VAP诊治进展课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Cliquez et modifiez le titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概念,气管插管或气管切开,机械通气,48,小时后,撤机拔管,48,小时内,新的肺实质感染,医院获得性肺炎,(Hospital-acquired pneumonia,，,HAP),中最重要的类型之一,中华,外科杂志,2004,42:1519-1521,2,VAP是HAP的重要组成,Can J Infect Dis Med Microbiol2008;19(1):19-53.,肺炎,:,疾病谱,CAP,HCAP,HAP/VAP,发病率和病死率,MDR,危险因素,住院时间,医院收费,LOS,length of stay;MDR,multidrug resistant.Craven DE.,Curr Opin Infect Dis.,2006;19:153-160.,Young PJ,et al.Anaesthesia 1999,54:1183-97,VAP,对预后的影响,VAP流行病学和致病菌,近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP,所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%，造成的死亡率24-50%，如果为耐药的致病菌达76%,有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。,最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。,Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165,2002 State of Art,6,欧美国家,VAP,发生率,发生率,9%,27%,病死率,33,50%,Scand J Infect Dis.2007;39(8):676-82.,Chest 2002;122:2115-21.,Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-56.,Am J Respir Crit Care Med 2005,；,171,：,388416,.,%住院病死率,by Classification,NS,not significant.,Kollef MH et al.,Chest.,2005;128(6):3854-3862.,P,.0001,P,=NS,P,.0001,病原学,早发性,VAP(,机械通气,4,天,),：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、,MSSA,和敏感的肠道革兰阴性杆菌,(,如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌,),晚发性,VAP(,机械通气,5,天,),：很可能是,MDR,细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产,ESBL,的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及,MRSA,、,MRSE,等,嗜肺军团菌和真菌,Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416,引起感染的病原菌是否为,MDR,先前,90,天内接受过抗菌药物治疗；,本次住院,5,天以上；,社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；,存在卫生保健相关性肺炎危险因素：,最近,90,天内住院,2,天以上；,居住在护理之家或扩大护理机构；,家庭静脉治疗,(,包括抗菌药物,),；,30,天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；,家庭成员携带多药耐药菌,5.,存在免疫抑制性疾病和,(,或,),使用免疫抑制剂治疗,Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416,发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸,吸入含有细菌的微粒,血行感染,由周围脏器直接感染而来,气管导管细菌生物被膜,(BF),的形成,11,主要致病源,内源性感染（吸入）,是导致,HAP,和,VAP,最常见的原因，这些定植于宿主的病原微生物，既可以由社区获得，也可以是院内获得。,Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.,Scand J Infect Dis.2007;39(8):676-82.,12,VAP,的感染源,内源性（,aspiration,）插管气囊上方的口咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气管壁渗漏到下呼吸道,外源性（,inhalation,）：,多为院内致病菌，发生时间较晚,Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.,13,VAP,感染的原因,吸入（,aspiration,）,口咽部分泌物,消化道返流,感染病灶直接蔓延,气道湿化或治疗性雾化吸入,（,inhalation,）,血行播散,J Clin Monit Comput.2010;24(2):161-8,诊 断,判断是否存在肺炎,依据病史,(,机械通气,48,小时以上，有危险因素,),、体格检查和,X,线胸片等,明确感染的病原微生物,15,VAP,最常出现的临床表现,9,个欧洲国家，,27,个重症监护单位，,2436,名可评估患者获得数据,氧合下降（,76.8%,）,呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（,72.1%,）,体温升高（,69.2%,）,Crit Care Med.2009 Aug;37(8):2360-8,.,诊断方法,金标准：,组织病理学有炎症反应,肺活组织培养微生物阳性,临床诊断标准,(,常用）,临床肺部感染评分,(CPIS),临床诊断标准,必要条件：胸片出现新的浸润影,同时满足下列两项或两项以上：,发热,白细胞升高或降低,脓性痰,敏感性为,69%,，特异性为,75%,临床肺部感染评分,(clinical pulmonary infection score,，,CPIS),指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、,X,线胸片、氧合指数和半定量培养,总分,12,分，一般以,CPIS,大于,6,分作为诊断标准,与金标准相比其敏感性为,77%,，特异性为,42%,Pugin J,，,et al.Am Rev Respir Dis,1991;143:1121-9,简化的临床肺部感染评分,参数,数值,0,1,2,1,体温，,36.5,且,38.4,38.5,且,38.9,39.0,或,36.0,血白细胞，,mm,-3,4000,且,11000,11000,气道分泌物,少量,中等,大量,脓性,PaO2,/FiO,2,，,mmHg,240,或存在,ARDS,240,且无,ARDS,胸片,无浸润影,弥漫性,(,或斑片状,),浸润,局灶性浸润,注：总分为,10,分，,CPIS 5,分提示存在,VAP(,机械通气情况下,),Luna C,et al.Crit Care Med,2003,31:676-82,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流,早期恰当抗菌药物治疗,后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,湿化的必要性,上呼吸道具有加温加湿的作用,呼吸道不显性失水,250,ml/24h,注,:,绝对湿度,-,每升气体中所含潮湿气体的含量,(mgH,2,O/L),相对湿度,-,在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时,应携带的潮湿气体相比的相对比例,(%),人工气道对呼吸道湿化的影响,粘膜纤毛运动受损,-,粘液潴留,-,痰痂,-,气道梗阻,-,肺不张,气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死,肺部感染,合适的温度和湿度非常重要！,痰液的引流,吸痰,体位引流,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流,早期恰当抗菌药物治疗,后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,降阶梯治疗,初始经验性抗菌药物的选择,结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况,患者的年龄、肝肾功能,本科室、地区病原菌及耐药情况,药代和药效学,借鉴,2005,年,ATS/IDSA,关于,HAP/VAP,指南,初始抗菌药物经验性治疗：不伴有,MDR,病原体感染高危因素的,HAP,和,VAP,患者,可能存在的病原体：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,抗生素敏感的肠道,G,杆菌,大肠埃希氏菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷菌,推荐抗生素,头孢曲松,或,左氧氟沙星，莫西沙星,或环丙沙星,或,氨苄西林,/,舒巴坦,或,厄他培南,Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416,初始抗菌药物经验性治疗：伴有,MDR,病原体感染高危因素的迟发性,HAP,、,VAP,和,HCAP,患者,可能存在的病原体：,MDR,病原体,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,(ESBL,+,),不动杆菌属,MRSA,嗜肺军团菌,抗生素联合治疗,抗假单胞菌头孢菌素,或,抗假单胞菌碳青霉烯类,或,-,内酰胺,/,-,内酰胺酶抑制剂,抗假单胞菌氟喹诺酮类,或,氨基糖甙类,利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁,晚发或,MDR,HAP,、,VAP,、,HCAP,最初经验性抗生素静脉给药剂量,抗生素,剂量,抗生素,剂量,抗,PA,头孢类,氨基糖苷类,Cef,1.0-2.0 q8-12h,GM,7mg/kg,d,头孢他啶,2.0 q8h,TBM,7mg/kg,d,碳青霉烯,AMK,20mg/kg,d,IMP,0.5 q6h,或,1.0 q8h,抗,PA-FQS,MEP,1.0 q8h,LVF,750mg qd,CIP,400mg q8h,-L/-LAI,万古霉素,15mg/kg q12h,Cef/Sul,2 q8h,PiP/Taz,4.5 q6h,利奈唑胺,600mg q12h,Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416,治疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流,早期恰当抗菌药物治疗,后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,避免抗菌药物过量,确定不是感染：停用抗菌药物,致病菌明确，感染控制：,广谱抗菌药物 窄谱,抗菌药物联合 单用,疗程,非药物性措施,非药物性措施,ETF,CDC,CCCS,ATS/IDSA,推荐,感染控制,.,.,-,.,Surveillance,手卫生,.,.,-,.,Clorhexidine,早期脱机,-,-,-,.,RT guidelines,NIV,.,.,-,.,COPD/Low O,2,多学科团队,-,-,-,.,Staff(1:1),ETT/OGT,?,.,.,.,Subglottic suction,气囊压力,.,-,-,.,20 cm H,2,O,避免管路更换,.,.,.,.,Only contaminated,半坐位,.,.,.,.,.30-45 degrees,动力床,-,-,.,-,.,Surgery/Neuro,VAP,的预防,头部抬高,30-45,口腔护理,q6h,每日间断唤醒,?,预防应激性溃疡,预防深静脉血栓,Critical Care 2007,谢谢,!,