浅析重症感染.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,流行病学,从人类一开始这场战争便没有停止。,流行病学,时间到了最近的一百年，随着科学的进步，人类终于能够有勇气、有智慧、有力量地向所有威胁人类健康的致病菌们宣战了！从一个个单枪匹马的科学骑士，到成百上千有组织有规划的科学大军，人类在征服病菌的道路上取得了一个又一个的伟大胜利！,流行病学,但是,人类真正胜利了吗？,事实是：,近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达,30%-50%,。在美国，每年大约有,22,万人死于脓毒症。随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。,多重耐药,泛耐药,重症感染与脓毒症,感染：是指一定环境下，,病原微生物,突破机体的防御功能，侵入机体，与机体相互作用引起的,不同程度,的病理过程。,以微生物为本,脓毒症：指由感染引起的,全身炎症反应综合征,，证实有细菌存在或者有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。,以人为本,重症脓毒症和脓毒症休克,脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或者有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。,严重脓毒症：表现为脓毒症,伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压,。低灌注或灌注不良包括：乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。,脓毒症休克：严重脓毒症给予,充足液体复苏,仍无法纠正的持续低血压。常伴有低灌注状态及器官功能障碍。其诊断标准：收缩压,90mmHg,或收缩压减少,40mHg;,毛细血管充盈时间,2s,。,重症感染的发展,脓毒症并不依赖致病菌和毒素存在而进展变化。,病情严重程度取决于机体的反应性。,反应机制一旦启动遵循自身规律发展。,2012SSC,感染性休克指南,概 况,第一部分 指南的主要建议内容,第二部分,BUNDLE,的更新,指南的主要建议内容,复苏,诊断,抗生素治疗,液体治疗,血管活性药物,皮质醇激素,血制品的输注,感染引起的,ARDS,的机械通气,镇静、镇痛和肌松,血糖控制,肾脏替代,深静脉血栓的预防,应激性溃疡的预防,确立治疗目标,复 苏,（,1,）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入,ICU,，在复苏的第一个,6,小时，复苏目标为：,CVP 8-12mmHg,，,MAP65 mmHg,，尿量,0.5ml/kg/h,，,ScvO270%,或,SvO265%,；,（,2,）血乳酸,4mmol/L,是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；,（,3,）第一个,6,小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使,HCT,达到,30%,，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值,20ug/kg/min,），以利于达到复苏目标。,诊 断,（,1,）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在,45,分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间,200,和,/,或取代基,0.4,的羟乙基淀粉；,（,4,）初始液体复苏量,1000ml,晶体液，至少在第,4-6,个小时内补充,30ml/kg,液体量；,（,5,）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、,SVV,、,CO,、动脉压及心率的变化。,血管活性药物,（,1,）首选去甲肾上腺素；,（,2,）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；,（,3,）可使用血管加压素；,（,4,）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。,正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。,皮质醇激素,（,1,）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松,200mg/,日静脉持续输注。,（,2,）不建议使用,ACTH,刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；,（,3,）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；,（,4,）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；,（,5,）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。,血制品的输注,（,1,）一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅,Hb7g/dL,时输注红细胞,。,（,2,）建议新鲜冰冻血浆用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；,（,3,）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝血酶；,（,4,）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；,（,5,）不建议使用,EPO,作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。,感染引起,ARDS,的机械通气,（,1,）建议对,ARDS,患者的潮气量目标是,6ml/kg,，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；,（,2,）,ARDS,患者机械通气时的平台压,30cmH2O,；,（,3,）建议,ARDS,患者可有允许性高碳酸血症；,（,4,）建议使用最低,PEEP,来避免肺泡在呼气末塌陷；,（,5,）建议患者低氧血症时，应根据,FiO2,调整,PEEP,水平；,（,6,）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；,感染引起,ARDS,的机械通气,（,7,）建议对采用肺复张后仍氧合指数,180mg/dL,时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于,110-180mg/dL,之间；,（,3,）接受胰岛素血糖控制的患者应每,1-2h,监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每,4h,监测一次血糖；,（,4,）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。,肾脏替代,（,1,）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症,AKI,患者；,（,2,）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的,AKI,患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；,深静脉血栓的预防,（,1,）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢,DVT,，当没有低分子肝素时，建议每日,3,次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率,30ml/min,时，推荐使用达替肝素或者其他对肾脏影响小的低分子肝素；,（,2,）建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；,（,3,）建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。,应激性溃疡预防,应激性溃疡预防,（,1,）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用,PPI,或,H2RA,预防应激性溃疡出血，首选,PPI,而非,H2RA,。,（,2,）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。,营 养,1.,确诊严重脓毒症,/,脓毒症休克,48h,内如能耐受应予以口服或肠道喂养，而不是完全空腹或仅予以静脉糖制剂（,2C,）,2.,第一周应避免全量喂养，建议少量喂养如,500Kcal/d,，耐受后逐渐加量,3.,确诊严重脓毒症,/,脓毒症休克,7,天内建议使用静脉糖制剂和,EN,，不建议完全,TPN,或,PN+EN,4.,建议使用没有免疫调节作用的营养制剂。,确立治疗目标,（,1,）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通,（,2,）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。,第二部分,BUNDLE,的更新,将过去的,6,小时复苏,bundle,和,24,小时处理,Bundle,，更改为,3,小时的,Sepsis,复苏,bundle,和,6,小时的感染性休克,bundle,。,3,小时,bundle,Sepsis resucitation bundle,（,3,小时内完成）,（,1,）测定血乳酸，,（,2,）应用抗生素前获得培养标本3,）,1,小时内广谱抗生素应用；,（,4,）在低血压和,/,或乳酸,4mmol/L,时，,1,小时内启动液体复苏，补液量为,30ml/kg,晶体液。,6,小时,bundle,Septic shock bundle,（,6,小时内完成）,（,1,）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持,MAP 65mmHg,。,（,2,）仍持续动脉低血压者，和,/,或初始血乳酸,4mmol/L,者,:CVP8mmHg SCVO270%,病例分析,重症肺炎,病情介绍,入院体征,T:38.7 P121,次,/,分,R36,次,/,分,BP110/70mmHg SPO2:80,神志清楚，急性病容表情痛苦,双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音,腹隆起如孕,8,月，软，无宫缩,四肢指凹性水肿,入院检查,入院检查,初步诊断,宫内孕，胎儿宫内窘迫,先兆早产,重症肺炎,治疗经过,无创正压通气,药物治疗：抗感染，抗病毒（双黄连粉针,10.7-10.19,），纠正电解质紊乱，纠正低蛋白血症，介除炎性介质，营养支持等,。,因胎儿宫内窘迫，请产科会诊，在椎管内麻醉下子宫下段剖宫产术，,10,月,7,日,17,：,00,行剖宫产娩一活女婴，术后,20,：,00,血氧饱和度下降，给予气管插管，转为有创机械通气。呼吸机参数：,SIMV,：,VT,480ml,，,F,：,16,次,/,分,PEEP,：,18cmH2o Fio2:100%,指脉氧饱和度维持在,80-90%,。,入院检查,10,月,8,日胸片,动脉血气分析：,PH7.384,PO,2,57.7mmHg,PCO,2,40.3mmHg,治疗经过,呼吸机参数：,SIMV+PSV,VT480ml,f16,次,/,分，,PEEP18cmH,2,O,P15cmH,2,O,FIO,2,100,10,月,8,日出现右侧气胸，行右侧胸腔闭式引流术,调整抗感染治疗方案（增强抗球菌）,10.10,10.17,11.5,治疗经过,抗生素调整,(,泰能,10.7-10.14,；拜复乐,10.8-10.14,；去甲万古霉素,10.14-10.31,；舒普深,10.1410.22,；哌拉西林他唑巴坦,10.22-10.31),据深部真菌感染危险因素评分标准加用抗真菌药物氟康唑（,10.19-10.31,）,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,40mg,，,Q12H,，,10.14-10.,21 甲泼尼龙琥珀酸钠,40mg,，,Q,d，,10.,22,-10.,31,治疗经过,10.11,10.17,治疗经过,10.21,10.24,治疗经过,10,月,28,日胸片,治疗经过,呼吸机参数已调整为：,SIMV+PSV,VT480ml,f16,次,/,分，,PEEP8cmH,2,O,P12cmH,2,O,FIO,2,50,治疗经过,脱机实验不成功,拔管时机的问题,拔？,不拔拔管时机,以肺部感染控制窗（,PIC,）为切换点实施序贯通气策略,肺部感染控制窗：,1,）,X,线胸片提示感染浸润阴影较前有吸收,2,）同时伴有下列,2,项或以上指标：体温下降并低于,38,外周血白细胞计数低于,1010,9,/L,痰量明显减少，痰色转白或变浅，黏度减低并在,度以下,治疗经过,10,月,28,日动脉血气分析：,PH7.407,PO,2,80.2mmHg,PCO,2,41.4mmHg,血常规：,WBC10.0810,9,/L,N80.7,HB100g/L,PLAT21010,9,/L,ALB33.9g/L,PA198mg/L,G,试验,658,体温正常,拔管时机,PIC,窗是支气管,-,肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现,PIC,窗若不及时拔管，很有可能随插管时间延长并发,VAP,X,线胸片滞后临床表现，当渗出阴影有所吸收时结合临床表现和痰液性状变化即可表明出窗,拔管时机,10.30,日果断拔管,患者撤离有创通气后即刻行,NIPPV,给予患者持续的正压通气支持,2,小时后动脉血气分析：,PH7.392,PCO,2,45mmHg,PO,2,106mmHg,10.31,转呼吸内科,11,月,6,日胸部,CT,11.30日出院，遗留有肺间质纤维化，随访结果，生活能自理，可行简单家务劳动。,个人总结,重症肺炎合并气胸，有干燥综合征病史，该患者治疗难度较大，在关键脱机窗口期，能果断拔管。,拔管后气道管理至关重要。,整个病程中患者曾多次处于抢救状态，均给予及时调整，转危为安。,患者家属几次三番要放弃，不肯缴纳住院费用。顶着巨大的压力，坚持不懈，不抛弃，不放弃。,谢谢聆听,