特点：,部分直肠、膀胱和小肠等危及器官的剂量与处方剂量相同，部分则低于处方剂量,正常组织没有特殊高剂量点,两侧股骨及髋关节有30%-65%的处方剂量,靶区剂量均匀，但侧野过小易遗漏,直肠剂量减少6%-12%，膀胱剂量减少3%-10%，小肠剂量减少10%-15%,三 宫颈癌外照射的问题,传统的盆腔设野主要依靠,骨性标记,确定,上界：在,L4-L5,或,L5-S1,水平,下界：在闭孔或坐骨结节下缘,外界：在真骨盆外1-1.5,cm,侧野：前界包括了耻骨联合,后界：在,S2-S3,间隙,三 宫颈癌外照射的问题,三 宫颈癌外照射的问题,三 宫颈癌外照射的问题,宫颈癌的外照射建议：,高能,X,射线四野照射，有较好的靶区剂量分布，危及器官如膀胱、直肠和小肠受照射剂量,前后野大小：真骨盆外1-1.5,cm，,闭孔下缘到,L5,上缘,侧野前界在耻骨联合前缘，后界包括全部骶骨,三 宫颈癌外照射的问题,三 宫颈癌外照射的问题,四 宫颈癌的调强放射治疗,为什么要调强,能否实现,如何做,四 宫颈癌的调强放射治疗,宫颈癌放疗的靶区,包括子宫（手术后为阴道残端），部分阴道,区域淋巴结：宫颈旁，宫旁，髂内外，骶前，主动脉旁,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,子宫，宫颈和阴道有丰富血管网，能耐受很高辐射,周围器官如直肠，小肠是放射敏感器官,回顾性研究显示45-50,Gy,放疗后严重并发症（,RTOG3-4）,的发生率达到4-15%,有40%以上的病人长期慢性腹泻，严重的膀胱并发症也有2-8%,四 宫颈癌的调强放射治疗,放疗和增敏化疗的结合已成为标准方法，肠道，膀胱和血液并发症的发生频率和严重程度增加,近距离治疗作为宫颈癌根治性放疗的一部分，对少数病人实施并不理想，剂量分布不很合理,四 宫颈癌的调强放射治疗,北京协和：46例病人,6,例单纯,IM-WPRT：,未中断治疗,胃肠道反应：4例药物治疗，2例不需要,40例同步放化疗：,4例中断治疗：,CF,化疗,26例胃肠道反应：药物治疗,10例不需要药物治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,北京协和：,95%以上的,PTV,被处方剂量覆盖，则计划可接受，所有的冷点必须在,PTV,的外围,在,CTV,内没有冷点，特别在,GTV,内,在,PTV,外没有热点,20%,PTV,可接受110%的处方剂量（49.5,Gy,），,2%,的,PTV,可接受115%的处方剂量（51.8,Gy,）,四 宫颈癌的调强放射治疗,美国约15%的,IMRT,用于妇科肿瘤,国内：北京协和，山东肿瘤，福建肿瘤,四 宫颈癌的调强放射治疗,减少小肠，直肠和膀胱的照射体积，减少急性反应,Mondt,等报告32例妇科肿瘤病人用盆腔调强放疗（,IM-WPRT）：,97.9%,的,PTV,给予45,Gy,的照射，,常规照射，80%有急性反应需要药物治疗或中断放疗,IM-WPRT,的病人仅32%有急性反应需要药物治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,减少小肠，直肠和膀胱的照射体积，减少急性反应,Selvarirj,比较了妇科肿瘤盆腔照射的3,D,治疗和调强放疗，,结果显示，与3,D,治疗相比，,IM-WPRT,能使,小肠的受照射体积减少66%,直肠受照射体积减少64%,膀胱的受照射体积减少42,四 宫颈癌的调强放射治疗,能减少骨髓的受照射体积和剂量，使造血系统急性反应减少,Lujan,等报告10例病人的,IM-WPRT,结果，10例病人同时做常规放疗和调强放疗两套计划，比较二者在45,Gy,，40.5Gy，31.5Gy，22.5Gy,不同剂量水平的骨髓受照射体积,四 宫颈癌的调强放射治疗,Lujan,等的结果,常规放疗的骨髓受照射体积分别是：33%，42.5%，52.8%，87%,调强放疗时分别是：4.5%，12.1%，25.9%，43.7%,表明调强放疗使骨髓的受照射体积明显减少。此结果对于宫颈癌放疗化疗结合保持血象稳定是有意义,四 宫颈癌的调强放射治疗,Guerrero,等对局部晚期的宫颈癌在常规外照射中同步应用,IMRT,补量,IMRT,的,SIB,计划25,X3.1Gy（77.5Gy）,的肿瘤剂量等效于常规盆腔45,Gy,外照射加30,Gy,/5F,的近距离治疗,正常组织剂量低，表明,IMRT,的,SIB,有更好的治疗比，且治疗时间短（5周）,3个,IMRT,的,SIB,剂量计划：25,X2.4Gy（60Gy）；25X2.8Gy（70Gy）；25X3.0Gy（80Gy）,四 宫颈癌的调强放射治疗,目前不是以提高靶区剂量为目的，,不推荐大于2,Gy,/,次,IMRT,主要用于改进常规放疗的剂量分布，目的是给予正常组织予以保护,没有考虑器官移动问题,四 宫颈癌的调强放射治疗,CTV,到,PTV,的外放尚没有统一标准,目标函数的设定和计划的评估多是临床经验，一般用,DVH,确定,PTV,和正常组织的剂量体积限定,四 宫颈癌的调强放射治疗,文献报告对膀胱，直肠和小肠的的剂量限制分别是35.1,Gy,35.8Gy,和38.1,Gy,.,最大剂量限制均为42.8,Gy,允许超出限制剂量的体积分别是：膀胱40%,直肠54%，小肠%,需要长时间随访：能否显示将剂量学的优势转化为更好的肿瘤控制,计划的评估,可接受,不可接受,适形度,好,差,PTV,覆盖,大于,98%,小于,96%,热点,位置,在,CTV,内,PTV,边缘,最好在,GTV,内,直肠膀胱,程度,20%(110%,剂量,),0%,（,115%,）,2%(115%,剂量,),冷点,位置,PTV,边缘,在,CTV,或,GTV,内,程度,1总剂量,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,五 宫颈癌腔内放疗,腔内放疗的历史,腔内放疗的现状和问题,腔内放疗的未来发展,宫颈癌腔内放疗的历史,早期：1920年代1980年代，,LDR,现代：1980年代本世纪初，,HDR,未来：本世纪初，3,D,影像为基础,宫颈癌腔内放疗：早期,主要应用两组施源器,一组是直接插入宫腔内，,称为,宫腔管,tandem,另一组为植入阴道内，,紧贴穹隆部，,称为阴道管,或阴道容器,或,卵园体,ovoid,宫颈癌腔内放疗：早期,三个腔内放疗剂量学系统,放射源载体，放射源数量，治疗时间有差异,放射源：,镭源,治疗报告：用镭的量（,mg,）,和治疗时间（,hour,）,表示,巴黎系统,Paris system,1923年，,Regaud,长时间，低剂量照射,120小时（5天）,每天早上取出清洁,巴黎系统,Paris system,巴黎系统,Paris system,宫腔内：13.33,mgRa,13.33,mgRa,6.6,mgRa,阴道：13.33,mgRa,13.33,mgRa,总剂量：,72008000,mghour,斯德哥尔摩系统,Stockholm system,1924,年，,Heyman,短时间，分隔照射，每次22小时，间隔1-2周,1951年修改，引入外照射,斯德哥尔摩系统,Stockholm system,子宫腔内：33740.1,mgRa,阴道内：70,mgRa,总剂量：67407149,mghour,斯德哥尔摩系统,Stockholm system,曼彻斯特系统,Manchester system,1938,年，,Tod,和,Meredith,2,次照射，72小时/次，间隔4-7天,引入特殊剂量参考点：,A，B,点,以参考点剂量代替,mghours,曼彻斯特系统,Manchester system,曼彻斯特系统,Manchester system,宫腔内：15-10-10,mgRa,阴道：20,mgRa,总剂量：,A,点：8000,R,B,点：3000,R,Fletcher Suit,Delclos,方法,以,manchester,system,为基础改进,淋巴结参考点,1953年，确定膀胱直肠耐受剂量,1963,年修改，成为后装技术基础,Fletcher Suit,Delclos,方法,Fletcher Suit,Delclos,方法,北京方法,1958年，医科院肿瘤医院,阴道容器排管式任意组合,宫颈癌早期腔内放疗的特点,治疗时间长，低剂量率照射,操作不方便,以经验为主,没有剂量的优化,工作人员辐射危害,宫颈癌早期腔内放疗的特点,宫颈癌近距离治疗-现代,高剂量率后装遥控近距离治疗技术,高强度的微型源:铱192为代表,高强度（10-20,Ci,）,步进源,体积微小（直径0.5-1,mm）,治疗时间短,操作方便,通过源驻留调整实现剂量优化,宫颈癌近距离治疗-现代,步进源后装治疗,驻留点时间优化,ICRU38,号报告,完整的治疗技术,时间剂量模式,治疗处方,TRAK,参考点剂量,治疗体积的三维大小,参考体积,OAR,剂量和体积,ICRU38,号报告,ICRU38,号报告,ICRU38,号报告,ICRU38,号报告,宫颈癌现代腔内放疗的特点,宫颈癌近距离治疗-问题,对腔内后装治疗的适应症的选择,不注意治疗过程施源器的变化,没有个体化的分次治疗计划,A,点剂量的不确定性,危及器官剂量的监测,存在的问题1,对腔内后装治疗适应症的掌握,常规的梨形剂量分布并不能完全包括,GTV,R Y Kim等认为：,常规,HDR,仅能包括56,.,8%的,GTV,C,Kekky,等认为：,2,D,计划仅能包括60%的,GTV,IJROBP 63（1）,Suppl,2005,Radi,and,Oncol,75,Suppl,2005,对腔内后装治疗适应症的掌握,大于4,cm,的肿瘤,近距离的局限,梨形剂量分布并不能完全包括,GTV,存在的问题2,施源器的选择,治疗的整个疗程中，肿瘤的大小和形状是变化的，需要不断调整施源器的类型以适合肿瘤的形状,要根据病人阴道的大小和穹隆的情况选择阴道卵园体的大小和形状,存在的问题2,施源器的选择,Nathan,等研究；,放疗中约1/3病人需要改变施源器,若不改变，结果：,A,点剂量增加：0,.,3%,直肠剂量增加：2,.,4%,膀胱剂量增加：3,.,1%,BRACHYTHERAPY 2004 3 120-124,存在的问题3,治疗计划的设计,每次插植后进行治疗计划设计能准确反映当时的施源器位置和解剖变化,许多医院没有个体化治疗计划,即使有计划，不是每次都做,存在的问题3,治疗计划的设计,每次插植均按第一次治疗计划实施，结果：,Nathan,等研究，膀胱和直肠的剂量增加4.9%和5.8%。,Noyes,则认为直肠膀胱分别增加32%和27%,北京协和：直肠增加2%9%，膀胱增加712%,存在的问题3,治疗计划的设计,每次插植均按第一次治疗计划实施，结果：,Nathan,等研究：,剂量增加最大值：,A,点：12%,直肠：35%,膀胱：30%,阴道：45%,BRACHYTHERAPY 2004 3 120-124,存在的问题4,A,点剂量的不准确,Liunggren,发现：,LDR,治疗时,87.5%的人有施源器位置移动,旋转：100,轴向：8,mm,点剂量不准确,MED DOSIM 1987 12 15-17,存在的问题4,A,点剂量的不准确,Grigshy,PW,发现：,分次插植之间：,点剂量变化:,IJROBP 1993 27 725 729,存在的问题4,A,点剂量的不准确,存在的问题4,A,点剂量的不准确,存在的问题4,A,点剂量的不准确存在的问题5,危及器官剂量的监测,存在的问题5,危及器官剂量的监测,监测点能否代表,OAR,实际剂量,点剂量的不可靠性,是否每次监测点剂量,存在的问题5,危及器官剂量的监测,ABS,推荐直肠膀胱剂量在,A,点剂量的80%以下,Nathan,分析：13%的病人超过,Toita,等分析：38%的病人超过,北京协和：138例，11%超过,(通过降低,A,点剂量实现）,宫颈癌近距离治疗 本世纪新技术,3,D,影像为基础靶体积确定,3,D,治疗计划设计,三维空间的剂量优化,DVH,分析,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,宫颈癌近距离治疗3,D,时代,Kim RY,等研究：,CT,为基础的计划与常规计划比较对,GTV,覆盖,3,D,计划 常规2,D,计划,Ib,1,期 100%98.5,Ib,2,期 100%89.5%,II,b,期 100%79.5%,III,b,期 100%59.5%,Brachytherapy,2003 2（4）200-6,3,D,时代宫颈癌近距离治疗,如何定义和描绘宫颈癌近距离治疗中的靶体积,GEC-ESTRO GYN工作组,2000年开始,专门研究,3,D,影象特别是以,MRI,为基础的宫颈癌近距离治疗计划设计问题,目的是根据临床的实践提出可供交流比较的,3,D,近距离治疗的基本概念和术语,宫颈癌近距离治疗中的靶体积,考虑了肿瘤在诊断时和在,BT,开始时及,BT,过程中的变化,按照肿瘤负荷和复发的危险性，提出了不同的,CTV,的概念,GEC-ESTRO GYN,工作组报告,GTV,概念：,可分为:诊断时,GTV,近距离治疗时,GTV,诊断时,GTV,：,指在治疗前诊断时由临床检查和影象学资料特别时,MRI,所见到的肿瘤范围，表示为,GTV,D,GEC-ESTRO GYN,工作组报告,GTV,概念,近距离治疗时,GTV,：,指在每次近距离治疗前检查所见的,GTV,，,表示为,GTV,B1,，,GTV,B2,当病人只进行近距离治疗时，,GTV,B,等于,GTV,D,GEC-ESTRO GYN,工作组报告,CTV,的概念,High risk CTV,高危,Intermediate risk CTV,中危,Low risk CTV,低危,GEC-ESTRO GYN,工作组报告,High risk CTV（HR CTV）,在每次近距离治疗时描述,，,HRCTV1，HRCTV2，,表示高肿瘤负荷区，为肉眼可见肿瘤区,包括全部宫颈和近距离治疗前认定的肿瘤扩展区,不增加安全边缘,要求给予尽可能高的根治剂量,GEC-ESTRO GYN,工作组报告,Intermediate risk CTV（IR CTV）,在每次近距离治疗时描述,，,IR CTV1，IR CTV2，,表示明显的显微镜下肿瘤区,包绕,HR CTV,的,510,mm,的安全边缘区,需要参考原肿瘤大小，位置，可能的肿瘤扩展和肿瘤治疗后的退缓情况以及治疗方式来确定,相当于2,D,时60,Gy,的剂量范围,GEC-ESTRO GYN,工作组报告,Intermediate risk CTV（IR CTV）,对与比较局限的病灶（4,cm）,前后方向：5,mm,头尾方向：10,mm,两侧：10,mm,对宫颈管内口病变或侧向生长的肿瘤，需要在肿瘤生长方向上增加5,mm,GEC-ESTRO GYN,工作组报告,Low Risk CTV,（,LR CTV,）,指可能的显微镜下肿瘤播散区,可用手术或外照射处理,在近距离治疗时不具体描述,GEC-ESTRO GYN,工作组报告,特殊情况,完全缓解的病例,侵犯直肠膀胱的病例,肿瘤外照射后未缓解的病例,不再考虑器官移动和摆位误差,PTV=CTV,GEC-ESTRO GYN,工作组报告,GEC-ESTRO GYN,工作组报告,GEC-ESTRO GYN,工作组报告,期望目标：,对局部晚期的宫颈癌,HR CTV D90,要求在85,Gy,以上,局部失败率10%以下,降低,G3/G4,副作用（10%5%）,3,D,时代宫颈癌近距离治疗,可能改变宫颈癌腔内放疗数十年的剂量学观点,代之以更加精确的三维治疗,相关的生物学尚需要研究,技术在不断发展成熟.,现代放疗是科学和艺术的结合,精心制作，认真分析和欣赏,谢 谢 ！,