CRRT资质培训课程课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,The Needs of The Patients and The Customers Come First,CRRT资质培训课程,CRRT,的概念,持续性肾替代,治疗,(continuous renalreplacement therapy,CRRT),每天,24,小时连续进行体外血液净化治疗，用以替代受损的肾脏功能体外血液净化,替代受损的肾功能,持续治疗长达,24,小时,CRRT,概念的转变,持续性肾替代,治疗,(continuous renal replacement therapy,CRRT),是指对肾功能衰竭的血液滤过治疗技术,1995,年的国际,CRRT,会议上命名,：,包含了所有持续性清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术,Ronco,等提出过多器官功能支持治疗,（,multiple organ support therapy,MOST,）,原理与机制,弥散作用的原理,透析,弥散,-,浓度梯度,弥散是溶质通过半透膜的一种方式,驱动力是,浓度差,半透膜两侧的溶质浓度梯度：如尿素、肌酐、,Na+,K+,溶质的移动,从浓度高的一侧向浓度,低的一侧移动,浓度差消失时溶质的移动停止,影响弥散溶质清除的因素,质量转运系数,(Ko),中空纤维对溶质的弥散阻力,溶质大小,滤器通透性,膜面积,(A),血流量,(Qb),透析液流量,(Qd),对流作用的原理,对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜,增加对流清除溶质能力的方法,增加,UFR,提高跨膜压,(TMP),超滤液一侧的负压,血液一侧的正压,增加膜超滤系数,(Lp),增加滤器膜面积,(A),提高血流量,(BFR),适,当加用前稀释方式,CRRT,的基本作用原理,滤过,-,对流基础上的溶质与水分清除,透析,-,弥散基础上的溶质清除,吸附,-,炎性介质、内毒素,肾脏替代治疗的原理,机制,清除物质,对流,(convection),小分子物质,中分子物质,大分子物质,弥散,(diffusion),小分子物质,吸附,(adsorption),特殊分子,肾脏替代治疗的原理,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,CRRT,的常用治疗模式,CVVH,连续静脉血液,滤过,CVVHD,连续静脉血液,透析,CVVHDF,连续静脉血液,透析滤过,SCUF,缓慢连续,超滤,CPFA,联合血浆,滤过吸附,HVHF,大容量,血液滤过,CRRT,治疗模式,的转换,*,维持稳定的体重,和循环血容量，从而避免,发生低血压和心排血量降低,*,维持肾灌注量促进肾功能恢复,*,稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋,白转换的生理调节，有利于防止脑水肿,*,连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室,模型转为单室模型,*,代谢废物的清除量明显增加,*,营养补充,CRRT,的优点,CRRT,的,功能,1.,有效地恢复及维持体液平衡；,2.,及时清除代谢废物及部分药物；,3.,彻底纠正代谢紊乱：,电解质平衡、酸碱平衡；,4.,较好地清除机体炎性介质；,5.,便于给予营养支持。,CRRT,不单纯是肾替代治疗,肾脏替代治疗的指征是,：,危胁生命的指征,高钾血症,酸中毒,肺水肿,尿毒症合并症,控制溶质水平,清除过度容量负荷,调节电解质与酸碱平衡,肾脏支持治疗的指征是,：,营养补充,充血性心衰时清除液体,败血症时调节细胞因子,肿瘤化疗,ARDS,时治疗呼吸性酸中毒,多脏器衰竭,。,。,由于,CRRT,主要用于治疗复杂的,ARF,，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（,renal support,）,。,CRRT,的适应症,急性肾衰,ARF:acute renal failure,肾病综合症,Nephrotic syndrome,慢性心衰,CHF:chronic heart failure,充血性心衰,Congestive cardiac failure,急性肺水肿,Acute pulmonary oedema,严重水肿,Severe oedema,急性呼吸窘迫综合症,ARDS:acute respiratory distress syndrome,严重乳酸中毒,Severe lactate acidosis,急性坏死性胰腺炎,Acute necrosis pancreatitis,烧伤,Burn Patient,药物中毒,Drug intoxication,CRRT,的适应症,肝衰,Liver failure,肝性脑病,Hepatic encephalopathy,挤压综合症,/,横纹肌溶解综合症,Rhabdomyolysis,高热,Hyperthermia,移植术后,Transplantation,全身炎性反应综合征,SIRS:systemic inflammatory response syndrome,败血症及感染中毒性休克,Sepsis&Septic shock,多脏器功能不全,MODS:multi organ dysfunction syndrome,多脏衰,MOF:multi organ failure,CRRT,的,并发症,临床并发症：,出血：血液通路建立与拔除，抗凝；,血栓；,感染和败血症；,生物不相容性和过敏反应；,低温；,营养丢失；,影响药物浓度；,低血压，低血容量,技术并发症,血液通路不畅；,血流下降和体外循环凝血；,管路连接不良；,气栓；,滤器功能丧失；,液体和电解质失衡,。,CRRT,临床适应症广泛,CRRT,可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗：,肾科：急性肾衰、移植手术后,重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克,传染科急性肝衰、肝性脑病,心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰,神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰,外科：急性创伤、大手术后,烧伤科：休克、需大量输液、败血症,心内科：急性肺水肿，慢性心衰,消化科：急性坏死性胰腺炎,科,CRRT,在心脏手术后的应,用,心血管手术由于,应用体外循环,，会引起：,血流动力学的改变；,激活炎症因子；,患者容易并发,ARF,、,ARDS,等，甚至出现,MODS,，直接危及患者生命。,CRRT,尤其是,高容量血液滤过,：,在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复；,能清除一些炎症因子，减轻炎症反应；,广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有,30,40,的心脏手术后应用,CRRT,技术,。,CVVHD,的适应,症,具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物：,1,、高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后,烧伤科、心外科、外科、,ICU,；,2,、利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤，心脏搭桥术后,烧伤科、心外科,。,CRRT,在顽固性心衰中应用,SUF,在心衰及心肾综合征中应用,尿剂抵抗和需要,RRT,是病情严重以及预后不良的指标。,与利尿剂比较,超滤能够在清除单位容量同时清除更多的钠,更为有效管 理容量负荷,改善心血管功能。,CRRT,在,ARDS,中的应用,ARDS,合并液体潴留时,CRRT,能够减少血管外肺水含量。,当体外循环清除,CO2,技术和,RRT,结合,可以重建酸碱平衡稳态,减少血管活性药物用量以及机械通气压力。,尽管没有体外膜肺氧合有效,但是体外循环清除,CO2,技术和,CRRT,能够进一步降低总潮气量,甚至避免插 管,CRRT,在脓毒症中的应用,CRRT,能够清除炎症介质,调节血清细胞因子水平,维持内环境的稳定,CRRT,治疗肝功能衰竭,清除机体代谢产物及毒素：,清除肝脏无法清除的机体代谢废物；,清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子；,纠正电解质紊乱；,防止脑水肿：,改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑损伤；,血浆渗量变化小；,肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少，血浆内,NO,水平增高，血透时易发生低血压。,CRRT,撤离时机,肾性适应症,：尿量是,CRRT,成功撤离最常用的指标。,尿量 超过,400mL/d,为指标,79%,患者成功脱离,RRT,非肾性适应症,：目标问题已经解除或有替代方案,CRRT,的抗凝策略,良好抗凝策略是,CRRT,顺利进行的有效措施,CRRT,常用的抗凝方法,普通肝素抗凝（,UH,）,UH,的抗凝作用主要与抗凝血酶,（,AT,）结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制,f,、,f,活性；,活化部分凝血活酶时间,(APTT,),是反映,UH,抗凝效果及安全性的有效指标；,通常采用,500020000u,加入预冲液予以预冲，,首剂,10-20u/kg,，,维持剂量,3-15u/kg/h,；抗凝目标,是使,APTT,或,ACT,延长,50%,以上；,Heparin-Induced Thrombocytopenia(HIT),、出血并发症；,低分子量肝素,(LMWH),抗凝,一般首剂量,1520IU/kg,，追加量,510IU/kg/h,，控制,f,a,活性在,0.30.6IU/ml,可达到,理想的抗凝效果且无出血风险,临床应用存在问题,1.,监测问题：抗,f,a,活性检测临床无法常规进行,2.,肾功能不全患者长时间使用存在体内蓄积可能,3.,由于分子质量较小,CRRT,过程中会被部分清除,Chest 2004;126;188-203,出血高危因素患者的抗凝选择,进行性出血；,48h,内大出血史；,24h,内手术史；,国际标准化比值,(INR),2,或部分活化凝血酶时间,(APTT),60s,或血小板计数,6010,3,/mm,3,；,无抗凝策略；,局部枸橼酸抗凝；,局部肝素,/,鱼精蛋白抗凝,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼,酸钙,动脉标本,外周静脉或动脉,游离钙,1.00 1.20 mmol/L,静脉标本,滤器后血滤管路,游离钙,0.20 0.40 mmol/L,CRRT,的枸橼酸抗凝,Regional citrate anticoagulation,没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议,CRRT,期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施,目标：体外钙,0.20 0.40 mmol/L,体内,iCa,2+,=1.0,-,1.2 mmol/L,血清,TCa,2+,/iCa,2+,2.5,CRRT,的抗凝注意事项,抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整,治疗时间越长,追加剂量应逐渐减少,不论何种肝素方法抗凝,使用期间都应注意监测血小板水平,注意预防发生肝素相关性血小板减少,(hep-arin induced thrombopenia,HIT),CRRT,的血管通路,指将血液从体内引出，进入体外循环装置再回到体内的途径，是连续性血液净化治疗维持生存的患者的生命线。,良好的血管通路是保证,CBP,治疗顺利的,基本条件,中心静脉导管的结构和材料,结构：双腔或三腔导管,同心圆内外排列或侧侧排列,材料：聚氨酯、硅胶、聚乙烯、四氟乙烯,置管部位,置管部位,优点,缺点,病人选择,股静脉,置管技术要求低,留置时间短,易感染,肥胖 腹内压高的患者,ICU,有心脏和呼吸支持患者,致命性并发症罕见,活动受限,颈内静脉,（,左,右）,留置时间长,置管技术要求高,除了气切和气管插管的患者,中心静脉狭窄发生率低,对气管插管有影响,病人活动不受限,锁骨下静脉,留置时间长,舒适 易固定,置管技术要求高,易发生严重并发症,上诉通路无法选择时,置管的深度,右锁骨下和颈内：11.5,Fr X 13.5 cm,左锁骨下和颈内：11.5,Fr X 16 cm,股静脉：11.5,Fr X 20 cm,甚至更长,行,HVHF,时使用 13.5,Fr,以获得充足血流量,建立血管通路的并发症,严重心律紊乱，心跳呼吸骤停,出血，血肿形成,损伤临近组织器官,术后局部皮肤感染，导管源性感染，败血症,气胸、血气胸,血管狭窄 静脉血栓,导管破裂、堵塞,置管失败,建立血管通路的建议,理想的导管,直径在所置静脉直径三分之一左右,能够最小化降低血栓风险,颈静脉和股静脉置管感染并发症发生率无明显差别,肥胖、腹高压患者建议首选右颈静脉置管,锁,骨下静脉置管血栓风险,高所以,一般不建议放置。,推荐超声定位置管操作简单,易行,更为,安全,CRRT,治疗前应考虑的问题,患者,CRRT,治疗的指,征,(,适应症和禁忌症,),？,治疗开始的时间和结束的时间,治疗模式选择,?,血管通路的选择？,机器和滤器的选择？,如何选择适当的抗凝措施,?,CRRT,治疗剂量选择与疗效？,如何确定血流速与治疗剂量,？,44,