RCA在护理安全管理中的应用.ppt

RCA在医疗护理安全管理中的应用,课程目标,、了解护理质量管理中常用的方法PDCA循环法，它的定义与步骤、PDCA与RCA的关系。,、熟悉RCA的执行步骤；提高护理人员在护理质量管理工作中分析问题的能力。,、掌握根本原因分析法的护理安全管理中的应用,课程内容,PDCA,与RCA,1,CA,管理概述,2,CA,的进行步骤,3,CA,在护理安全管理的案例应用,4,单元1、,PDCA,与RCA,PDCA,概述,定义：DCA管理循环，是由美国质量管理专家,戴明,于1954年提出的，也称为戴明循环，是护理质量管理最常用的方法，它是按照计划、实施、检查、处理四个阶段进行质量管理，简称PDCA循环。,PDCA,的四个阶段和八个步骤,计划,阶段,实施,阶段,检查,阶段,处理,阶段,1分析现状，找出存在的质量问题,2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素,3.找出影响质量的,主要因素,4.针对质量问题的主要因素，制定措施，提出行动计划,5.实施行动计划,6.评估结果(分析数据),7.标准化和进一步推广,8.提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一个,单元,2,、,RCA管理概述,根本原因分析RCA(Root Cause Analysis),根本原因分析法,：,是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在,整个系统及过程,的改善方面,而,非仅限于个人,执行上的检讨,根本原因分析包括,确,定问题、,分析问题原因,、,找出问题,解,决办法,，,并制定问题预防措施,根本原因分析,的作用,经过根本原因分析,可以了,解,造成医疗不良事件的过程及原因,进而检讨并改善流程以减少失误再次发生。,根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。,根本原因分析法(RCA)基本原理,根本原因分析法(RCA)基本原理,需要进行RCA 的事件,护理缺陷,护理事故,护理纠纷,护理缺点,一级事故,二级事故,三级事故,护理差错,一般差错,严重差错,患者擅自外出问题,医嘱查对不及时,护理记录与医生不一致等,单元,3,、,RCA进行步骤,进行步骤,一、RCA团队组成与资料分析,二、找出近端原因,三、确定根本原因,四、设计并执行改善计划,五、撰写分析报告,一、RCA团队组成与资料分析,、组成RCA团队,护理事故：由34人组成，小于10，应包括一线人员,一般护理差错：由护士长或质控人,一、RCA团队组成与资料分析,、事故的调查与资料分析,访谈人员,设备调查,书面记录,发生地点,方法流程,一、RCA团队组成与资料分析,、事件还原并确认问题,详细地叙述事件发生经过,工具：时间表法,确认要讨论的问题,工具：头脑风暴法,头脑风暴法,所有的小组成员都应该参与,明确头脑风暴会议的目的,发表想法、观点，但不评论、不驳斥别人的想法和观点,发表观点时应简单明确,每次讨论结束之后,组织、归类和评估,激发灵感，集体创造思维的方法,进行步骤,一、RCA团队组成与资料分析,二、找出近端原因,三、确定根本原因,四、设计并执行改善计划,五、撰写分析报告,二、找出近端原因,、确定为什么发生此事,工具：,鱼骨图（因果图）,为什么一为什么分析法,（WHY-WHY分析法、5WHY、5W),鱼骨图,作用,用于辨认问题的症结所在,和描述造成某个具体问题的可能原因,哪些是造成这个问题的根本原因,在规模上哪些因素是重要的?,哪些因素是可能被项目小组所解决的?,在我们行动目标里，哪个具体的“原因”或问题的导火线是我们想要解决的?,问题,法,料,机,人,环,描述造成某个具体问题的可能原因,WHY-WHY分析法,作用,打破沙锅问到底，,连续的why越接近根本原因。,更全面的思考问题的各个层面,。,确认问题的主要根源,why,why,why,root,cause,why,why,谁能举例说明？,二、找出近端原因,2、,列出可能造成事件的护理程序,执行过程是否与制度相一致,二、找出近端原因,3、找出主要原因,人为因素,设备因素,可控制,不可控制的,外在环境因素,其他因素方面,常见的人为因素,工作责任心不强,不按操作程序进行工作,二、找出近端原因,4、即时介入,针对近端原因做即进的介入措施,以避免产生严重后果。,进行步骤,一、RCA团队组成与资料分析,二、找出近端原因,三、确定根本原因,四设计并执行改善计划,五、撰写分析报告,三、确定根本原因,直接原因,较明显,较容易想到,潜在原因,系统的,组织的,近端原因,根本原因,区别,、近端原因与根本原因的区别,三、确定根本原因,人力资源系统,资讯管理系统,环境设备管理系统,组织领导,沟通系统,制度不健全,工作流程不合理,人力资源不足,培训不足,知识面局限,设备保养或维修不及时,、常见系统原因,三、确定根本原因,、,从系统因素中筛选出根本原因,当此原因,不存在,时，,问题还会发生吗？,若原因,被矫正或排除,，,此问题还会因相同因素而再发生？,原因矫正或排除后,，,还会导致类似事件发生？,近端原因,根本原因,是,否,四、设计并执行改善计划PDCA循环法,制订出可操作的制度、流程等,并明确执行负责人、执行时间,反馈评价结果、评价时间,具体、可操作性,科学加强人力资源的管 理,加强培训力度,强化安全防范意识,加强护理安全教育,定期举办新技术新业务学习,定期对设备进行测试 维修或更换,五、撰写分析报告,事件调查的结果：,经过、结果、影响、处理,分析和建议：,问题、近端原因、根本原因,单元,、,CA,在护理安全管理的应用案例,案例概述:,34岁女性,医院老病人,因躁狂症而多次住院。某天早上因为药物过量而由急诊科收住精神科病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话,人院后一直待在病房中。13:30甲护士给药时,发现病人可能如厕中故未给药,后甲护士口头交班给乙护士。14:3,0,乙护士欲给药时在病房找不到病人,45分钟后通知病人母亲,负责人员于5分钟后下班。当天16:()0病人被警察发现跳楼并陈尸停车场;,RCA前准备,成立RCA小组,组成人员:受过RCA训练的资深护理人员、精神科医师和病房管理人员决定调查时间点:病人有多次住院,经过小组初步调阅该病人病历,决定以最后一次住院作为事件调查重点,并把问题定义为:精神科病人自杀。,资料收集,收集相关规定和程序:住院、攻击行为、,病人观察、病人走失、病人突然死亡的处理、风险评估及处理;病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看护人员责任分配情况。,访谈对象,主治医师,病人人院时当班的护理人员病人走失时当班的护理人员,病房护士长等,找出近端原因,原因之一为住院护理未完成;,原因,之二为护理评估未完成;,原因之三为未进行风险评估;,原因之四为未进行每十分钟观察,；,原因之五为未按照给药时间给药。,确,认根本原因,没有对新病人进行观察的制度和程序;,对病人观察方面没有持续性的训练计划;,没有正式处理暴力及侵犯性行为的练课程;,没有用工具对病人进行风险评估;,照看病人派任务没有明,确,规定;,没有完善的病房管理制度,改善措施建议,建立和发布病人观察制度及规范,并加强审查机制,实施观察病人的规范教育训练,并作为常规性重复训练;,建立处理暴力及侵犯性行为的训练课程,并列人常规训练的一部分,重点要列人新进人员的训练课程中;,建立照看病人人员责任制;,建立病人风险评估工具,及时评估病人风险;,加强病房管理,列人年终考核计划。,