健康评估案例讨论专业课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,健康评估案例讨论,病史简介,患者，男性，70岁，与家人发生争执时突感头晕、头痛，跌倒在地，呼之不应，由家人急送医院。,患者有高血压病史，长期服用降压药物，血压控制较好。,问题1,1请初步评估该患者最可能发生了什么问题？,问题1参考答案,昏迷,问题2,2、该病例进一步评估的重点与内容有哪些？,（1）评估的角度,（2）评估重点与内容 昏迷的程度,昏迷对病人的影响,动态观察意识障碍的发展,（3）,进一步评估的结果,（4）,结论,昏迷对病人的影响,完全无自主运动 可能发生？,不能经口进食 可能发生？,咳嗽、吞咽反射消失 可能发生？,排便排尿控制能力丧失 可能发生？,3,3,3,3,3,3,总分,对疼痛刺激反应,1,疼痛刺激时肢体过伸,2,疼痛刺激时肢体过屈,3,对疼痛刺激有退缩反应,4,对疼痛刺激能定位,5,可按指令动作,6,任何刺激无语言反应,1,言语模糊不清字意难辨,2,用字不当但字意可辨,3,能说话但不能准确回答,4,能准确回答,5,任何刺激无睁眼反应,1,疼痛刺激后睁眼,2,呼叫后睁眼,3,正常睁眼,4,8,8,8,8,8,8,时间,7,6,5,4,3,2,日期,BEST,MOTOR,RESPONSE,BEST,VERBAL,RESONSE,EYES,OPEN,C,O,M,A,S,C,A,L,EC,O,M,A,S,C,A,L,E,睁眼反应,语言反应,运动反应,进一步评估的结果,T39，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压200/130mmHg，心、肺、腹部体检未见异常，神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、下肢肌力0级，有排便排尿失禁,GCS评分3分,问题2评估参考答案,昏迷程度：深度昏迷,该病例发病6天来意识障碍情况无好转,问题3,举例说明,分析综合该病例资料，形成诊断假设,的过程，列举主要护理诊断与相关因素,核实资料,对资料进行分类,-,发热、不能经口进食？,-,无自主运动？,-,排便排尿失禁？,对资料进行分析,-,将其中有意义的发现与正常比较以发现异常,-,确定哪些是现存的，哪些是潜在的,-,找出相关因素或危险因素,4.形成诊断假设,-自评估中发现的某个/某几个异常型态下所属的护理诊断中选择可能性较大的护理诊断，将其罗列出来,-注意假设的护理诊断应属于护理工作范畴,5.选择护理诊断,-将异常,资料与护理诊断的诊断依据进行比较，相符合者即可作出护理诊断,病案复习,案例一,一肺气肿病人手提重物后突然出现胸痛、呼吸急促、不能平卧。做胸部X线检查发现透明区，其中无肺纹理存在。查体右侧胸廓膨隆，右侧呼吸运动减弱;气管向左侧移位，右侧语颤消失；叩诊呈鼓音，左侧叩诊呈过清音;听诊肺泡呼吸音消失。,问题一:肺气肿病人阳性体征有哪些？,问题二:该病人目前出现了什么情况？,1.,视诊：桶状胸，呼吸活动度减弱；,触诊：双侧语颤减弱；,叩诊：过清音；,听诊：双侧呼吸音减弱。,2.目前病人发生了自发性气胸。,案例二,一68岁女性患者，1小时前饱餐后突然感到剑突处压榨性闷痛，向左臂放射，伴呕吐、冷汗及濒死感。被家人即送到医院急诊室就诊。体检：患者肥胖，T 37.80C，BP 12.59.3kPa(95/70mmHg)，P 110次分，律尚齐，两肺无特殊，腹部平软，剑下按之不适，肝浊音界正常。心电图表现为V1V6导联ST段斜形抬高，T波高耸，无异常Q波，急诊室作出初步判断后收入院。入院后3小时复查心电图示V1V6导联的S-T段弓背向上抬高0.8 mv，并伴有Q波，Q波时限为0.06 s，T波对称倒置，偶见室性早波。,请根据以上条件解答：,1.根据心电图表现，你认为此患者在急诊室可能是什么诊断？,2.人院后的诊断与在急诊室有何变化？,3.请根据心电图做出疾病定位性的诊断。,根据心电图表现，你认为此患者在急诊室可能是什么诊断？,患者急诊室诊断为急性心肌梗塞-,超急期或早期,（根据心电图表现诊断为急性心肌梗塞，主要依据是ST段斜形抬高，T波高耸，无异常Q波）,人院后的诊断与在急诊室有何变化？,入院后3小时后心电图的演变，S-T段弓背向上抬高0.8 mv，并出现病理性Q波（Q波时限 0.04s），T波对称倒置.,根据心电图的动态变化可诊断为急性心肌梗塞的,急性期或充分发展期。,请根据心电图做出疾病定位性的诊断,V1V6导联的S-T段弓背向上抬高0.8 mv，并伴有Q波，Q波时限为0.06 s，T波对称倒置，偶见室性早波。,定位诊断是急性,广泛性前壁,心肌梗塞,案例三,患者，女，75岁，农民，广东人，文盲。因反复咳嗽、咳痰十余年，加重伴气促、双脚浮肿10余天，以平车推入我院。入院诊断:,COPD,。入院时T38.7，P100次/分，R18次/分，BP 14/10Kpa(105/80mmHg)，体重38.5kg。患者10年确诊为慢性支气管炎，经治疗好转,反复发作。无药物过敏史，无烟酒及其他不良嗜好。患者神志清醒，语言表达流畅，半流饮食，食欲下降，大、小便正常。卧床，生活部分自理，步态不稳，呼吸困难，气促，咳嗽，鼻导管低流量给氧，口唇、甲床轻度紫绀，双足轻度水肿，夜间入睡困难，未用过辅助睡眠药物，皮肤完整，卫生状况一般。,问题一:,请说出在评估的基础上做出护理诊断的四个步骤。,问题二:,上述病例从整体,护理角度,分析，你认为还有哪些方面的资料欠缺？,问题三:,写出该病例的护理诊断。,护理诊断的四个步骤,四个步骤为：,分析资料：A.复习资料，补齐空缺，B.分析资料，找出有改变的部分；,提出心理护理诊断的问题部分；,确定相关/危险因素；,书写完整的护理诊断。,哪些方面的资料欠缺？,资料欠缺的方面，按照功能性健康型态分析（即入院评估的系统回顾）该病例尚缺乏4个型态的资料：,1.自我感知自我概念型态：患者目前的自我感觉、情绪及患者的个性如何？,2.角色关系型态：作为老年人有否经济来源，家里有否需要照顾的老伴等；,3.应对应激型态：对疾病和住院有什么反应？有否住院的顾虑？家庭对患者的支持如何等。,4.有否宗教信仰。,护理诊断,该病例的护理诊断是：（提出3个以上）,体温过高：体温38.7 与慢性支气管炎症有关,皮肤完整性受损的危险：与高龄、卧床，消瘦、自理能力下降有关,气体交换功能受损：气促、呼吸困难、口唇甲床轻度紫绀：与肺弹性减退有关,睡眠型态紊乱：入睡困难：与呼吸困难、气促、咳嗽有关,自理缺陷（或自理能力下降）：与高龄、发热、呼吸困难且步态不稳有关。,