PPT医学课件颅内静脉窦血栓形成专业知识讲座讲义.ppt

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周三,5,病理学特点,大体：静脉和,/,或静脉窦新鲜或陈旧血栓；脑水肿、梗死或出血性梗死。,镜下：缺血,/,出血性改变。,结局：静脉出血性梗死累及皮层和邻近的白质,SAH,、硬膜下或颅内血肿,2025/12/10 周三,6,脑静脉系统解剖,病理,病因及流行病学调查,临床表现,影像学诊断,治疗及预后,脑静脉和静脉窦血栓形成,(CVST),主要脑静脉系统血栓的发生率,横窦血栓形成,86,上矢状窦血栓形成,62,直窦血栓形成,18,脑浅部静脉血栓形成,17,颈内静脉血栓形成,12,Galen,静脉及脑内静脉血栓形成,11,病 因,CVST,是在,19,世纪初被首先诊断的，当时及以后相当长的一段时间认为是一种感染性疾病，主要累及上矢状窦。在过去的,20,多年中，人们对,CVST,有了新认识，现在并不认为它是因脓毒血症引起的脑静脉系统血栓，多种疾病都可引起,CVST,或成为,CVST,的促发因素。,先天性因素：包括凝血酶缺乏症、蛋白和蛋白缺乏症、,Leiden V,因子突变、血栓素基因突变等。,2.,感染性因素：耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等。,免疫性疾病：系统性红斑狼疮、,Wegeners,肉芽肿，肉状瘤病和,Behcets,病、溃疡性结肠炎和克隆病等。,获得性易形成血栓状态：包括肾病综合征抗磷脂抗体综合征、高同型半胱 氨酸血症、妊娠和产褥期。,9,病 因,5.,血液疾病：红细胞增多症、白血病、贫血、阵发性夜间血红蛋白尿和先天性或获得性凝血机制障碍等。,6.,药物：口服避孕药、冬酰胺酶、停经后激素替代治疗和类固醇治疗等。,7.,外伤和机械性操作：头外伤、颈部外伤累及颈静脉、神经外科手术、腰穿、颈静脉导管操作等等。,2.8,其它：硬膜动静脉畸形、脑动静脉畸形、严重脱水、消耗性疾病（恶液质、晚期癌症）、心衰、休克、酮症酸中毒、高热、颅内肿瘤和其它恶性肿瘤等均可引起或促发,CVST,。,约,15%,的,CVST,病例病因未明（,20-25%,）,。,10,脑静脉系统解剖,病理生理改变病因及流行病学调查,临床表现,影像学诊断,治疗及预后,脑静脉和静脉窦血栓形成,(CVST),2025/12/10 周三,11,CVST,临床症状,发病率：综合文献,CVST 约占全部脑血栓形成的3.5%。青壮年多见，男/女=13。,急性、亚急性或慢性发病,亚急性常见。,CVST,的临床表现差异很大，没有特异性，可以有多种发病形式和多种多样的临床表现，甚至可以“模仿”许多种疾病的临床表现。,取决于血栓形成,部位,范围,进展速度,静脉侧支循环情况,继发的脑实质损害的范围和程度,是否有,感染,CVST,临床症状,最常见的症状和体征依次为：,头痛（,80-90%,）,癫痫发作（,40%,）,局灶性神经功能缺损,意识障碍,视神经乳头水肿等,少见或罕见的有海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯的精神症状、单一或多发性颅神经损害等。,脑静脉系统解剖,病理生理改变,病因及流行病学调查,临床表现,影像学诊断,治疗及预后,脑静脉和静脉窦血栓形成,(CVST),2025/12/10 周三,14,CVST,影像学诊断,CT,、,CTV,MRI,、,MRV,DSA,（动态观察）,金指标,?,TCD,影像学诊断：,CT,脑,CT,为神经科急诊首选方法，虽有约,25-30%CVST,的,CT,表现正常，但可用于排除其他病变。,直接征象,条索征、三角征,(,空,delta,征,),间接征象,出血或出血性梗塞,SSST-,脑半球表面,DCVT-,基底节和双侧丘脑,脑室缩小（,颅内压增高、脑水肿）,条索征,条索征,条索状征指栓塞的静脉增强前所见，,CT,平扫见于皮层静脉、直窦及,Galen,静脉等部位高密度。,三角征（,征）指增强后上矢状窦后角可见一空的三角形影，阳性率为,70%,CT,平扫，上矢状窦呈高密度。,直接征象,影像学诊断：,CT,2025/12/10 周三,17,静脉窦血栓伴脑出血,在,MR,上血栓信号因时间不同而异：,发病后,1,5 d,正常血管流空现象消失,T1,等信号,T2,低信号,;,发病,6,15 d,T1,、,T2,均为高信号16 d,3,个月,T1,、,T2,信号减弱,流空信号逐渐增强,;,持续闭塞表现为发病,4,个月后,有些病人仍可见持续的管腔内等信号,无正常流空信号。,影像学诊断：,MRI,急性双侧横窦血栓形成,单纯使用,MR,诊断有一定的限制，因为在急性血栓的超早期，由于血流伪迹的影响可导致假阳性结果，在,T1,和,T2,加权像上不能显示出高信号改变。在发病后的,3-5,天，静脉中的血栓在,T1,上呈等信号、在,T2,上呈低信号，有时也不易与正常静脉鉴别；,MRV,可很好地显示脑静脉窦和静脉，但单纯使用,MRV,不能区别是静脉血栓还是脑静脉发育不良，特别是一侧横窦和乙状窦发育不良很常见。,因此用脑,MR,检测到静脉窦或静脉中的血栓，同时脑,MRV,发现相同部位静脉窦或静脉的闭塞或狭窄，,二者结合使用被认为是目前诊断,CVST,的金标准。,影像学诊断：,MRI,Subacute thrombus of the superior sagittal,sinus.,(a,b),Axial T1-weighted,(a),and axial T2-weighted,(b),MR images show an area of abnormal increased signal intensity in the superior sagittal,sinus(arrow).,(c),Sagittal source image from contrast-enhanced MR venography,shows filling defects(arrows)due to a thrombus.,影像学诊断：,MRI,A B C,影像学诊断：,DSA,用于不能做,MRI,和,MRV,或诊断不清的病人，特别是孤立的皮层静脉血栓形成的病人,最佳征象,-,静脉或静脉窦部分,/,完全充盈缺损,优点：动态观察血管内血栓形成的变化，为临床治疗，尤其是介入治疗提供客观依据,典型的征象：,1,部分或全部脑静脉,/,窦充盈缺损,2,静脉期见皮层静脉显示差或突然截断，或一小的无血管区由扩张的螺旋状侧枝包绕，提示脑皮层静脉血栓形成,3,排空延迟：,DSA,显示脑动静脉循环时间（从颈内动脉颅内段显影开始，至静脉侧窦显影消失）均明显延长至,11,秒以上，最长达,20,余秒,影像学诊断：,DSA,影像学诊断：,DSA,脑小静脉呈雪花样扩张,CVST,病人的,D,二聚体水平变化范围很大，并且没有特异性。,但在发病早期大多数病人,D,二聚体水平升高，故,D,二聚体水平不高的患者患,CVST,的可能性不大，但不能除外患,CVST,。,最近的一项对,26,例,CVST,患者的研究表明，在发病,22,天内，其中的,20,例,D,二聚体升高（,27,），所以对,D,二聚体升高的可疑患者应急诊行,MR,和,MRV,检查已明确是否患有,CVST,。,二聚体的价值与意义,脑脊液改变,多数患者颅内压,300,mmH2O,，,腰穿平均压力,(309,100),mmH2O,。,脑脊液蛋白及白细胞大多正常,也可轻度升高,脑脊液红细胞可增多,白细胞增多在急性期,3,d,以内以中性粒细胞为主,5,d,内转为以单核细胞增多为主,7,d,内则见有吞噬含铁血黄素的吞噬细胞,CVST,诊断要点,(1),多为青年,(2),病前上呼吸道感染、劳累及饮酒等可诱发,(3),多为急性起病,病情逐渐进展,(4),首发症状主要为头痛伴呕吐及视乳头水肿,伴,或不伴局灶性神经功能缺损及癫痫发作,也可以视力障碍、肢体无力或精神异常起病。,鉴别,：中枢神经系统感染、肿瘤和非高血压性出血、,脑膜癌病,。,脑静脉系统解剖,病理,病因及流行病学调查,临床表现,影像学诊断,治疗及预后,脑静脉和静脉窦血栓形成,(CVST),2025/12/10 周三,29,抗凝治疗,应用的治疗方法包括针对诱因的治疗如抗感染、停用口服避孕药等；抗凝,(,肝素、华法林,),、溶栓（尿激酶、,t,PA),、减轻脑水肿、抗癫痫等。,治疗原则：不考虑临床表现、病因和,CT,所见，都应用抗凝治疗（肝素钙和低分子肝素）。甚至有颅内出血的病人也不是禁忌症。,急性期过后给华法令。,治疗及预后,急性期后口服抗凝药的最佳疗程尚不清楚；静脉窦血栓形成属于很严重的静脉血栓，因此长期治疗的标准要适当放宽。,EFNS2006,版指南认为：,如果,CVST,继发于可迅速消退的危险因素，口服抗凝治疗可持续,3,个月；,对于原发性,CVST,、合并颅外静脉血栓形成以及具有轻度遗传性血栓形成倾向的患者，如蛋白,C,和蛋白,S,缺乏、杂合性,因子,Leiden,突变或凝血酶原,G20210A,突变，推荐口服抗凝治疗,612,个月。,对于存在严重遗传性血栓形成倾向的患者，如抗凝血酶缺乏、纯合性,因子,Leiden,突变或,2,种血栓形成倾向，其复发风险很高，应考虑长期抗凝治疗。,对于具有,2,次原发性颅外静脉血栓形成客观证据的患者，也推荐永久性抗凝治疗。,治疗及预后,抗凝治疗,溶栓和介入治疗,治疗及预后,经微导管,rtPA,或尿激酶局部溶栓治疗,CVST,，迄今为止仅有少数小样本研究，其给药方法也无统一规范，一般团注后持续或间歇给药直至再通或部分再通，同时给予全肝素治疗。,。,介入治疗包括球囊扩张、支架植入、,静脉窦内置管溶栓、颈动脉内溶栓治疗,等在国内外均有成功的个例或小样本报道,(31,32),。,对症治疗和病因治疗,治疗及预后,预 后,最近的研究表明大多数,CVST,患者的预后好。,约,80%,患者完全恢复不留后遗症。,急性期病死率小于,5%,，老年人预后差，入院时已发生脑出血且昏迷的病人预后差。,治疗及预后,与昏迷程度、年龄、局限性神经系统体征和迅速发展的颅内高压等因素有关。,就病因而言，感染性患者恢复差、病死率高,从解剖结构上来讲，脑深静脉和直窦血栓比脑浅静脉和其他静脉窦血栓者预后差。,治疗及预后,预 后,谢 谢,!,