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Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,5,WHY,分析法,Qingdao Academy革新教材,5WHY分析法培训,2,5个WHY分析，又称,“,为什么-为什么,”,分析。,是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。,为什么？”,为什么？”,为什么？”,为什么？”,为什么？”,5,个,WHY,分析,3,“,5,个,Why,分析,”,由来,5个Why分析又称,5问法,，最初由丰田公司提出并在丰,田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。,5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。,大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。,5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的,假设,和,逻辑陷阱,，从结果着手，沿着,因果关系,链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.,4,“,5,个,Why,分析,”,也是中国人的智慧,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。,到了小日本手里就整出一个5why出来了,呵呵，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。,真理诞生于一百个问号之后,5,把握现状,原因调查,问题纠正,预防,提取问题,澄清问题,分析问题,查找原因要点,把握问题趋势,识别,/,确认直接原因,问,5,个为什么以识别根本原因,问,5,个为什么以查找为什么问题没有被发现,问,5,个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生,实施纠正措施；至少，实施临时措施,杜绝根本原因,吸取接受教训,问题解决方法的基本步骤,PDCA,活用,PDCA,循环,为什么,6,5,个为什么分析法的要点,一种用不断问,“,为什么,”,来找,现象的根本原因的方法,一种对现象发生的可能原因进行,分析的方法,一种建立在所有事实上寻找根本,原因的分析方法,一种更进一步的因果分析方法，,不是只找出最具影响的因素,它是：,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,现象,现在,过去,察觉（异常点、变化点等）,问题,紧急处理,一次因,（近因）,治标对策,（暂时）,改善行动,N,次因,（远因）,治本对策,（永久）,7,原因,调查,鉴别出的问题,（大的、含糊不清的、复杂的）,阐明的问题,为什么？,1,理由,为什么？,2,理由,为什么？,3,理由,为什么？,4,理由,为什么,5,？,已定位的理由区,理由点,根源,纠正措施,教训,基本因果调查,问题发生在这个过程中的哪一步？,“去看”问题,(,现场现物）,对根源的,5,个为什么分析调查,为什么我们会存在问题,为什么问题会发生在顾客身上,为什么我们的“系统”会失效,5,个为什么分析法的要点,1,、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、假设的。,2,、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现象。,现象,=,能观察到的事件或事实,现场,现物,8,为什么？,答案：,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,根由：,看到的现象,表面原因,十分接近真相的原因,真正原因,5,个为什么分析法的运用,5,个为什么分析法的运用,原因,原因,直接原因,异常现象,异常发生,真正,原因,W,W,W,W,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,根本原因,（原因,/,效果关系）,（原因,/,效果关系）,（原因,/,效果关系）,（原因,/,效果关系）,真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。,真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问,5,次“为什么”,问题发生在哪？,其造成问题的根本原因为什么呢？,9,5Why,分析的基本步骤,把握现状,5W2H),原因调查,改善对策,再发防止,1.,识别问题,2.,澄清问题,3.,分解问题,4.,查找原因,采取明确的改善,措施来解决问题。,至少要求采取短期,临时措施来保护,顾客利益,实施改善措施来处,理根本原因以防止,再发生。,跟踪,并确认改善,措施的结果,Histograms,直方图,Scatter,Diagrams,散布图,Control,Chart,管制图,Data Analysis,Cause&,Effect,鱼骨图,Problem,Identification,Pareto,柏拉图,Prioritizations,Flow Chart,(,流程图,),SOP,规范,规格,Big Picture,运用,5Why,调查,识别根本原因,1.,针对明确的问题,2.,为什么没有发现,3.,为什么系统允许,问题发生,Check Sheet,5Why,评估表,Data Collection,10,5个为什么链式图表,1,为什么,?,问题,2-为什么,?,1 原因,3-为什么,?,2-原因,4-为什么,?,3-原因,5-为什么,?,4-原因,5 根源,11,“,5Why,分析”研讨表,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,2,3,4,5,根本对策,源流对策,12,一个使用,5 why,的有意思的故事,为什么丢失一个国家,why1为什么丢失一个国家,因为打败了一场战争,why2为什么打败这场战争,因为比敌人少了一位士兵,why3为什么少了一位士兵,因为这位士兵没有马骑无法参战,why4为什么没马无法参战,因为这位士兵的马的马掌掉了,why5为什么马掌会掉,因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然后马掌脱落了,why6为什么少钉一根钉子.,13,一个错误使用,5why,的案例：一个人摔了一跤,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。,例如：一个人摔了一跤，分析原因：,1、为什么摔跤？-因为地面滑2、为什么地面滑？-因为地面有水3、为什么有水？-因为喝水水洒了4、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？,-因为没有杯托,6、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？,如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,14,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了,因为没看到地上有水,2.为什么没看到地上有水,仰头走路，没有防范意识,3、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。,1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,15,从车间扫油看（,5why,分析）真实案例,现象：车间每天都有扫不完的油,Why1 为什么车间每天都有扫不完的油,因为油抽在抽油过程中漏油,Why2 为什么油抽在抽油过程中漏油,因为油抽新买来就是漏的,Why3 为什么油抽新买来就,是漏的,因为油抽质量不过关,16,Why4 为什么买质量不过关的油抽,因为油抽价格低,Why5 为什么买价格低的油抽,因为要控制成本,Why6 漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本,因为采购坚持的是价低采购,车间每天都有扫不完的油,17,Why7 为什么要坚持价低采购,因为相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问,Why8 为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问,因为ERP混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘,Why9 为什么最后审核采购报销的是老板娘,因为是典型的温州企业,车间每天都有扫不完的油,18,Why10 为什么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况,因为反馈给采购后并没有接受并买新的，所以反馈了几次以后，就没有再反馈,Why11 为什么质检部反馈的建议采购可以不接受,因为在采购部前，质检部有弱势的一面,Why12 为什么质检部有弱势的一面,因为质检部经常存在漏检，需要采购与供应商在事后处理,车间每天都有扫不完的油,19,Why13 为什么存在漏检,因为供应商质量不稳定，经常在一批中有个别不合格，质检部并没有人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误,Why14 为什么质检没有全检的人员配置，为什么供应商质量不稳定按照公司的人员定岗，质检部人员远远达不到全检，只能抽检；,因为供应商缺乏考核，都是关系户，没有专门供应商管理这一概念,Why15 为什么技术部的图纸可以随便更改，为什么图纸需要经常更改因为没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改；,因为技术部技术不成熟，经常图纸有错误,车间每天都有扫不完的油,20,Why16 为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改,因为没有人制定制度，也没有人执行监督制度,Why17 为什么没有人制定制度，也没有人执行监督制度,因为技术部负责人经常变换,Why18 为什么技术部负责人经常变换,因为企业留不住人才,Why19 企业为什么留不住人才,因为企业没有很好的管理管理者,Why20 为什么没有管理好管理者,授钱（位）而没授权，家族成员位居要职，各自为政,车间每天都有扫不完的油,21,“,5Why,”,原因追究例子,-1,好的,分析,Why,螺栓,松了,螺栓的,直径变更,M8-M12,Why,Why,螺栓的,直径太小,螺栓,松了,系紧,扭,力太少,加强,系紧,螺栓,对策,不好的,分析,现象,设备盖,子,落掉了,设备盖,子,落掉了,22,没有清扫,现象,Why1,Why2,Why3,没有清扫,对策,加强清扫,制定清扫规划,设备构造改变,不容易清扫,不容易摘下,机器外壳,没有清扫,规划,不好的例子,好的例子,“,5Why,”,原因追究例子,-2,23,Why3,订单增加,现象,Clean Room,（无尘室）,内的,灰尘,量,规定以上,Why1,发,生,灰尘,原因是,设备,来的,设备,的稼动,很多,Why2,工作量很多,这样原因的话,，,公司的,经营,就不要进行了,“,5Why,”,原因追究例子,-3,24,“,5Why,”,原因追究例子,-4,现象,小朋友,在,商场,受,伤,Why2,迷迷糊糊地,Why1,撞到商场固定,玻璃门,受,伤,没有注意到,前面,对策,注意前面,不再,迷迷糊糊,1.,设置保护栏杆,2.,贴警示语,或标示,商场固定玻璃,门没有,保护处理,25,机器不能运转了,（1）为什么，机器会停止呢/,因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝,。,（2）为什么电量会超过负荷呢？,因为轴承部分的润滑不够。,几个著名的案例,案例1 为什么机器停止运转,（丰田公司的大野奈一）,26,案例1 为什么机器停止运转,27,3）为什么润滑不够？,因为唧筒（,PUMP）,未充分汲起。,4）为什么唧筒未被充分汲起？,因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。,5）为什么会产生磨耗？,因为没安装滤网，切下了一些胶状物。,如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。,案例1 为什么机器停止运转,28,案例1 为什么机器停止运转,案例1 为什么机器停止运转,29,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,30,1）为什么大厦表面班驳陈旧？,专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。,2.）为什么经常清洗呢？,因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。,3.）为什么会有那么多的燕粪呢？,因为燕子喜欢聚集到这里，,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,31,4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？,是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？,5.）为什么会有蜘蛛？,蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫,6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？,因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。,解决问题的结论是：拉上窗帘。,杰弗逊大厦至今完好无损。,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,杰斐逊纪念堂,32,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：,1.）使用没有腐蚀性的清洁剂,2.）捕杀燕子,3.）杀死蜘蛛,4.）杀死房间内的昆虫,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,33,案例,3:,阿波罗,13,号服务舱的氧气罐发生的爆炸,阿波罗13号（Apollo 13）是阿波罗计划（Project Apollo）中的第三次载人登月任务。发射后两天，服务舱的氧气罐发生的爆炸严重损坏了航天器，使其大量损失氧气和电力；三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇。指令舱系统并没有损坏，但是为了节省电力在返回地球大气层之前都被关闭。三位宇航员在太空中经历了缺少电力、正常温度以及饮用水的问题，但仍然成功返回了地球,34,5,个为什么分析 阿波罗13氧气舱爆炸,氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸,1.,为什么,爆炸会发生？,1970,年4月13日,电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气,2.,为什么会被电线弄成拱形?,导线中心被引爆,3.,为什么中心被引爆,?,绝缘被烧坏,4.,为什么绝缘被烧坏,?,在前导系统测试过程中氧气舱过热,5.,为什么氧气舱过热,?,氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉,7.,为什么加热器没有被关掉,?,切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。,8.,为什么开关会失效,?,在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。,9.,为什么加热器首先被启动？,当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净,(,为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气,),10.,为什么舱内没有完全被清空,?,在前导系统测试中插口管被震松了。,6.,为什么加热器没有被关掉,?,35,满足顾客的需求,找出问题发生的根源，彻底解决之,对缺乏的能力作出说明以便发现问题,重视潜在的系统性问题,格式容易被所有人理解,为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来,因果会被概括成摘要而不需要技术细节,提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法,5,个为什么的优点,36,总的指导方针,要天真一些,要绝对的客观,不要认为答案是显而易见的,如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,5,WHY,的注意事项,案例分析,38,“,5Why,分析”研讨表,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,2,3,4,5,根本对策,源流对策,39,案例一：部品发生故障,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,2,3,4,5,强化销售的,物品管理能力,部品发生故障,材料不好,更换材料,为什么材料不好？,供应商提供的材料,有问题,强化受入检查,为什么供应商提供的材,料有问题,生产方法不好,强化现场指导,为什么要使用该供应商,应对紧急纳期变更,为什么会发生纳期变更,销售经常发生纳期变更,40,案例二、某员工经常请假,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,为什么经常请假,因为总是身体不适,注意保养,注意健康管理,2,为什么身体不适经常发生,经常熬夜,不要熬夜，有充分的睡眠时间,3,为什么要经常熬夜,回家后还要做网上生意,到深夜,辞掉网上贩卖工作,4,为什么还要网上贩卖到深夜,想多赚一点钱,让生活品质、环境与现在的工资相匹配,5,为什么还要多赚一些外快,父母住院，需要高级的治疗费用,让父母早日恢复健康，,尽早出院,41,案例三、工作中出现问题,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,工作中出现问题,A桑在工作中出现了失误,对A进行警告，不要再次出错,2,为什么A出现失误,A在工作使用的操作指导书里有缺陷,对操作指导书进行改订,补充,3,为什么操作指导书,有缺陷,（B从前也经过一样的错误）,B在出错后没有将操,作指导书进行完善,操作指导书有缺陷时都,要进行修改,4,为什么至今没能对操作指导书进行完善,发现缺陷时没有立即纠正。,发现缺陷时，要第一时间对应,5,为什么没能及时对应,操作流程里没有灵活对应的规定。,个别对应,紧急对应,永久对策,标准化,水平展开,在系统中规定，所有,文件发现缺陷时，一定要,在第一发现时间内修改,42,案例四、换鞋区臭味对策,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,换鞋区臭气醺天,鞋子太臭,把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，,把臭气排走,2,为什么鞋子臭,因为袜子和脚臭,宣传让员工勤换袜子、勤洗脚,3,为什么袜子和脚臭,员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗,员工每天不洗脚,鼓励员工穿棉袜,教育员工每天洗脚,4,为什么员工穿丝袜,为什么员工每天不洗,脚,没有理解棉袜的好处,没有良好的个人习惯,教育员工，告之穿棉袜的好处,培养员工良好的个人习惯,5,为什么员工没有理解,棉袜的好处,为什么员工在公司里,没有养成良好的卫生,习惯,没有实践过，无切身体,验，棉袜比丝袜贵,公司没有强有力的机制监,督指导员工,新入员工发,6,双棉袜，收取半价,每双袜子颜色不同，每天统一穿,一种颜色,每天洗脚换袜子，宿监监督员工,周日全体员工将工鞋带回家清洗,43,展开案例：库存多,库存多,原材料、,部品库存多,半成品库存多,部品种类多,将“库存多”这种状态,采用“,5Why,分析”,进行树状展开,44,“,5 Why”,分析和特性要因图,45,为什么深圳社会治安差？,为什么贪官这么多？,为什么丝印工序会漏印“ON，OFF”？,为什么喷油返喷率高？,为什么混装？,练习题：,