医学课件替格瑞洛从机制到临床.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,研究,治疗方案,主要复合终点,(%),P,值,心血管死亡,(%),P,值,CURE,氯吡格雷负荷,300mg,，维持,75mg/d vs.,安慰剂,心血管死亡,/,心梗或脑血管事件,9.3 vs.11.4,0.001,5.1 vs.5.5,NS,CURE PCI,同,CURE,研究方案,心血管死亡,/,心梗或,30,天紧急,TVR,4.5 vs.6.4,NS,2.4 vs.2.3,NS,CURRENT,OASIS 7,氯吡格雷双倍剂量,vs.,标准剂量,心血管死亡,/,心梗或脑血管事件,(30,天时,),4.2 vs.4.4,0.30,2.1 vs.2.2,NS,CURRENT PCI,同,CURRENT,研究方案,心血管死亡,/,心梗或脑血管事件,(30,天时,),3.9 vs.4.5,0.039,31.9 vs.1.9,NS,PLATO,替格瑞洛负荷,100mg,90mg bid,维持,vs.,氯吡格雷负荷,300-600mg,75mg,维持,血管死亡,/,心梗或脑血管事件,9.8 vs.11.7,0.001,4.0 vs.5.1,0.001,PLATO,拟行侵入性治疗亚组,同,PLATO,研究方案,血管死亡心梗或脑血管事件,9.0 vs.10.7,0.0025,3.4 vs.4.3,0.025,2011 ESC NSTE-ACS,指南：替格瑞洛是唯一在阿司匹林基础上进一步降低,ACS,患者心血管死亡率的口服抗血小板药物,Hamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,不论何种治疗策略替格瑞洛均降低患者心血管死亡率,在,PLATO,总体,ACS,人群和亚组人群中，替格瑞洛组心血管死亡及全因死亡均明显降低,患者人群,心血管死亡,全因死亡,替格瑞洛,氯吡格雷,p,值,替格瑞洛,氯吡格雷,p,值,总体,(n=18,624),4.0%,5.1%,0.001,4.5%,5.9%,0.001,拟行侵入性治疗,(n=13,408),3.4%,4.3%,0.025,3.9%,5.0%,0.01,拟行非侵入性治疗,(n=5216),5.5%,7.2%,0.019,6.1%,8.2%,0.01,CABG(n=1258),4.1%,7.9%,0.009,4.7%,9.7%,0.002,ACS,急性冠脉综合征,;CABG,冠状动脉旁路移植术,.,Cannon CP,et al.Lancet 2010;375:283293;,Held C,et al.J Am Coll Cardiol 2011;57:672684;,James S,et al.BMJ 2011;342:d3527;Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:10451057.,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛相比氯吡格雷的疗效优势，急性期即可显现，,12,个月内持续增加,随机化后时间,(,天,),HR,ARR (%),P,值,30,天,0.88,0.6,0.045,60,天,0.84,1.0,0.0027,120,天,0.86,1.1,0.0037,180,天,0.85,1.3,0.0016,360,天,0.84,1.9,0.001,8,6,4,2,0,0,10,20,30,K-M,估计率,(%),替格瑞洛,(443/9,333),氯吡格雷,(502/9,291),时间,(,天,),5.43%,4.77%,前,30,天,HR=0.88 (95%CI 0.77-1.00)P=0.0446,Data on file,FDA Advisory Committee presentation,July 2010,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛较氯吡格雷不增加主要出血发生率,尽管替格瑞洛较氯吡格雷具有更高的血小板抑制水平，但在,PLATO,研究中两组的主要出血发生率类似,12,替格瑞洛,氯吡格雷,14,12,10,8,6,4,2,0,事件,(%),PLATO,主要出血,TIMI,主要出血,需要输,RBC,的出血,危及生命,/,致死性,出血,致死性,出血,11.6,11.2,7.9,7.7,8.9,8.9,5.8,5.8,0.3,0.3,NS,NS,NS,NS,NS,1.Becker RC,et al.Eur Heart J 2011;32:29332944;2.Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:10451057.,CABG,冠状动脉旁路移植术,;RBC,红细胞,;TIMI,心肌梗死溶栓治疗,;NS,无显著差异,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛临床获益是否与其独特机制有关？,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,P2Y12,受体抑制剂的分类,第三代：,普拉格雷,1991,1997,2009,N,S,Cl,Cl,N,S,OCH,3,O,3,C,H,O,F,N,S,O,O,2011,III,期研究阶段,Ueno M,et al.J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42.,Joshi RR,et al.Platelets.2013 Oct 10.,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,可逆性,P2Y12,受体抑制剂的演变：从,ATP,到坎格雷洛，再到替格瑞洛,ATP,是,ADP,诱导聚集的竞争性拮抗剂,ATP,不稳定，效力低,寻找稳定的，高亲和力的类似物,取代第,2,位上的腺嘌呤,增加亲和力,取代三磷酸根上,位上的甲基,增加稳定性,半衰期短,CPTP,替格瑞洛,Van Giezen et al.Sem Thromb Haemost.2005;31:195204.,ATP:,三磷酸腺苷；,ADP,：二磷酸腺苷；,CPTP,：环戊基三唑嘧啶,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛：双重作用机制,替格瑞洛通过血小板,(P2Y,12,),途径和腺苷,(ENT-1),途径起作用,噻吩并吡啶类药物只通过血小板途径起作用,CPTP,(,替格瑞洛,),噻吩并吡啶,(,噻氯匹定,氯吡格雷,普拉格雷,),血小板途径,(P2Y,12,),直接作用,2,3,24,小时全身抗血小板潜能,4,可逆结合,1,前体药物,2,3,5,极小的全身抗血小板潜能,6,共价结合,2,腺苷途径,(ENT-1),抑制,ENT-1,对腺苷的再摄取能够加强局部腺苷反应,711,无已知作用,1.van Giezen JJJ,et al.J Thromb Haemost 2009;7:15561565.,3.Schmig A.N Engl J Med 2009;361:11081111.,5.Husted S,et al.Eur Heart J 2006;27:10381047.,7.Nylander S,et al.J Thromb Haemost 2013;11:18671876.,9.Wittfeldt A,et al.J Am Coll Cardiol 2013;61:723727.,11.Bonello L,et al.J Am Coll Cardiol;In press.,2.Wallentin L.Eur Heart J 2009;30:19641977.,4.Storey RF,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:18521856.,6.Alexopoulos D,et al.Circ Cardiovasc Interv 2013;6:277283.,8.van Giezen JJJ,et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012;17:164172.,10.Armstrong D,et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther;2014;19(2):209-19.,CPTP,环戊基三唑嘧啶,;ENT,平衡型核苷转运载体,.,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛的血小板,(P2Y12,受体,),途径,可逆结合,24,小时全身抗血小板潜能,直接作用,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛可直接起效，而噻吩并吡啶类药物为前体药物,Schmig A.N Engl J Med 2009;361:11081111.,CYP,：细胞色素,P450,活性物质,中间代谢产物,前体药物,倍林达,氯吡格雷,15%,85%,无活性代谢物,无需代谢激活,可逆结合,CYP,依赖性,氧化作用,CYP,依赖性,氧化作用,不可逆结合,P2Y,12,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛作用特点起效快，逆转也快,替格瑞洛与,P2Y,12,受体,50%,结合和解离时间分别为,3.8 0.9 min,和,13.5 1.9 min,Becker RC,et al.Thromb Haemost 2010;103:535544.,0,10,20,30,40,50,60,0,25,50,75,100,125,t,1/2,时间,(min),K,解离,0,10,20,30,40,50,60,0,25,50,75,100,125,t,1/2,时间,(min),K,结合,特异性结合,(%),特异性结合,(%),115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛较氯吡格雷更快速起效，为急诊,PCI,赢得时间,41%,8%,88%,38%,*,替格瑞洛,vs,氯吡格雷：,P0.0001,替格瑞洛,180mg(n=54),氯吡格雷,600mg(n=50),安慰剂,(n=12),100,80,60,40,20,0,血小板聚集抑制率,(%),*,*,*,*,负荷剂量,时间,(,小时,),*,0,0.5,1,2,3,4,5,6,7,8,ONSET/OFFSET*,研究,:,多中心随机双盲研究，在,123,例稳定冠心病患者中进行的药物动力学研究,Gurbel PA,et al.Circulation.2009;120:25772585.,*,替格瑞洛仅有急性冠脉综合征适应症，血小板聚集抑制的临床意义尚不明确,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛抗血小板作用更强更一致,RESPOND,*,研究：氯吡格雷,无反应者,换用替格瑞洛进一步降低血小板聚集,*,*,IPA(%,20,M ADP-,诱导最大聚集值,),0,80,90,100,10,20,30,40,50,60,70,*,*,*,*,*,*,*,*,+,*,P,0.0001,P,0.001,P,0.05,0,0.5,1,2,4,8hr,阶段,1,阶段,2,交叉,第,1,天,2,4,8hr,0,第,14,天,2,4,8hr,0,0,0.5,1,2,4,8hr第,15,天,第,28,天,氯吡格雷,替格瑞洛,替格瑞洛,氯吡格雷,Gurbel PA,et al.Circulation 2010;121(10):1188-1199.,IPA,：血小板聚集抑制,*,本研究在稳定性冠心病患者中进行，替格瑞洛仅有急性冠脉综合征适应症，血小板聚集抑制的临床意义尚不明确,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,*,*,0,80,90,100,10,20,30,40,50,60,70,*,P,0.0001,P,0.001,P5.2,增加出血时间,3.5,倍的剂量,产生,50%,抗栓效果的剂量,2.3,来自狗模型的动物实验,100,75,50,25,0,4.75,6.00,3.50,2.25,1.00,100,10,0.1,0.01,-25,-0.25,100,75,50,25,0,4.75,6.00,3.50,2.25,1.00,10.00,1.00,0.10,0.01,0.00,-25,-0.25,血流,(,对照组,%),出血时间,(,增加倍数,),出血时间,(,增加倍数,),血流,(,对照组,%),倍林达,(g/kg/min),氯吡格雷,(mg/kg IV),血流,(,对照组,%),出血时间,(,增加倍数,),出血时间,(,增加倍数,),血流,(,对照组,%),1,来自狗模型的动物实验,Husted S,van Giezen JJJ.Cardiovasc Ther 2009;27:259274.,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,抗血小板治疗的最佳目标是将患者治疗控制在治疗窗范围内,治疗窗的意义在于有效减少缺血事件的同时，避免因过度抑制血小板而产生的出血风险,可逆性抑制治疗窗,不可逆性抑制剂治疗窗,事件累积发生率,(%),100,0,0,20,40,60,80,100,出血事件,缺血事件,20M ADP,诱导血小板聚集率,可逆性,抑制剂,不可逆性,抑制剂,可逆和不可逆性,抑制剂,不可逆性抑制剂治疗窗,Cannon CP,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50(19):1844-1851.,Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:10451057.,Becker RC,et al.Thromb Haemost 2010;103:535544.,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛的腺苷,(ENT-1),途径,加强的局部腺苷反应可能导致,抑制,ENT-1,能够加强局部腺苷反应,腺苷机制的发现,额外的血小板聚集,/,活化抑制作用,心肌保护,血管舒张,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,一过性、轻中度呼吸困难的发生率替格瑞洛组更多,PLATO,研究中替格瑞洛组呼吸困难的发生率高于氯吡格雷组,(13.8%vs.7.8%,p0.001),P0.001,80,60,40,20,0,13.8,7.8,替格瑞洛,氯吡格雷,呼吸困难发生率,(%),Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-57.,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛不影响呼吸功能,亚组入组时(研究药物治疗30-40天后)、治疗结束时(停药前10天)以及停药后20-30天替格瑞洛90mg bid或氯吡格雷 75 mg/day治疗的 FEV1结果,4,3,2,1,0,30-40d,治疗结束时,治疗后,4,3,2,1,0,吸入两种受体激动剂前,FEV1,绝对值,(L),吸入两种受体激动剂后,20min,时,FEV1,绝对值,(L),100,50,0,吸入两种受体激动剂前,预计FEV1百分比,(%),30-40d,治疗结束时,治疗后,30-40d,治疗结束时,治疗后,倍林达,氯吡格雷,倍林达,氯吡格雷,倍林达,氯吡格雷,Storey RF,et al.Am J Cardiol 2011;108:15421546,FEV1,：,1,秒钟用力呼气量,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛较氯吡格雷显著增加血浆中腺苷浓度,60,例,ACS(,中高危,NST-ACS),患者，前瞻性随机接受替格瑞洛,(n=30),或氯吡格雷,(n=30),治疗,20,例健康受试者作为对照组,替格瑞洛组患者血浆腺苷浓度较氯吡格雷高,2,倍多,(1.5 0.98-1.7 vs 0.68 0.49-0.78 M;*p30,30,0,5,10,15,20,25,30,35,ENT-1,ENT-2,CNT-2,CNT-3,Armstrong D,et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther 2014;19(2):209-219.,在表达,ENT1,的细胞中，替格瑞洛抑制腺苷摄取的,IC50,为,260nmol/L,；,在表达,ENT2,、,CNT2,或,CNT3,的细胞中，替格瑞洛没有抑制腺苷摄取，所有,IC50,均,10mol/L,ENTs,：平衡型核苷酸转运体,CNTs,：浓度型核苷酸转运体,IC50,：,50%,抑制浓度,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛的腺苷,(ENT-1),途径,加强的局部腺苷反应可能导致,抑制,ENT-1,能够加强局部腺苷反应,腺苷机制的发现,额外的血小板聚集,/,活化抑制作用,心肌保护,血管舒张,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,双重途径介导的抗血小板效应,抑制,ADP,诱导的血小板活化,/,聚集,抑制,P2Y,12,受体,1,2,抑制红细胞摄取腺苷，增加细胞外腺苷浓度,腺苷激活血小板,A2A,受体,刺激腺苷环化酶,(AC),生成环磷酸腺苷,(cAMP),抑制血小板活化,/,聚集,抑制,ENT-1,对腺苷再摄取,3,4,1.van Giezen JJJ,et al.J Thromb Haemost 2009;7:1556-1565.,2.Wallentin L.Eur Heart J 2009;30:1964-1977.,3.Nylander S,et al.J Thromb Haemost 2013;11:1867-1876.,4.Armstrong D,et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther;In press.,AC,腺苷酸环化酶,;ADP,二磷酸腺苷,;cAMP,环磷酸腺苷,;ENT,平衡型核苷转运载体,.,红细胞,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,腺苷可减轻心肌再灌注损伤，减少死亡率,1,个月死亡,死亡,住院时,CHF,因,CHF,再次住院,0.014,0.033,0.59,0.42,6,个月复合终点,0,5,10,15,20,安慰剂,腺苷,Kloner RA,et al.Eur Heart J.2006;27(20):2400-2405.,CHF充血性心衰,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛增加腺苷诱导的冠脉血流速度,双盲、安慰剂对照、交叉研究，,40,名男性志愿者随机接受单剂量替格瑞洛（,180mg,）或安慰剂。在给予研究药物前后多次逐步腺苷输注后,观察是否替格瑞洛增加腺苷诱导的冠脉血流和受试者呼吸困难感觉,Wittfeldt A,et al.J Am Coll Cardiol 2013;61:723727.,0,20,40,60,80,100,120,140,30,40,50,60,70,80,90,腺苷剂量,(g/kg/min),倍林达,后,倍林达,前,安慰剂后,安慰剂前,冠脉血流速度,(cm/s),115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛,而不是氯吡格雷,减少狗模型中的心梗面积,分钟,150,120,90,60,30,0,30,100 A,损伤,冠脉血流,=0,心肌声学造影,(,动脉阻断时,),心肌声学造影,(tPA,后,20 min,),通过,MCE,评估梗死面积,(,研究结束,),心肌声学造影,(,基线,),tPA,肝素,80 U/kg,静脉注射,17 U/kg/h,静脉滴注,生理盐水静滴,2,小时,氯吡格雷静推超过,5,分钟,(10 mg/kg),或,替格瑞洛静推,(75 g/kg/min),后维持静滴,(10 g/kg/min),超过,2,小时,或,-5,Wang K et al.Thromb Haemost 2010;104:609617.,IV,静脉内,;tPA,组织纤溶酶原激活物,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛,而不是氯吡格雷,减少狗模型中的心梗面积,替格瑞洛缩小梗死面积约,50%,，而氯吡格雷组没有缩小,在两个治疗组血小板聚集类似,(,约,100%P2Y,12,抑制,),研究表明替格瑞洛能够通过非,P2Y,12,机制介导心脏保护作用,生理盐水,(n=10),氯吡格雷,(n=10),替格瑞洛,(n=10),危险中面积,(cm,2,),64.19 7.89,60.20 7.90,60.91 6.92,梗死面积,(cm,2,),13.63 4.19,14.63 4.29,6.31 2.86*,梗死面积,/,危险中面积,(%),28.00 9.21,32.66 10.14,11.70 5.55*,数据采用均数,标准差,.,*,与生理盐水和氯吡格雷组比较,p0.05,生理盐水,(n=10),氯吡格雷,(n=10),替格瑞洛,(n=10),基线,36.1 25.7,46.8 25.0,31.1 21.1,tPA,输注结束时,31.3 22.6,7.11 6.5,*,7.33 6.1,*,tPA,后,20,分钟,35.5 26.1,475 4.13,*,6.56 7.2,*,研究结束时,26.3 23.5,1.11 2.0,*,1.90 2.67,*,数据采用均数,标准差,.,*,p0.001,与生理盐水组比较,血小板聚集,(%),危险中面积和梗死面积,Wang K et al.Thromb Haemost 2010;104:609617.,tPA,组织纤溶酶原激活物,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,总结,替格瑞洛具有双途径作用机制,可逆结合,P2Y,12,受体，直接发挥,24h,全身抗血小板效能,通过腺苷途径产生额外的抗血小板、血管舒张及心肌保护作用,替格瑞洛的双途径作用机制带来了其潜在的临床获益，替格瑞洛是唯一在阿司匹林基础上，进一步降低,ASC,患者心血管死亡率的口服抗血小板药物,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,倍林达,（替格瑞洛）简明处方资料,阿斯利康（无锡）贸易有限公司 地址,:,上海市浦东新区亮景路,199,号 邮编,:201203,电话,:,（,86-21,）,60302288,传真,:(86-21)58385137,ADD:No.199 Liangjing Road Shanghai,201203,China TEL :,（,86-21,）,60302288 FAX:[phone],适应证,本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非,ST,段抬高心肌梗死或,ST,段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（,PCI,）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。,在,ACS,患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于,100 mg,会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日,100 mg,。,用法用量,口服。本品可在饭前或饭后服用。本品起始剂量为单次负荷量,180 mg,（,90 mg2,片），此后每次,1,片（,90 mg,），每日两次。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日,1,次，每次,75,100mg,。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的,ACS,患者，可以开始使用替格瑞洛。治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片,90 mg,（患者的下一个剂量）。本品的治疗时间可长达,12,个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过,12,个月的用药经验目前尚有限。急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。,不良反应,在,10000,例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过,1,年的,3000,多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。,其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、腹膜后出血、便秘、关节积血、血肌酐升高、伤口出血创伤性出血。在,PLATO,研究中，替格瑞洛组急性期出现室性间歇的患者为,6.0%,；,1,个月后室性间歇的发生率为,2.2%,。,禁忌,对替格瑞洛或本品任何辅料成分过敏者；活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）的患者；有颅内出血病史者；中,-,重度肝脏损害患者；因联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片与强效,CYP3A4,抑制剂（如：酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那韦）联合用药。,注意事项,有出血倾向（例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血）的患者慎用本品。在服用替格瑞洛片后,24,小时内联合使用其它可能增加出血风险药品（例如：用,NSAIDS,、口服抗凝血药和,/,或纤溶剂）的患者，慎用本品。对于实施择期手术的患者，如果抗血小板药物治疗不是必须的，应在术前,7,天停止使用替格瑞洛。心动过缓事件风险很大的患者（例如患有病态窦房结综合征、,2,度或,3,度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未装起搏器的患者）需要谨慎使用替格瑞洛。有哮喘和,/,或,COPD,病史的患者应慎用替格瑞洛。应避免中断替格瑞洛片治疗。如果必须暂时停用替格瑞洛（如治疗出血或择期外科手术），则应尽快重新开始给予治疗。停用替格瑞洛将会增加心肌梗死、支架血栓和死亡的风险。,其它注意事项请详见说明书 仅供医药专业人士参考详细资料备索,115.815,022,有效日期至,2015/6/17,仅供医疗专业人士参考,