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医学课件特发性炎性肌病的诊治.ppt

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2、版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级

3、单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,概述,临床特点,诊断,治疗,多发性肌炎,和皮肌炎,PM/DM,概述,PM/DM,是一组横纹肌非化脓性炎性肌病,多累及四肢近端及颈部肌群,皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害,且常伴多个内脏器官受累,可伴发肿瘤和其它结缔组织病。,我国发病率尚不清楚,国外报道约为,0.6-1/,万,女性:男性约,2,:,1,,,

4、DM,较,PM,多见,成人儿童均可发生,呈双峰型,,10-15,岁,,45-60,岁。,确切病因不明,遗传及环境因素可能与本病发生有关。,发病机制,1,、细胞免疫:,在,PM,中发挥重要作用:,发病机制,2,、体液免疫,:,在,DM,中发挥重要作用:,临床特征,1,、,PM,:,骨骼肌:,成人多见,隐袭起病,数周至数月内逐渐进展;,对称性四肢近端肌无力,可伴肌痛或肌肉压痛;,病程长者可出现肌萎缩;半数可有颈屈肌无力,眼肌及面肌很少累及,临床特征,临床特征,骨骼肌外表现:,1,、肺部:间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎最常见;,2,、消化道:咽、食管上段横纹肌常见,吞咽困难、饮水呛咳;食管下端和小肠蠕

5、动减弱与扩张引起反酸、食管炎、咽下困难等,3,、心脏:有症状者少见,如心肌炎、心包炎等,晚期心衰和恶性心律失常,4,、肾脏:少见,蛋白尿、血尿、管型尿。罕见爆发型可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿、肾衰竭。,临床特征,临床特征,2,、,DM,:,典型皮肌炎:除与,PM,有相同的肌肉及内脏受累外,有特征性的皮损:向阳性皮疹、,Gottron,疹、甲周病变、技工手、皮下钙质沉着等;,无肌病性皮肌炎(,ADM,):仅有皮肤受累而无明显肌肉病变;,无皮炎的皮肌炎:有典型肌无力表现,,CK,升高,皮疹不确定或短暂一过性,皮肤肌肉活检符合典型,DM,表现,临床特征,向阳性皮疹,临床特征,Gottron,疹,临

6、床特征,甲周病变,临床特征,技工手,钙质沉着,临床特征,炎性肌病与肿瘤,病史,5,年以内的成人,DM,恶性肿瘤的发生率约为,25,,,PM,约为,10-15,,和,ADM,也有一定的相关性。,女性以乳腺癌和卵巢癌多见,男性以肺癌和前列腺癌多见。其他相关的肿瘤有胰腺癌、胃癌、结肠癌,膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。,临床特征,抗合成酶抗体综合征:,是,PM/DM,的亚型,除肌病表现外,还有发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手”,血清抗合成酶抗体,多为抗,jo-1,抗体阳性。,辅助检查,一般检查,自身抗体,肌酶谱,肌电图,肌肉活检,/,肌肉,MRI,辅助检查,-,一般检查,血常规、,ESR,、,

7、CRP,,均与肌炎活动程度不平行。,Ig,可增高,补体可减少,急性者血肌红蛋白含量增加,可估测肌病急性活动程度,损害广泛者出现肌红蛋白尿。,一般检查:,辅助检查,-,自身抗体,肌炎特异性自身抗体(,MSAs,):,1,、抗氨基酰,tRNA,合成酶(,ARS,)抗体:目前发现十余种,与抗合成酶抗体综合征密切相关,其中抗,Jo-1,抗体阳性率约,10-30%,,在,ILD,中阳性率高。,2,、抗信号识别颗粒(,SRP,)抗体:病理表现突出的特点,:,肌纤维的坏死明显,常无炎性细胞的浸润,3,、抗,Mi-2,抗体:多见于,DM,,与皮疹相关。,辅助检查,-,自身抗体,肌炎相关性自身抗体:,ANA,(

8、60-80%,);,RF,(,20%,);抗,Scl-70,、抗,PM-Scl,、抗,Ku,抗体(伴发,SSc,);抗,SSA,、,SSB,(伴发,SS,、,SLE,),辅助检查,-,肌酶谱,包括肌酸激酶,CK,、醛缩酶,ALD,、,AST,、,ALT,、,LDH,;,CK,最敏感,与肌肉损伤程度平行,常先于肌力和肌电图的改变,肌力常滞后肌酶升高,3-10w,。,辅助检查,-,肌电图,常为肌源性损害,典型三联征:时限短、小型的多项运动电位;纤颤电位、正弦波;插入性激惹和异常的高频放电。,仅,40%,可检到上述典型表现,,10-15%,无明显异常,晚期可出现神经源性损害表现,因此对诊断无特异性

9、在于强调有活动性的肌病存在,指导肌活检部位。,辅助检查,-,组织病理检查,辅助检查,-,组织病理检查,1,、,PM,:,1,、,PM,:,HE,染色:纤维大小不一、变性、坏死和再生,炎性细胞浸润,无特异性。,辅助检查,-,组织病理检查,MHC-I,表达,上调(绿色),CD8+T,细胞侵犯表达,MHC-I,肌纤维,(,橙色,),PM,免疫组化,:,MHC-I,分子明显上调,,CD8+T,细胞多灶状分布在肌纤维周围及内部,即“,CD8/MHCI,复合物”。,辅助检查,-,组织病理检查,2,、,DM,:,2,、,DM,:,肌束周围肌纤维萎缩;,炎性细胞分布于血管周围或束间隔及其周围;,辅助检查,-

10、组织病理检查,DM,晚期毛细血管,正常毛细血管,DM,血管病变,:,肌内血管内皮细胞增生,密度减低,剩余毛细血管管腔明显扩张。,辅助检查,-,肌肉,MRI,诊断,1975,年,Bohan/Peter,标准,:,1,、对称性近端肌无力,2,、肌活检异常,3,、血清肌酶升高,4,、肌电图示肌源性损害,5,、典型的皮肤损害,对,PM,过度诊断,不能与其他炎性肌病区分,诊断,学者建议:增加肌活检的免疫组化标准:,PM,:“,MHCI/CD8+T,”,DM,:“,MHCI/B,细胞,/CD4+T/,束周萎缩”,鉴别诊断,1,、高强度锻炼引起的肌肉损伤:可有肌痛、无力,,CK,升高,活检病理可有肌纤维变

11、性坏死及炎细胞浸润,但免疫组化无,PM,特征性改变。,2,、感染相关性肌病:多种病原体均可导致肌病,以病毒多见。其中,HIV,感染,相关肌病的临床症状、肌电图、免疫组化均与,PM,相似,但病理片可见大量巨噬细胞浸润。,鉴别诊断,3.,包涵体肌炎:发病,年龄,50,岁,,常同时累及四肢,近端及远端,肌肉,股四头肌萎缩明显,上肢以屈腕和屈指肌无力为主,肌无力和肌萎缩对称性差,光镜下可见镶边小泡,电镜在胞浆或胞核内发现,包涵体,是确诊主要依据。,鉴别诊断,4,、电解质代谢紊乱:低钙,/,高钙,低镁、低磷、高钾,/,低钾,高钠,/,低钠,其中,低钾性肌病,最常见,下肢无力更多见,,CK,可显著升高,低

12、钾纠正后,CK,快速恢复,但肌力恢复相对滞后,5,、甲状腺相关性肌病:,甲减,、甲亢、甲旁亢,前者最常见,临床表现类似,肌电图及肌活检不易区别,但免疫病理上无,PM,特征性改变。,6.,药物性肌病:,他汀,、秋水仙碱、胺碘酮、阿司匹林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羟氯喹、青霉素、利福平,鉴别诊断,7,、,激素性肌病,:见于长期大量使用激素的患者,下肢无力加重,但,CK,正常或较前无明显变化。肌活检普通染色鉴别意义不大,可通过增加或减少激素的量治疗,2-8,周观察临床表现及,CK,变化。,8,、,肌营养不良,症,:,一组原发于肌肉组织的遗传病,表现为进行性的肌萎缩和无力。确诊需行病理学检查及基

13、因检测。,肌病活动性评估,肌酶学检查:,CK,ALT,AST,三种酶基本与肌无力,肌电图和肌活检异常平行,.,肌力检查:,0-5,级,,MMT8,急性炎性反应产物:与肌炎活动程度不平行,整体功能检查:从事日常生活的能力,完成某项工作所需要的时间,接诊要点,病史:,诱因:剧烈运动?感染症状?特殊用药?,症状特点:隐袭?对称?近端肌肉?,专科检查:,皮疹:面颈、关节伸面、颈前,V,形区,后背,肌力检查:四肢、颈部,专科检查(,MMT8,),三角肌,肱二头肌,腕伸肌,专科检查,股四头肌,颈屈肌,足背屈肌,专科检查,臀中肌,臀大肌,治疗,激素:,仍属经验性治疗,尚无严密的临床对照研究验证。常用方案:,

14、1-2mg/kg.d,至,CK,恢复正常或肌力改善(约,4-8w,)后逐渐减量,减量方案遵循个体化原则,先快后慢,最小剂量长期维持。,治疗,二线药:,有助减少激素用量,预防激素减量过程中疾病复发,激素治疗,2-3,月后无效,疾病快速进展,治疗,甲氨蝶呤(,MTX,):,最常用,有助控制肌肉炎症及皮肤症状,起效较,AZA,快,口服7.5-15,mg/w,可每周增加2.5,mg,至3040,mg/w,。主要副作用是肝损害,主要见于长期用药者,也可发生,MTX,肺炎。,治疗,硫唑嘌呤(,AZA,):,既有细胞毒作用又有免疫抑制作用,口服,100-200mg/d,起效慢,,6,月后尚可判断是否有效。耐

15、受性好,副作用相对少,主要包括血细胞减少,药物热以及肝毒性。,治疗,环孢素,A,(,CosA,):,主要用于,MTX,或,AZA,治疗无效的难治性病例。起效较,AZA,快,常用,100-150mg Bid,,谷浓度在,100-200mg/ml,相对安全,主要副作用为肾毒性。,治疗,环磷酰胺(,CTX,):,不如,MTX,和,AZA,常用,单独对控制肌肉炎症无效,适用于伴肺间质病变。常用每月静点0.,5-1.0g/m2,。需密切监测血常规和尿常规,以免出现白细胞减少及出血性膀胱炎。,治疗,霉酚酸酯(,MMF,):,对肌炎治疗有很好前景,口服,2g/d,耐受性好,无严重骨髓抑制及肝毒性,需警惕严重

16、感染,起效相对较慢,可能需,3,月。,治疗,羟氯喹(,HCQ,):,主要用于控制,DM,的皮肤病变和减少激素用量,对肌肉病变无明显作用,.,口服,300-400mg/d,不良反应轻微,长期应用可能致视野缺损或视网膜病变。,治疗,IVIG,:,常规剂量,:1g/kg,*,2,天或,0.4g/kg,*,5,天;每月一次,小剂量疗法:,0.1g/kg*5d/,月,连用,3,月,0.8g/kg/,月,连用,6-12,月,疗效:迅速降低,PM,肌酶水平,改善肌力,维持缓解;恢复对激素产生抗药性的,DM,的疗效;小剂量主要用于,DM,难治性皮疹或维持肌病缓解状态。,副作用较少且轻微,如头痛、发热、寒战等,但费用昂贵,治疗,血浆置换,无明显效果,可能只有生化指标的改善,对整体病程无明显作用,治疗,其他,CD28/CTLA-4,的单克隆抗体,TNF-,单克隆抗体,Rituximab,他克莫司,治疗,谢谢,51,

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