医学课件容量复苏治疗的阶段性.ppt

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lactate 4 mmol/L(36 mg/dl):,Achieve central venous pressure(CVP)of,8 mm Hg.,Achieve central venous oxygen saturation(ScvO2)of,70%.*,*Achieving a mixed venous oxygen saturation(SvO2)of 65%is an acceptable alternative.,1.,乳酸测定,2.,血培养,3.,抗生素,4.EGDT:,早期、充分、达标,（,CVP8mmHg,ScvO270%/SvO265%,）,2004 SSC,指南,6,小时,bundle,复苏目标,1.CVP 8-12mmHg,，,12-15mmHg if MV,2.MAP,65mmHg,3.,尿量,0.5/kg.,4.ScvO270%/SvO265%,复苏手段,1.,液体,2.,红细胞输注,3.,多巴酚丁胺,2008 SSC,指南,6,小时,bundle,2012 SSC,指南的初始复苏目标,初始复苏及复苏目标,CVP,MAP,UO,ScvO2/SvO2,Lactate,早期充分复苏降低休克患者死亡率,充分复苏降低休克患者死亡率,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT,复苏需要,早期、充分,复苏终点,由血流动力学,到组织氧代谢,过度复苏,容量反应性,判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测与治疗：,ICU,永远的主题,早、够,勿过度,勿过长,2.,减少液体超负荷,同样重要！,ARDS ALI,N Engl J Med.,2006 Jun 15;354(24):2564-75,N Engl J Med.,2006 Jun 15;354(24):2564-75,胃肠道大手术,Lobo,2000 ml/d vs.3000 ml/d,2740 ml/d vs.5388 ml/d,创伤,Crit Care Med 2011 39:259-265,SEPSIS,Crit Care Med 2011 39:259-265,ARF AKI,透析患者,非透析患者,容量不足：,器官和组织缺血,容量过多：,器官和组织水肿,组织灌注,（血流量,Q=P/R,）,P=,平均动脉压,-,组织内压,R=8,L/(,r4),（泊肃叶定律）,（,血液粘度，,L,血管长度，,r,血管半径）,容量不足与过多均导致组织灌注不足,3.,了解液体复苏的阶段性,非常重要！,Vincent,：容量治疗四阶段,早期：毛细血管渗漏,后期：第,3,间隙水分大量回吸收,1.,尽早复苏,2,、充分复苏,3.,避免过量复苏,1.,及时脱水,2.,充分脱水,3.,避免过量复苏,双向容量治疗原则,第一期：低灌注，发病,6,小时以内,早期目标导向治疗（,EGDT,）,第二期：再灌注，发病,48-72,小时,限制性液体治疗,第三期：水肿，发病,72,小时以后,晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏 （,Late Goal Directed Fluid Removal,LGDFR,）,Cordemans C,De Laet I,Van Regenmortel N,et al.Ann Intensive Care.2012;2 Suppl 1:S1.,Cordemans,三次打击（,three-hits,）学说,容量复苏的阶段性,4.,准确判断容量状态,对实施阶段性补液策略,非常重要！,早期：毛细血管渗漏,后期：第,3,间隙水分大量回吸收,1.,尽早复苏：,起点？,2,、充分复苏：,复苏终点？,3.,避免过量复苏,1.,及时脱水：,起点？,2.,充分脱水：,终点？,3.,避免过量脱水,容量治疗的迷惑,血压、心率、皮肤弹性、尿量,中心静脉压、肺动脉楔嵌压,左右心室舒张末期容积,每搏输出量、每分钟心输出量,压力指标：,容量指标：,OPS(SDF),、,Phi,、动脉血乳酸,、,SaO2,、,SvO2,、,StO2,、,Pcv-aCO2,微循环及,组织氧代谢指标,如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？,临床指标：,PPVSVV,PLR,快速补液试验,容量反应性指标：,1.,传统临床指标,MAP SVR X CO,(Schwaitzberg,J Ped Surg,1988),Rackow,JAMA 1991,“,休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足,”,传统临床指标,血压不能敏感反映组织灌注减少,Occult tissue hypoxia,31 of 36 patients had,normal BP but with,tissue hypoxia as,ScvO,2,2 mM/L,复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常,Rady and Rivers,Am J Emerg Med,1996,忽视隐形休克的治疗增加死亡率,Outcomes of Patients with a Baseline MAP 100,Lactate 4 mM/LControl n=33 and Treatment n=30,PSPVSVV,PPV SVV,等机械通气相关指标,条件：,*,呼吸机正压通气,潮气量,10-15ml/kg,呼吸频率,20bpm,*,无自主呼吸干扰,呼吸周期,PPV SVV,指标注意事项,条件：呼吸机正压通气，无自主呼吸干扰,潮气量,10-15ml/kg,呼吸频率,30bpm,潮气量,Vt8ml/kg,低气道驱动压,=20cmH2O,*不能用于严重心律失常患者,*,不能用于有自主呼吸时,Intensive Care Med(2010)36:496503,对于小潮气量通气患者，,PPV13%,不能排除无容量反应性，尤其对于气道驱动压,20cmH,2,O,的患者,ARDS,小潮气量,气道驱动压,ARDS,呼吸频率,17,例低血容量机械通气患者,Anesthesiology 2009;110:10927,ARDS HR/RR,17,例低血容量机械通气患者,Anesthesiology 2009;110:10927,当,HR/RR16mmHg,PLR,假阴性率,2573%,静脉回流增加,左室输出,是否改变,胸腔,心脏,SV,（每搏量）,SBP,（收缩压）,CO,（心输出量）,Peak,（主动脉峰值血流变化）,VTI,（左室流出道时间积分）,OPS/SDF,（偏振光谱成像）,MFI(,微血管血流指数,),30,分钟输液,300500ml,或,1,分钟快速输液,100ml,C.,液体冲击试验,（,Fluid challenge),液体冲击预测容量反应性的优势及局限,方法：,30,分钟内快速补液,300500ml,优势：,能直接观察扩容后机体的反应,局限：,直接输入液体增加循环负荷,心衰、,ARDS,低氧、腹高压等,对容量有反应,需要给予立即扩容,仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要,压力,容量,容量反应性扩容有利,4.,氧代谢指标,不同个体保证灌注的目标血压不同，即使同一个体不同组织理想血压不同，理想灌注同时决定于血压与组织内压,*脑灌注压,=,平均动脉压,-,颅内压,*腹腔灌注压,=,平均动脉压,-,腹内压,*肾小球灌注压,=,肾入球小动脉压,-,肾小球内压力,组织灌注压,=,平均动脉压,-,组织内压,1,）,ScvO2/SvO2,作为复苏目标的缺陷,严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，,SvO2,可以不低,Dobutamine2ug/kg.min,Dobutamine 5-20ug/kg.min,Target CI,4.5,DO2,600,研究发现：增加,DO2,降低,生存率,n=50,n=50,复苏后,24hr,28d,院内,研究（,n=124,）：,ScvO2,是否达标不影响预后,休克晚期：,高,ScvO2,组,死亡率更高,2,）乳酸,作为液体复苏目标的缺陷,1.,扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期,6-8,小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学,2.,心衰或,ARDS,严重缺氧,乳酸，此时需要限液而非扩容,3.ARDS,严重缺氧,乳酸，此时需要限液而非扩容,4.,肝代谢障碍,乳酸,1.,每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义,*,CVP,、,PAWP,、,LVEDV,、,RVEDV,低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义,*,SVV/PPV/PLR,在合适情况下有助判断容量反应性,*起始乳酸高、,Scvo2,低可以提示灌注不足,2.,我们需要参数的整合，以及个体化解读参数,容量监测,:,指标如何选择？,*,参数整合*技术整合*监测与干预整合*治疗整合,单选：,A or B or C,多选：,A+B+C,容量复苏的监测：众多指标如何选择？,早期：毛细血管渗漏,后期：第,3,间隙水分大量回吸收,1.,尽早复苏,2,、充分复苏,3.,避免过量复苏,1.,及时脱水,2.,充分脱水,3.,避免过量复苏,容量治疗的阶段性原则,患者因“上腹剧痛,2,天”到当地医院就诊,检查血淀粉酶升高，,CT,显示胰腺炎症,诊断为“重症急性胰腺炎”住院治疗,患者出现高热、血压低，呼吸促，血氧差，,氧合指数,100,，给予紧急气管插管机械通气,2012,年,9,月,23,日转送至我院,ICU,进一步治疗,谭,XX,，女性，,20,岁，肥胖,90kg,心率,120,次,/,分,血压,126/75mmHg,CVP,18cmH,2,O,，膀胱压,26cmH,2,O,呼吸,35,次,/,分,FiO2 80%,PEEP 11cmH2O,PaO2 56mmHg,（P/F 70），,PaCO2 38mmHg,Lactate,：,3.2mmol/L,入,ICU,时,被动抬腿实验（,PLR,）,腹围,118cm,腹压,26mmHg,全腹压痛，轻反跳痛,叩浊音,未闻及肠鸣音,血压,X,心率,X,尿量,X,CVP PAWP,X,Svo2,X,乳酸或乳酸清除率,X,被动抬腿,X,PPV,SVV,X,因腹压高,CVP,无参考意义,因自主呼吸强,SVV,、,PPV,无参考意义,因腹压高,被动抬腿试验无指导意义,胸片肺水肿：渗出？漏出？,扩容？,脱水？,强心？,此患者血流动力学,监测,的纠结？,腹腔高压患者血流动力学改变的机理,下腔静脉回流减少,GEDV,胸腔压力增加,CVP/PAOP,心脏舒张受限,外周阻力,BP,SV,/,CO,GEDP,SV/CO,？,BP,/,HR,腹腔高压,胸腔压增加？容量再分布？,SVV,SVV,变化较大,下腔静脉,回流减少,PLR,假阴性率高,提高,PPV,阈值,20.5%,仍可预测容量反应性,胸腔压增加，容量再分布,PPV,SVV,预测容量反应性,特异性下降,患者心率快、乳酸高，可能需要,扩容,患者腹腔高压达,26cmH2O,扩容,可能导致患者,ACS,患者严重,ARDS,，氧合指数,100,，,扩容,可能加重低氧,患者胸片提示肺门粗，,扩容,可能导致心衰,患者的血流动力学,治疗,的纠结？,更完整全面的监测,RA,LA,RV,LV,EVLW,前负荷,后负荷,心功能,PBV,肺水,前负荷,ITBW,GEDV,心功能,SV(SVI),CO(CI),GEF,CFI,dpmx,后负荷,SVRI,渗透性,or,漏出性,PVPI,肺水情况,EVLW,容量反应性监测：,SVV,、,PPV,生命体征,9,月,23,日,MAP(mmHg),117,HR(,次,/,分,),114,CVP,（,mmHg,）,/,膀胱压,18/26,心功能,CI,(3.0-5.0),4.0,SVI,(40-60),33,CFI,(4.5-6.5),10,GEF,(25-35%),33,dPmx,(1200-2000),1510,后负荷,：,SVRI,(1700-2400),2190,前负荷,：,GEDI,(680-800),410,肺水,：,ITBI,(850-1000),512,ELWI,(3.0-7.0),6,肺通透性,：,PVPI,(1.0-3.0),2.1,容量反应性,：,SVV/PPV,PiCCO,血压低,心率快,每搏量低,容量不足,需要扩容,但考虑呼吸与腹压给予了脱水,禁食，胃肠减压,抑制胰液分泌：制酸剂、生长抑素、乌司他丁,呼吸、心脏等脏器功能支持治疗,B,超引导腹腔穿刺引流,维持内环境稳定,CT,检查、床边胸片检查,CVVH,脱水,(-1866ml),对容量有反应,需要给予立即扩容,仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要,生命体征,9,月,23,日,9,月,24,日,MAP(mmHg),117,98,HR(,次,/,分,),114,120,CVP/,膀胱压,（,mmHg,）,18/26,13/21,心功能,CI,3.0-5.0),4.0,2.67,SVI,(40-60),33,21,CFI,(4.5-6.5),10,8,GEF,(25-35%),33,26,dPmx,(1200-2000),1510,1030,后负荷,：,SVRI,(1700-2400),2190,2520,前负荷,：,GEDI,(680-800),410,411,肺水,：,ITBI,(850-1000),512,513,ELWI,(3.0-7.0),6,10,肺通透性,：,PVPI,(1.0-3.0),2.1,3.3,容量反应性,：,SVV/PPV,心率更快,每搏量更低,容量更不足,扩容,治疗,2,天后表现,液体平衡：,第,1,天：,-1866ml,第,2,天：,+2550ml,心率,85-95,次,/,分,血压平稳,呼吸机支持，,PaO2/FiO2 160mmHg,如何把握容量状态及个体化治疗？,容量监测与个体化容量治疗,了解各个容量监测参数的局限性,了解各个重症个体的特殊性,了解各个重症阶段治疗的特殊性,谢谢聆听！,