保留神经的宫颈癌根治术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,保留神经的宫颈癌根治术,美国细胞学不正常的结果,12,200,cancers,300,000 HSIL,1.25 million LSIL,2-3 million ASC,50-60 million women screened,Normal cervix,HPV infection,HPV-related changes,Low-grade SIL(atypia,CIN I),High-grade SIL(CIN II,III/CIS),Invasive cancer,Bishop A,et al.PATH 1995:5,About 60%regress,within 2-3 years,Cofactors,high-risk HPV,(types 16,18,etc.),About 15%progress within 3-4 years,30%-70%progress within 10 years,宫颈癌发病的自然病程,不同年龄组HPV感染和宫颈癌的发病率,1.Adapted from Bosch FX,Lorincz A,Muoz N,Meijer CJLM,Shah KV.,J Clin Pathol,.2002;55:244265,with permission from the BMJ Publishing Group.,HPV Prevalence(%),Cancer Incidence Rate(10,5,),25,20,15,10,5,0,(n=3752),宫颈癌前病变的发病高峰年龄和宫颈癌的发病高峰年龄相差10年,Central/South America,Northern Africa,North America/,Europe,South Asia,16,18,45,31,33,HPV Type,52,Others,1.Muoz N,Bosch FX,Castellsagu X,et al.,Int J Cancer,.2004;111:278285.,世界范围内宫颈癌的HPV感染,58,57,12.6,69.7,14.6,67.6,17,52.5,25.7,世界范围内宫颈癌发病的70%以上和HPV16、18有关,全球宫颈癌的发病率,Globocan 2002,Incidence/100,000 women,470,000的新发病例,235,000死亡病例,80%发生于发展中国家,盆腔淋巴结切除是宫颈癌手术的重要组成部分,切除肿瘤,为进一步治疗提供依据,提高局部肿瘤的控制,改善预后,理论上,如果手术中能够把所有的转移的淋巴结切除干净,和没有转移的预后是相似的,The lymphatic drainage of pelvis,Internal iliac lymph node,Surround internal iliac vessels,Receive afferents from pelvic viscera,perineum,buttock and back of thigh,External iliac lymph nodes,Lie along external iliac artery,Receive afferents from lower limb and some parts of pelvic viscera,Sacral lymph node,Common iliac lymph node,Lie along common iliac artery,Receive afferents from all the above nodes,Efferents pass to lumbar lymph node,宫颈癌根治术中需要切除腹主动脉旁淋巴结吗?,宫颈癌淋巴结转移情况,从NCCN2010指南开始,在下面情况下进行腹主动脉旁淋巴结切除,IA2:,有条件的情况下取样,IB1:,有条件的情况下建议切除或取样,IB2:,应该切除,IIA:,应该切除,宫颈癌手术附件切除问题,鳞癌,疾病的发生发展过程和卵巢的去留没有直接关系,卵巢可以保留,腺癌,卵巢转移率有10%,即使卵巢外观正常仍然有3%的卵巢转移,通常建议切除,如需要保留应该充分知情的情况下保留,什么是宫颈癌的手术?,宫颈癌的手术应该包括什么样的范围?,Piver-Rutledge classification,Class 1 Extrafascial hysterectomy,.,Ensures removal of all cervical tissue.,Class 2 Modified radical hysterectomy,.,Removal of the medial half of the cardinal and uterosacral ligaments.Uterine vessels divided medial to the ureter.,Class 3 Classical Wertheim-Meigs radical hysterectomy,.,Wide radical excision of the parametrial and paravaginal tissues.Ureter is dissected down to the bladder.Uterosacrals divided at their origin;the cardinals divided at the pelvic side wall.,Class 4 More radical,.,The ureter is dissected from the pubovesical ligament,the superior vesical artery is sacrificed and 75%of the vagina is removed.,Class 5 Removal of a central recurrence,.,Exenteration in the U.K.,保留自主神经的RH主要涉及,IA1,IA1+LVSI,IA2-IIA,RH手术切缘示意图(前面观),切除全部的主韧带，子宫动脉从其起始部切断,RH手术切缘示意图(后面观),宫骶韧带应该接近其起始部切断,RH手术切缘示意图(侧面观),神经的分类,与女性尿道和膀胱功能有关的神经解剖,下泌尿道接受双重神经支配,自主神经(autonomic),体神经(somatic),Overview of ANS,Functional Differences,Sympathetic,“Fight or flight”,Catabolic(expend energy),Parasympathetic,“Feed&breed”,“rest&digest”,Homeostasis,Dual innervation of many organs having a brake and an accelerator provides more control,盆腔自主神经(autonomic),腰内脏神经,下腹上丛或上腹下丛,腹下丛,盆腔内脏神经,下腹下丛,盆腔自主神经(autonomic),腹下神经:在骨盆的两侧与来自于骶交感神经干的,骶内脏神经,和副交感,盆腔内脏神经,组成,下腹下神经丛,下腹下神经丛（inferior hypogastric plexus）,副交感神经主要来源于S2-S4,宫骶韧带是非常重要的解剖结构,下腹下神经丛的远端形成,直肠丛（直肠末端和肛门）,阴道丛,膀胱丛（膀胱、尿道、阴蒂）,盆腔自主神经(autonomic),直肠丛,直肠丛,阴道丛,阴道丛,膀胱丛,膀胱丛,盆腔解剖及自主神经示意图,主韧带的解剖(尸检的结果),主韧带血管部,神经部,NSRH的解剖,排尿和尿控的基础神经生理,交感神经:,尿控,舒张逼尿肌,维持尿道内括约肌收缩状态,副交感神经:,排尿,逼尿肌收缩,尿道内括约肌松弛,体神经,膀胱内压力升高时尿道外括约肌通过收缩提供短时的尿控,随后舒张开始自行排尿,排尿和尿控的基础神经生理,膀胱充盈感(胀满感)和膀胱痛主要是由自主神经控制,多数是由副交感神经控制,排尿困难和尿道周围的感觉主要是由体神经来控制,RH术后,尿道膀胱功能障碍的病理机制,RH术中损伤自主神经的主要环节,腹主动脉旁淋巴结切除时损伤,腰内脏神经,骶前淋巴结切除时损伤,上腹下丛,切断宫骶韧带时损伤,腹下神经,RH术中损伤自主神经的主要环节,切断宫骶韧带时损伤,腹下神经,处理主韧带时损伤,盆腔内脏神经,处理宫骶韧带和主韧带时损伤,下腹,下神经,的近端,处理膀胱阴道韧带和阴道旁组织时损伤,下腹,下神经,远端,RH术后尿道膀胱功能障碍的病理机制,损伤环节1-3,可导致尿道膀胱机能障碍,表现为交感神经受损,如,尿失禁,损伤环节4-6,可以表现为副交感神经紊乱,如,尿潴留,自主神经传输路径的损伤,妨碍了膀胱充盈的感知,导致尿潴留,痛觉丧失使得患者易患尿液返流导致的隐匿的慢性,泌尿系感染,NSRH的主要环节,腹主动脉旁淋巴结切除时,避免,损伤,腰内脏神经,骶前淋巴结切除时,避免,损伤,上腹下丛,切断宫骶韧带时,避免,损伤,腹下神经,处理主韧带时,避免,损伤盆腔内脏神经,处理宫骶韧带和主韧带时,避免,损伤,下腹,下神经,的近端,处理膀胱阴道韧带和阴道旁组织时,避免,损伤,下腹,下神经,远端,NSRH的主要环节,腹主动脉旁淋巴结切除时避免损伤,腰内脏神经,NSRH的主要环节,腹主动脉旁淋巴结切除时避免损伤,腰内脏神经,腰内脏神经位于腹主动脉表面,并且沿其下行,打开腹主动脉表面的淋巴组织时,应该沿着其右外侧进行,应将其仔细分离出来,尽量多的保留,NSRH的主要环节,腹主动脉旁淋巴结切除时避免损伤,腰内脏神经,NSRH的主要环节,腹主动脉旁淋巴结切除时避免损伤,腰内脏神经,NSRH的主要环节,骶前淋巴结切除时避免损伤,上腹下丛,骶前淋巴结的切除极易造成腹下上丛的损伤,腹下上丛,的损伤会导致余下保留自主神经的步骤基本上失去意义,在进行骶前淋巴结切除前需要仔细的分离腹下上丛的神经纤维,使其完全,游离于骶前区,如果没有明确的增大的淋巴结,可以尝试不切除骶前淋巴结(?),这样对于保留神经十分有益处,NSRH的主要环节,骶前淋巴结切除时避免损伤,上腹下丛,NSRH的主要环节,切断宫骶韧带时避免损伤,腹下神经,NSRH的主要环节,切断宫骶韧带时避免损伤,腹下神经,腹下神经,位于输尿管的下方,位于宫骶韧带的外侧,沿着直肠两侧下行,宫骶韧带,是判断腹下神经最好的解剖结构,也是分离腹下神经的最好标志,将其和宫骶韧带完全分离后再切断宫骶韧带,NSRH的主要环节,切断宫骶韧带时避免损伤,腹下神经,NSRH的主要环节,切断宫骶韧带时避免损伤,腹下神经,NSRH的主要环节,切断宫骶韧带时避免损伤,腹下神经,NSRH的主要环节,切断宫骶韧带时避免损伤,腹下神经,NSRH的主要环节,切断宫骶韧带时避免损伤,腹下神经,NSRH的主要环节,处理主韧带时避免损伤,盆腔内脏神经,盆腔内脏神经位于主韧带的下方,神经的上方为主韧带的主体,主要包括韧带和血管(子宫深静脉),切断主韧带后,于其下方向子宫方向分离,可以到达其与腹下神经交汇的部位,即所谓的”T”型结构,并且形成下腹下神经丛,NSRH的主要环节,处理主韧带时避免损伤,盆腔内脏神经,NSRH的主要环节,处理主韧带时避免损伤,盆腔内脏神经,主韧带血管部,神经部,NSRH的主要环节,处理主韧带时避免损伤,盆腔内脏神经,NSRH的主要环节,处理主韧带时避免损伤,盆腔内脏神经,NSRH的主要环节,处理主韧带时避免损伤,盆腔内脏神经,NSRH的主要环节,处理主韧带时避免损伤,盆腔内脏神经,NSRH的主要环节,处理主韧带时避免损伤,盆腔内脏神经,NSRH的主要环节,处理主韧带时避免损伤,盆腔内脏神经,NSRH的主要环节,处理主韧带时避免损伤,盆腔内脏神经,NSRH的主要环节,处理主韧带时避免损伤,盆腔内脏神经,NSRH的主要环节,处理主韧带时避免损伤,盆腔内脏神经,NSRH的主要环节,处理主韧带和宫骶韧带时避免损伤,下腹,下神经,的近端,暴露出盆腔内脏神经后,将主韧带向上牵拉,将其和神经纤维完全分离开来,直到腹下神经和盆腔内脏神经的交汇处,处理完宫骶韧带后,将腹下神经向外牵拉,并且沿着神经向下尽量分离,小心翼翼地将神经向内的分支逐一切断,完成以上操作利用水刀/CUSA效果最佳,熟练后利用电刀也可以,但是注意热损伤,NSRH的主要环节,处理主韧带和宫骶韧带时避免损伤,下腹,下神经,的近端,NSRH的主要环节,处理主韧带和宫骶韧带时避免损伤,下腹,下神经,的近端,NSRH的主要环节,处理主韧带和宫骶韧带时避免损伤,下腹,下神经,的近端,NSRH的主要环节,处理膀胱宫颈韧带时避免损伤,下腹,下神经,膀胱支,处理膀胱宫颈韧带是保留自主神经的难点,如果损伤了神经,前功尽弃!,将分离清楚的神经向外侧牵拉,从神经的内侧逐渐分离,直至其入膀胱,直视下,将神经向外牵拉,钳夹膀胱宫颈韧带的深层,NSRH的主要环节,处理膀胱宫颈韧带时避免损伤,下腹,下神经,膀胱支,NSRH的主要环节,处理膀胱宫颈韧带时避免损伤,下腹,下神经,膀胱支,NSRH的主要环节,处理膀胱宫颈韧带时避免损伤,下腹,下神经,膀胱支,NSRH的主要环节,处理膀胱宫颈韧带时避免损伤,下腹,下神经,膀胱支,NSRH的主要环节,处理膀胱宫颈韧带时避免损伤,下腹,下神经,膀胱支,NSRH的主要环节,处理膀胱宫颈韧带时避免损伤,下腹,下神经,膀胱支,NSRH的主要环节,处理膀胱宫颈韧带时避免损伤,下腹,下神经,膀胱支,NSRH的主要环节,处理膀胱宫颈韧带时避免损伤,下腹,下神经,膀胱支,NSRH的主要环节,处理膀胱宫颈韧带时避免损伤,下腹,下神经,膀胱支,NSRH的主要环节,保留下来的神经结构,NSRH的主要环节,保留下来的神经结构,NSRH的主要环节,保留下来的神经结构,采用CUSA对于保留神经更加有利,采用CUSA对于保留神经更加有利,采用CUSA对于保留神经更加有利,采用CUSA对于保留神经更加有利,NSRH的主要过程,探查,判断手术的可行性,并且分解粘连,切断园韧带,打开后腹膜,显露膀胱侧窝和直肠侧窝,盆腔淋巴结切除,处理子宫动静脉分离输尿管和阴道直肠隔,宫骶韧带,游离腹下神经,处理主韧带,显露盆腔内脏神经,打开膀胱腹膜返折,处理膀胱宫颈韧带,处理阴道旁组织,切下子宫,采用CUSA保留神经更加得心应手,LNSRH,的主要步骤,淋巴结切除,切除输卵管,处理子宫动脉,游离输尿管和腹下神经,打开直肠阴道隔并处理宫骶韧带,处理膀胱腹膜返折和膀胱宫颈韧带,处理主韧带和盆腔内脏神经,切开阴道切下子宫,LNSRH,的主要步骤,采用水刀进行保留神经的根治性子宫切除术也是有一定优势,能够最大限度地保留神经,保留神经是全方位的,视频-1,视频-2,视频-3,NSRH小结,保留神经应该是全方位的,从腹主动脉旁淋巴结切除到膀胱宫颈韧带,从交感神经到副交感神经,有些研究认为保留神经与否没有差别,原因,手术范围不足以达到PIVER class3,保留神经不成功(方法有问题),忽略了腰内脏神经的保护,骶前淋巴结切除时未保护腹下上丛,仅保留腹下神经,未保留盆腔内脏神经,手术有章可循,手术明显改善生活质量,手术没有因为保留神经而缩小手术范围,NSRH小结,NSRH小结,