PCI的围手术期管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PCI的围手术期管理,什么是,PCI成功？,-,残余狭窄,20%,，,TIMI,血流,3,级,-,达到血管造影成功，,住院期间无主要临床并发症,(,如死亡、心肌梗死、急诊,CABG),-,近期：达到血管造影和操作成功，且心肌缺血症状和,/,或体征缓解,-,远期：长期维持近期临床成功的效果，持续6个月以上,血管造影成功,操作成功,临床成功,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012,目录,风险评估,冠状动脉造影,术前药物治疗,心理准备,特殊病人的,PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗,血糖管理,血压管理,血脂,管理,出血和缺血的平衡,高龄患者,PCI,糖尿病患者,PCI,危险评分,评分标准,评估危险的变量数,验证结果,推荐类型及证据水平,临床,冠造,PCI,CABG,EuroSCORE,17,0,短期和长期死亡率,IIb B,I B,SYNTAX,评分,0,11,量化冠脉病变负责程度,IIa B,III B,NCDRCathPCI,8,0,院内死亡率,IIb B,-,STS,评分,40,2,手术死亡率，卒中，肾衰竭，延长通气，胸骨深度感染，再次手术，发病率，住院天数,4,天,-,I B,ACEF,评分,2,0,选择性,CABG,的死亡率,-,II b C,推荐用于,PCI,或,CABG,患者的危险分层评分,注：冠造：冠状动脉造影；,ACEF,：年龄,/,左心室射血分数,(%)+1(,如果血肌酐,2mg/dl),危险分层，为选择血运重建策略提供参考,指南建议应用国际公认的危险分层评分模型预测心肌血运重建手术的死亡率及主要心脏不良事件的发生率，为选择血运重建的策略提供重要参考,:,1.EuroSCORE,用于预测心脏外科手术死亡率,2.SYNTAX,评分是对冠状动脉病变复杂性的评分，可预测三支或左主干病变,PCI,术后的心脏不良事件发生率,3.,若患者三支病变合并其他疾患,EuroSCORE,属于高危,(,6,分，预测死亡率,10%),，,CABG,死亡率高，如血运重建十分必须，而病变可通过介入治疗完成，应选择,PCI,4.,若三支或左主干病变,SYNTAX,评分大于,33,分，而,EuroSCORE,属于低危，则,CABG,效果优于,PCI,，此时应选择,CABG,稳定性冠心病的血运重建治疗,改善预后,左主干病变直径狭窄,50%(I A),前降支近段狭窄,70%(IA),伴左心室功能减低的,2,支或,3,支病变,(IB),大面积心肌缺血心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的,10%,，,IB,）,非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积,10%,者，则对预后改善无助,(,A),稳定性冠心病的血运重建治疗,改善症状,任何血管狭窄,70%,伴心绞痛，且优化药物治疗无效者,(I A),有呼吸困难或慢性心力衰竭,(CHF),，且缺血面积大于左心室的,10%,或存活心肌的供血由狭窄,70,的罪犯血管提供者,(,a B),NSTE-ACS,的血运重建治疗,对,NSTE-ACS,患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗。推荐采用,GRACE,评分,冠状动脉造影若显示适合,PCI,，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备分数检测以决定治疗策略,建议根据,GRACE,评分是否,140,及高危因素的多少，作为选择紧急,(2 h),、早期,(0.1 mV,或短暂抬高）,前壁导联,V2V4,深的,ST,段压低，提示后壁透壁性缺血,血液动力学不稳定,严重室性心律失常,STEMI,的血运重建治疗,主要建议如下,快速转至可行直接,PCI,的中心,(IA),或,上级医院的医生迅速到该医疗机构进行直接,PCI(,b C),急诊,PCI,中心须建立每天,24 h,、每周,7,天的应急系统，并能在接诊,90 min,内开始直接,PCI(I B),如无直接,PCI,条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂（,a A,）,除心原性休克外，,PCI,（直接、补救或溶栓后）应仅限于开通罪犯病变,(,a B),目录,风险评估,冠状动脉造影,术前药物治疗,心理准备,特殊病人的,PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗,血糖管理,血压管理,血脂,管理,出血和缺血的平衡,高龄患者,PCI,糖尿病患者,PCI,冠状动脉造影,冠脉病变的评价方法,1.,冠脉狭窄直径大于,50,以上，运动可诱发心肌缺血，所以认为是有意义的病变,2.,直径狭窄小于,50,，由于小冠脉阻力降低的代偿作用，即便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件,3.,直径狭窄,80,至,85,以上者可引起静息时心肌缺血,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012,重视血管其他影像和功能的评估,冠状动脉造影,-,对比剂肾病,心脏介入领域继“再狭窄”、“血栓”之后第三大难题,危险因素包括,:,卫生部心血管疾病介入诊疗技术,肾功能不全*,糖尿病肾病,慢性心力衰竭,低蛋白血症、低血红蛋白血症,72 h,内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂,低钾血症,血容量不足,使用肾毒性药物,高龄,(,年龄,70,岁,),*肾功能不全,(Scr,水平升高,),，,MDRD,公式估算,eGFR60 ml/(min1.73m,2,),；,冠状动脉造影,-,对比剂致急性肾损伤的预防和治疗措施,基础肾功能评估,改良,MDRD,公式估算的,eGFR,术前危险分层,基础肾功能,/,病史,/,药物使用情况，识别高危患者,水化治疗,水化增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成。,ACCF,AHA,的,UA,NSTEMI,患者治疗指南及,2011ACCF,AHA,SCAI,的,PCI,治疗指南建议，接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施,预防,CI-AKI,的发生。,控制对比剂用量,避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂，肾功能正常的患者,46ml/kg,，总量不宜超过,300400ml,，并充分水化含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识,2012,冠状动脉造影,-,应用含碘造影剂患者的处理程序,计算患者,eGFR,，评估,GI-AKI,的危险性,eGFR30 mlmin,-1,1.73m,-2,住院治疗,请肾脏病专科会诊,部分患者透析准备,其他措施同,eGFR,30-59 mlmin,-1,1.73m,-2,的患者,监测,Scr,和电解质，计算,eGFR,eGFR 30-59 mlmin,-1,1.73m,-2,术前,24h,中止,NSAID,和其他肾毒性药物，建议术前,48h,停用二甲双胍，尽量不用襻利尿剂,造影前后充分水化,限制对比剂用量,考虑给予药物治疗,造影后监测,Scr计算,eGFR,eGFR60 mlmin,-1,1.73m,-2,造影前后充分水化,限制对比剂用量,造影后监测,Scr,，计算,eGFR,含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识,2012,CI-AKI,风险量化评分,对比剂使用的几个问题,对肾功能正常的患者，对比剂剂量控制在,46ml/kg,以内，总量不宜超过,300400ml,，并予以充分水化疗法,慢性肾病患者可根据肌酐清除率计算对比剂使用剂量,Maximum Rdiographic Contrast Dose,，,MRCD=5 ml,体重（,kg,）,/Cr,（,mg/dl,）,，限定最大对比剂使用剂量,适合中国人群的改良,MDRD公式：,eGFR,（,ml/min/1.73m2,）,=175SCr,（,mg/dl,）,-1.234,年龄,-0.179,（,0.79,女性）,推荐的水化方法为：从造影前,312h,至造影后,624h,，持续静脉滴注生理盐水（,1.01.5 ml/kg/h,），保持尿量,75125 ml/h,，但对心功能不全患者要注意控制补液速度,目录,风险评估,冠状动脉造影,术前药物治疗,心理准备,特殊病人的,PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗,血糖管理,血压管理,血脂管理,高龄患者,PCI,糖尿病患者,PCI,术前抗血小板治疗,-,择期,PCI,阿司匹林,:,术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在,PCI,前服用阿司匹林,100-300 mg,。以往未服用阿司匹林的患者应在,PCI,术前至少,2h,，最好,24h,前给予,300 mg,口服。,氯吡格雷,:PCI,术前应当给予负荷剂量氯吡格雷。如术前,6h,或更早服用者，通常给予氯吡格雷,300mg,负荷剂量，如术前,6h,未服用氯吡格雷，给予,600mg,负荷剂量。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012,术前抗血小板治疗,-NSTE-ACS,阿司匹林,:,以往未服用阿司匹林的患者应在,PCI,术前给予,300 mg,口服。术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在,PCI,前服用阿司匹林,100-300mg,。,氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷,:,未服用过氯吡格雷者术前给予,600mg,负荷剂量，已服用氯吡格雷者，术前再给予,300-600mg,负荷剂量,。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012,术前抗血小板治疗,-STEMI,阿司匹林,:,以往未服用阿司匹林的患者应在,PCI,术前给予,300 mg,口服。术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在,PCI,前服用阿司匹林,100-300mg,。,氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷,:,未服用过氯吡格雷者术前给予,600mg,负荷剂量，已服用氯吡格雷者，术前再给予,300-600mg,负荷剂量,。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012,术前抗血小板治疗,血小板糖蛋白,II b/III a,受体拮抗剂,(,替罗非班,),：,无论是否服用氯吡格雷，均可同时给予一种血小板糖蛋白,II b/III a,受体拮抗剂。,需用血小板,GPII b/III a,受体拮抗剂的情况：,冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；,拟行,PCI,的高危而出血风险较低的患者；,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012,术前抗凝治疗,普通肝素,UA/NSTEMI,拟行早期侵人检查或治疗的患者或,STEMI,行直接,PCI,患者建议使用普通肝素。对于,PCI,术前用过普通肝素的患者，,PCI,术中必要时追加普通肝素。对于行非复杂性,PCI,者，术后不应常规应用普通肝素。,低分子肝素,:,UA/NSTEMI,接受早期保守治疗或延迟,PCI,的患者、,PCI,术前已用低分子肝素抗凝的患者，建议在,PCI,术中使用低分子肝素，如,PCI,术前,8-12h,接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于,PCI,前静脉追加,0.3 mg/kg,的依诺肝素，如,PCI,术前,8h,内接受过标准剂量的依诺肝素皮下注射，则无需追加依诺肝素,。,关于抗凝治疗的几个问题,肝素和低分子肝素应避免交叉使用,除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，,PCI,术后一般可停用抗凝药物,PCI,术中普通肝素与,GP,b,a,受体拮抗剂合用者，活化凝血时间,(ACT),应维持在,200250 s,；如未合用,GP,b,a,受体拮抗剂，,ACT,应维持于,250350 s,。,ACT,降至,150180 s,以下时可拔除股动脉鞘管,与,GP,b/,a,受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为,60 U/kg,；未与,GP,b/,a,受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为,100 U/kg,目录,风险评估,冠状动脉造影,术前药物治疗,心理准备,特殊病人的,PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗,血糖管理,血压管理,血脂管理,高龄患者,PCI,糖尿病患者,PCI,术前心理准备,术前焦虑的危害,冠状动脉持续痉挛,增强体内交感神经活动,严重时术中高血压，应激反应,术前焦虑的危害,心理干预,亲人探视,/,放松疗法等,),认知干预,(,介绍,PCI,相关知识,),评估焦虑状况,(SAI,焦虑评分表,),应充分认识和了解患者的心理状态，及时采取科学、有效的健康教育和心理干预措施，可减轻患者的身心负担、改善预后,Trotter R,Gallagher R,Donoghue J.Anxiety in patients undergoing percutaneous coronary interventionsJ.Heart&Lung:The Journal of Acute and Critical Care,2011,40(3):185-192.,目录,风险评估,冠状动脉造影,术前药物治疗,心理准备,特殊病人的,PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗,血糖管理,血压管理,血脂管理,高龄患者,PCI,糖尿病患者,PCI,术后双抗治疗,术后阿司匹林,100 mg/d,长期维持,接受,BMS,的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少,1,个月，最好持续应用,12,个月,(IB),。置入,DES,的患者双联抗血小板治疗至少,12,个月,(IB),对,ACS,患者，无论置入,BMS,或,DES,，双联抗血小板药物治疗至少持续应用,12,个月,(IB),双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012,最新指南提出：,针对高出血风险患者,更个体化的,DAPT,时间,双联抗血小板方案,推荐,P2Y,12,受体抑制剂联合阿司匹林,12,个月的双联抗血小板方案，除存在严重出血等禁忌症,。,I,A,双联抗血小板时程,在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加,P2Y,12,受体抑制剂,，持续,1,年。,IIb,A,对于疑似有高出血风险且行,DES,置入的患者，建议在置入手术后行,36,个月短期的,P2Y12,抑制剂治疗方案。,IIb,A,建议,DAPT,时程为,1,年，在权衡出血风险后延长（,30,个月）或缩短（,3-6,个月）,J Am Coll Cardiol.,2015 Aug 4;66(5):511-20.,目录,风险评估,冠状动脉造影,术前药物治疗,心理准备,特殊病人的,PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗,血糖管理,血压管理,血脂管理,高龄患者,PCI,糖尿病患者,PCI,血糖管理,PCI,术后高血糖的患者并发症发生率高,PCI,术后血糖水平是发生急性心肌梗死和左心衰竭及心源性死亡的独立危险因素，血糖控制良好可以减少出现急性心肌梗死和左心衰竭及心源性死亡并发症。,术后高血糖影响心肌血液灌注,手术应激反应引起机体大量的神经内分泌激素，如糖皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、内皮素等急剧升高，引起高分解代谢、产热和高糖血症。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012,血糖管理,PCI,术后血糖管理策略,血糖异常的筛查和发生率,流行病学与临床研究表明，如果仅检测空腹血糖，会漏诊超过,80,的糖尿病前期和糖尿病患者。所以对冠心病、空腹血糖正常或处于临界水平的患者应提倡常规进行,OGTT,检测，这对于及早识别高危患者,(,如既有冠心病又有糖尿病的患者,),具有积极的意义,血糖控制目标,对于已经明确诊断的糖尿病患者，,PCI,术后的应尽量使血糖达标,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012,血糖管理,(AACE,ADA),联合发表了住院患者的血糖控制共识,危重患者如果进行胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在,7.8mmol,L,10.0mmol,L,，必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖,住院非危重患者的血糖控制，目前尚无有关住院非危重患者血糖控制的前瞻性、随机对照试验的报道,建议：推荐接受胰岛素治疗在能安全达标的前提下餐前血糖应尽可能,7.8mmol,L，,且随机血糖,10.0,mmolL,对于,PCI,治疗的患者可以参考上述指南，血糖目标定为餐前血糖,7.8mmol,L,，且随机血糖,10.0mmol,L,较为合适,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012,目录,风险评估,冠状动脉造影,术前药物治疗,心理准备,特殊病人的,PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗,血糖管理,血压管理,血脂管理,高龄患者,PCI,糖尿病患者,PCI,血压血脂管理,抗高血压治疗：,初始治疗使用,受体阻滞剂和,(,或,)ACEI,，必要时加用其他降压药物，血压应控制在,140/90 mm Hg,以内，而对于慢性肾病或糖尿病者应强化降压，血压应低于,130/80 mm Hg,。不能耐受,ACEI,干咳的，选用,ARB,。,调脂治疗：,治疗目标为,LDL-C,低于,2.60 mmol/L(100mg/dl),。对于极高危患者,(,如,ACS,、糖尿病,)LDL-C,应低于,1.8 mmol/L(70mg/dl),有关血压管理的问题,血压管理是冠心病的重要环节,血压管理的目标,冠心病不同类型对降压药物的优化选择,有关血脂管理的问题,长期治疗,对,ACS,患者，血脂管理需要早期强化,围手术期的强化治疗是临床获益的,2011,年,-2014,年指南不断强调他汀强化治疗获益,Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818,Circulation.2011;124:e574-e651.,Stone,NJ,et al.Circulation.2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45.,Circulation.2014;130:e344-e426,ESC/EAS,血脂异常治疗指南,初次,提,出,强,化他汀治疗,ACCF/AHA,PCI,指南也同时推荐强化他汀治疗ACC/AHA,减少成人,ASCVD,风险血胆固醇治疗指南,提出,高强度他汀,概念,中国专家共识明确指出短期强化他汀治疗，长期达标,1850,2014 ACC/AHA NSTE-ACS,管理指南,明确指出持续使用高强度他汀,2011,2013,2014,初次提出强化他汀治疗,提出高强度他汀概念,明确指出短期强化他汀,2013 ASCVD,指南,针对,4,类人群明确推荐,LDL-C,降幅及他汀种类,/,剂量,高强度他汀治疗,中强度他汀治疗,低强度他汀治疗,每日剂量平均约降低,LDL-C 50%,每日剂量平均约降低,LDL-C 30%50%,每日剂量平均约降低,LDL-C 3,倍正常上限）,次要终点：,30,天、,6,个月、,12,个月的,MACCE,Sardella G,，,et al.Catheter Cardiovasc Interv.2013 Jan 1;81(1):E36-43,研究纳入了,160,例患者：,冠脉原位病变的择期,PCI,手术,生物标记物阴性,随机,分组,术前,24h,单次瑞舒伐他汀,40mg,+,标准治疗,N=80,对照组,标准治疗,N=80,PCI,CK-MB,和其他心肌标记物,术前,24h,内,6-12h 24h,术前,CK-MB,和其他心肌标记物,CK-MB,和其他心肌标记物,随访,MACCE,：,1,个月、,6,个月、,12,个月,瑞舒伐他汀,20mg/d,欧美数据,主要终点：瑞舒伐他汀术前强化治疗可显著减少心肌损伤,欧美数据,Sardella G,，,et al.Catheter Cardiovasc Interv.2013 Jan 1;81(1):E36-43,PCI,术后,TnT3ULN,的患者比例,(%),PCI,术后,CK-MB3ULN,的患者比例,(%),P=0.254,P=0.026,P=0.034,P=0.004,P=0.003,P=0.023,1.Kim JW,et al.Korean Circ J 2014;44:76-81 2.Takano H,et al.Am J Cardiol.2013;111:1688-93.3.Yun KH,et al.Int J Cardiol.2009 Nov 12;137(3):246-51.4.Yun KH,et al.Int J Cardiol.2011 Jan 7;146(1):68-72.,5.Z Wang,et al.Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2013 18(4):327-33,6.Gao Y,Jia ZM,Sun YJ,et al.Chin Med J(Engl),2012,125:2250-2254.7.,陈韵岱,.Clin Drug Investig.2014 Nov;34(11):773-81,8.Cay S,et al.Cardiovasc Drugs Ther(2010)24:41-47 9.,Sardella G,，,et al.Catheter Cardiovasc Interv.2013 Jan 1;81(1):E36-43,10.,Sardella G,et al.Int J Cardiol.2013 Oct 9;168(4):3715-20.,瑞舒伐他汀在欧美和亚裔人群中的获益与欧美人群,高度一致,亚裔人群,瑞舒伐他汀,TURKEY,8,ROMA,9,ROMA 2,10,40mg,VS,安慰剂,40mg,VS,安慰剂,RSV40mg,ATV80VS,常规治疗,P0.001,P=0.003,P=0.003,P=0.001,欧美人群,瑞舒伐他汀,Kim JW,et al,1,Primitive study,2,Korean-30d,3,12m,4,Zhengzhong Wang,et al,5,Yuan Gao,et al,6,Chen,YD,，,et al,7,瑞舒伐他汀,40mg,vs,无他汀治疗,瑞舒伐他汀,20mg,vs,瑞舒伐他汀,2.5mg,瑞舒伐他汀,40mg,vs,安慰剂,瑞舒伐他汀,20mg,vs,安慰剂,瑞舒伐他汀,20+10mg,VS,常规治疗,瑞舒伐他汀,40mg,Vs,瑞舒伐他汀,10mg,P=,0.009,P=0.037,P=0.035,P=0.002,P0.01,P=0.026,P=0.014,P=0.0428,显著减少术后中位,3,天心梗面积,3.9%,显著减少术后,1/12,个月,MACE,9.2%,10.7%,显著减少术后,1,个月,MACE,14.1%,显著减少术后,3/6,个月,MACE,10.38%,13.85%,减少围手术期心梗,19.5%,显著减少术后,6,个月,MAACE,10.61%,减少围手术期心梗,6.89%,减少围手术期心梗,17.7%,减少围手术期心梗,17.9%,18.9%,关于缺血与出血的平衡,DAPT,评分有助识别长期双抗获益人群,DAPT,评分定义因素,DAPT,评分,年龄,75,年龄,65-75,年龄,65 (,参考,),-2-1,0,糖尿病,1,吸烟,1,心梗,1,既往,PCI,或心梗,1,充血性心衰或,LVEF 30%,2,静脉移植,PCI,2,支架直径,3 mm,1,紫杉醇涂层支架,1,New DAPT score identifies patients who may benefit from extended therapy.Healio.November 10,2015,DAPT,评分,2,偏出血风险,DAPT,评分,2,偏缺血获益,未进行灵敏度分析，故排除,目录,风险评估,冠状动脉造影,术前药物治疗,心理准备,特殊病人的,PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗,血糖管理,血压管理,血脂管理,糖尿病,患者,PCI,慢性肾病患者,PCI,糖尿病,PCI,多支血管病变多,血管病变多，呈弥漫性,血管脆性高,小血管和微血管病变,2014ESC/EACTS,血运重建指南：,对糖尿病,PCI,的推荐,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278,推荐,类别和等级,对于,STEMI,患者，如能在推荐时间内行直接,PCI,，则优先推荐直接,PCI,IA,对于非,ST,段抬高型,ACS,，推荐早期侵入性诊疗,IA,对于多支病变和,/,或有缺血证据的稳定型,CAD,患者建议血运重建减少不良心脏事件,IB,对于稳定型多支病变,CAD,且手术风险在可接受范围内患者，优先建议,CABG,IA,对于稳定型多支病变,CAD,且,SYNTAX,评分,22,的患者，应考虑,PCI,替代,CABG,IIaB,推荐优先选用新一代药物洗脱支架,IA,应考虑移植双侧内乳动脉,IIaB,对于服用二甲双胍的患者，冠脉造影,/PCI,术后,2-3,天应仔细监测肾功能,IC,目录,风险评估,冠状动脉造影,术前药物治疗,心理准备,特殊病人的,PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗,血糖管理,血压管理,血脂管理,糖尿病,患者,PCI,慢性肾病患者,PCI,2014ESC/EACTS,血运重建指南：,对慢性肾病,PCI,的推荐,推荐,类别和等级,对于多支病变,CAD,、手术风险在可接受范围且生存期限超过,1,年的患者优先考虑,CABG,IIaB,对于多支病变,CAD,、手术风险高或生存期限小于,1,年的患者，优先考虑,PCI,IIaB,冠脉造影后应考虑推迟,CABG,，直至造影剂对肾脏影响消除,IIaB,或许优先考虑无体外循环,CABG,IIbB,优先推荐新一代药物洗脱支架,IB,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278,慢性肾病,PCI,：,预防对比剂导致的急性肾脏损伤,术前应用估算的肾小球滤过率,eGFR,评价患者的肾功能,若实施,PCI,应评估对比剂加重肾损害的风险，术中尽量严格对比剂的用量，且考虑应用,DES(II b),干预,剂量,推荐类型,证据水平,所有合并慢性肾病的患者,最佳药物治疗,(,他汀类、,受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,类等,),根据临床指征,I,A,用等渗盐水进行水化治疗,1 mlkg,-1,h,-1,，造影前,12h,持续至造影后,24h,；如左心室射血分数,2,级则给予,0.5mlkg,-1,h,-1,I,A,合并轻中度或严重慢性肾病的患者，推荐应用等渗或低渗对比剂,尽量少，总量,350ml,或,60 ml/m2,和前降支供血区域存在疤痕的患者可考虑行,CABG,，必要时行左心室重建术,(,b B),如冠状动脉解剖适合，预计,CABG,围术期死亡率较高或不能耐受外科手术者，可考虑行,PCI(,b C),慢性完全闭塞病变,(CTO),CTO,定义为大于,3,个月的血管闭塞,若患者有临床缺血症状，血管解剖条件合适，由经验丰富的术者（成功率,80%,）开通,CTO,是合理的,(,a B),CTO,开通后，与置入,BMS,或球囊扩张对比，置人,DES,能显著降低靶血管重建率,(IB),分叉病变,如边支血管不大且边支开口仅有轻中度的局限性病变，主支置人支架、必要时边支置入支架的策略应作为分叉病变治疗的首选策略,(IA),若边支血管粗大、边支闭塞风险高或预计再次送人导丝困难，选择双支架置入策略是合理的,(,a B),是否,BMS?,DES,在以下情况下不建议应用：,(1),在紧急情况下不能获得准确临床病史者,(2),已预知服用双联抗血小板药物依从性差，尤其是伴有多种全身疾病和服用多种药物的患者,(3),短时间内可能因需要接受外科手术而中断双联抗血小板药物治疗,(4),有高出血风险,(5),对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药物过敏,(6),患者有需要长期抗凝的强烈指征,小 结,遵循指南，符合治疗原则,控制风险，不做不能做的,评估需求和风险，不能只依靠,DSA,关注围手术期的管理,