医学课件阿奇霉素药代动力学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,药代动力学：,血清、组织和体液内的药物浓度随时间而发生的变化,药效学：,血清,/,组织,/,体液中药物浓度及其抗菌作用和毒性之间的关系,时间,-,血浆浓度变化曲线,传统抗生素的药代动力学,Amsden GW et al.In:Mandell GL,Bennett JE,Dolin R,eds.,Principles and Practice of Infectious Diseases,.5th ed.Philadelphia,Pa:Churchill Livingstone;2000:253-261.Reproduced with permission.Permission conveyed through Copyright Clearance,Center,Inc.,吸收 血清 排泄,传统抗生素的药代动力学,组织间隙,+/-,细胞,对传统抗生素来说，药物吸收入血，弥散到组织间液，极少甚至没有浸润到组织细胞。,传统抗生素（典型的,-,内酰胺类抗生素）的组织渗透性,Omnicef package insert.North Chicago,Ill:Abbott Laboratories;2000,.,组织,组织：血浆比率,扁桃体,0.24,窦组织,0.16,肺组织,0.31,中耳液,0.15,由于传统的抗生素特征性地不在细胞中蓄积，因此组织浓度一般都要比血清浓度低。以,-,内酰胺类为例，组织,/,血清浓度比率低于,1,。,抗菌药物的杀菌作用特性与,PK/PD,参数,杀菌作用特性,PK/PD,参数,抗 菌 药 物,浓度依赖性杀菌和强持续效应,AUC/MIC,或,Cmax/MIC,氟喹诺酮类、氨基糖苷类、制霉菌素、两性霉素,B,时间依赖性杀菌和弱中等程度持续效应,T,MIC,内酰胺类、红霉素等老一代大环内酯类、伊曲康唑,时间依赖性杀菌和强持续效应,AUC/MIC,阿奇霉素等新一代大环内酯类、四环素类、万古霉素、氟康唑,抗生素的药效学,汪复 抗菌药物合理应用的几个问题 中国抗感染化疗杂志,2005,；,5,（,1,）：,1-3,24-hr AUC/MIC is correlated with outcome of infection,the magnitude required for success and MIC at which this occurs becomes the PD breakpoint,Antibiotic concentration,MIC,Time,Area under the curve to MIC ratio,Peak to MIC ratio,抗菌药物的杀菌作用特性与,PK/PD,参数,抗生素的药效学,T,MIC,是预测体内,内酰胺疗效的主要PK/PD,参数,T,MIC,达,40,50,就可获,85,100,细菌清除率,中性粒细胞减少动物模型,无,PAE,时，,T,MIC,需达,90,100,，故宜持续静脉滴注,有,PAE,时，,T,MIC,需达,50,60,，故必须多次给药方案,-,内酰胺,类,汪复 抗菌药物合理应用的几个问题 中国抗感染化疗杂志,2005,；,5,（,1,）：,1-3,氨基糖苷类,浓度依赖性杀菌剂，有较长,PAE,（体外,1,3h,，体内,10h,）,PK/PD,参数,Cmax/MIC,和,AUC,24,/MIC,最佳参数值为,Cmax/MIC=8,12,（药效学折点）,除心内膜炎患者、腹透,/,血透患者、大面积烧伤患者外，推荐每日,1,次给药,汪复 抗菌药物合理应用的几个问题 中国抗感染化疗杂志,2005,；,5,（,1,）：,1-3,氟喹诺酮类,浓度依赖型杀菌剂，,1.5,2.5h,后效应,PK/PD,参数,AUC,24,/MIC,最佳参数值（,break point,）,G,-,细菌,AUC,24,/MIC,为,125,（,24h,期间平均,AUC,相当于,MIC 5,倍），临床治愈率,80,，细菌学治愈率,82,SP AUC,24,/MIC,为,25,32,汪复 抗菌药物合理应用的几个问题 中国抗感染化疗杂志,2005,；,5,（,1,）：,1-3,大环内酯类,红霉素等老一代大环内酯类,PK/PD,参数,T,MIC,最佳参数值,T,MIC 40,50,舒美特,PK/PD,参数,AUC,24,/MIC,最佳参数值,AUC,24,/MIC=25,汪复 抗菌药物合理应用的几个问题 中国抗感染化疗杂志,2005,；,5,（,1,）：,1-3,独特的药物特性，抗生素领域的突破,舒美特,的药代动力学,Peters DH et al.,Drugs,.1992;44:750-799.,CH,3,OH,O,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,OH,OCH,3,CH,3,CH,3,H,3,C,H,3,C,N,O,O,O,O,HO,N(CH,3,),2,HO,HO,O,舒美特CH,3,OH,O,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,OH,OCH,3,CH,3,CH,3,CH,3,O,O,O,O,O,HO,N(CH,3,),2,HO,HO,O,CH,3,红霉素,分子结构,舒美特,药代动力学,Foulds G et al.J Antimicrob Chemother.1990;25(suppl A):73-82.,成人单剂服用,500mg,后,生物利用度,37%,峰浓度,(C,max,),0.4 g/mL,0-24,小时药时曲线下面积,(AUC,024,)2.36 gh/mL,蛋白结合率,7%-50%,消除半衰期,68 h,经尿液排泄,4.5%,舒美特,药代动力学,血清浓度,-,时间曲线（成人单剂,500mg,口服）,Foulds G et al.,J Antimicrob Chemother,.1990;25(suppl):73-82.,和传统抗生素不同，单剂,500mg,口服,3,天后血清仍然能测到药物浓度。,Foulds G,et al.J Antimicrob Chemother 1990,25(Suppl A):73-82,健康志愿者，口服或静脉给予,希舒美,500mg,后的血清药物浓度曲线,舒美特,药代动力学,健康志愿者口服,舒美特,每日,500mg,，联服,3,天或第一天服用,500mg,，第,2,到,5,天服用,250mg,后的平均血清药物浓度,3-Day,5-Day,288,240,192,144,96,48,0,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,时间,(,小时）,平均药物浓度,(m,g/L),舒美特,药代动力学,舒美特,与,-,内酰胺类、传统大环内酯类和喹诺酮类不同，其体内分布容积更大，能从血清中迅速而广泛地进入细胞内室，在细胞、组织和血清房室之间形成一个动态平衡，并主要进入组织细胞内室，对于发挥其卓越的抗微生物活性具有重要意义,舒美特,独特的房室模型,优化体内分布,舒美特,药代动力学,1,、吸收后,舒美特,快速分布到组织中。,舒美特,药代动力学,2,、舒美特,不单单分布在组织间液，同时也在组织细胞内蓄积。但是药物在细胞内不受限制。,3,、舒美特,同时也弥散到细胞外，回到组织间液和血流。,细胞、组织间液和血流之间的动力平衡使得组织内保持高而稳定的浓度。,Foulds G et al.J Antimicrob Chemother.1993;31(suppl):39-50.,a:,首次给药后,2,4,小时标本,b:,首次给药后,10,12,小时标本,c:,首次给药,250mg,，,bid,，,q12h,d:,单次给药,500mg,后,19,小时,健康成人口服,舒美特,500mg,后的组织浓度,Foulds G et al.J Antimicrob Chemother.1993;31suppl):39-50.,舒美特,药代动力学,舒美特,浓度,(mg/kg),前列腺组织,0.8,2.3,肺组织,2.3,8.1,女性生殖系统组织,0.27,1.48,扁桃体组织,0.26,2.0,舒美特,500mg,单剂给药后,4,天，各组织中浓度,Krohn K:Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:864-868,Foulds G:Eur j Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:868-871,舒美特,药代动力学,内酰胺类和,舒美特,的组织穿透性（组织,/,血清比例）,感染组织,内酰胺类,舒美特,扁桃体、鼻窦组织0.24,0.16,100,肺,0.31,100,中耳渗液,0.15,300,皮肤,35,舒美特,药代动力学,Foulds G et al.J Antimicrob Chemother.1993;31(suppl):39-50.,Omnicef package insert.North Chicago,Ill:Abbott Laboratories;2000.,Krohn K:Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:864-868,Foulds G:Eur j Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:868-871,女性生殖系统,部位,药物衰减率,h,-1,半衰期,h,扁桃体,前列腺,0.0116,60,0.0091,76,0.0104,67,舒美特,药代动力学,单剂给予,舒美特,500mg,后,对,舒美特,组织浓度和组织半减期的分析为每日给药,1,次、疗程,5,天的方案,(,第,1,天,500mg,，第,2,5,天,250mg),治疗常见感染提供了药物动力学的理论基础。,采用这种方案在最后,1,次给药后,5,天或更长的时间内，预期许多组织中药物浓度将大于,2mg/kg,，明显高于常见致病菌的,MIC,90,。,Foulds G,Shepard RM,Johnson RB.The pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues.J Antimierob Chemother 1990;25(Suppl A):73-82.,舒美特,药代动力学,扁桃体,前列腺,子宫颈,血 清,2,5,10,20,50,0,0.01,0.05,0.1,0.2,0.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10(,天,),1.0,浓度,(mg/kg,或,mg/l),化脓性链球菌,(A,组,),肺炎链球菌,卡他莫拉菌,沙眼衣原体,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,MIC,90,舒美特,500mg,每日一次，连服,3,天,舒美特,药代动力学,Foulds Get al.J Antimicrob Chemother.1990;25(suppl A):73-82,舒美特,在呼吸道组织、肺泡巨嗜细胞中高浓度、长时间的持续存在,行选择性肺部手术病人使用,舒美特,后肺内各部位的药物浓度,舒美特,药代动力学,舒美特,1,2g,口服后有关组织穿透性的药物动力学数据提示，药物在女性生殖器组织中的浓度高于主要病原体如：沙眼衣原体、解脲脲原体、淋球菌和杜克雷嗜血杆菌的,MIC,90,。,组织浓度是血清浓度的,10-100,倍,平均组织半衰期长达,68,小时，保证了临床治愈率,舒美特,药代动力学,Krohn K:Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:864-868,Foulds G:Eur j Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:868-871,体内的流向模型,舒美特,药代动力学,血清,吸收,排泄,血清,组织间隙,组织间隙,吞噬小体,溶酶体,细胞内,Gladue RP,Bright GM,lsaacson RE,Newborg MF.In-vitro and in-vitro uptake of aztthromycin(CP-62,993)by phagocytic cells:possible mechanism of delivery and release at site of infection.Antimicrob Agents Chemother 1989;33:277-82.,舒美特,迅速被多形核白细胞,(PMNLs),、单核细胞、肺泡巨噬细胞及纤维母细胞摄取，并在细胞内达到高浓度。,细胞内外浓度比,(I/E),人多形核白细胞,79,小鼠腹腔巨噬细胞,62,孵育,2,小时，,舒美特,在细胞内外浓度比,这一浓度明显高于常用抗微生物药物所能达到的浓度,舒美特,药代动力学,Gladue RP,Bright GM,lsaacson RE,Newborg MF.In-vitro and in-vitro uptake of aztthromycin(CP-62,993)by phagocytic cells:possible mechanism of delivery and release at site of infection.Antimicrob Agents Chemother 1989;33:277-82.,舒美特,迅速并持久在细胞内浓集,舒美特,药代动力学,巨噬细胞自发性释放,舒美特,比释放其他药物慢得多,Gladue RP,Bright GM,lsaacson RE,Newborg MF.In-vitro and in-vitro uptake of aztthromycin(CP-62,993)by phagocytic cells:possible mechanism of delivery and release at site of infection.Antimicrob Agents Chemother 1989;33:277-82.,舒美特,药代动力学,给药,1,小时后人多型核中性粒细胞对抗生素摄取率比较,C:E:,细胞内浓度,/,细胞外浓度,多型核中性粒细胞,舒美特,摄取率远高于其他抗生素,Hand WL,et al.Int J Antimicrob Agents 2001,18:419,Hand WL,et al.Antimicrob Agents Chemother 1993,37:2557,舒美特,舒美特,药代动力学,单核细胞中,舒美特,与克拉霉素浓度比较,500mg bid 10,天,Amsden GW.Int J Antimicrob Agent 1999;11(Suppl 1):S7,舒美特,药代动力学,摄取,转移,噬菌作用以及生物活性药物的释放,Retsema JA et al.J Antimicrob Chemother.1993;31(suppl E):5-16.,舒美特,不只在组织细胞内蓄积，同时也在循环中的中性粒细胞和单核细胞中蓄积。,这些细胞迁移到感染的组织，吞噬细菌并杀死细菌。,在噬菌过程中，细胞内的药物释放出来，这一靶向药物传送系统进一步增强了感染部位的药物浓度。,舒美特,药代动力学,巨噬细胞摄取、储存、释放,舒美特,示意图,舒美特,药代动力学,Schentag JJ:Am J Med 1991;91:5s-11s,吞噬细胞对,舒美,特,的转运作用,Schentag JJ and Ballow CH.,Am J Med.,1991;91(suppl 3A):5S-11S;,Pechre JC.Survival Strategies of,Salmonella,in Macrophages,.,In:Pechre JC,ed.,Intracellular Bacterial Infections.,Worthing,West Sussex,UK:Cambridge Medical Publications;1996:29-34.,吞噬细胞移行至感染组织中,吞噬细胞在有细菌,生长处释放,舒美,特,细菌,含高浓度,舒美,特,的溶酶体,与吞噬泡融合,舒美特,药代动力学,纤维母细胞和巨噬细胞自发性释放,舒美特,是一个逐渐的过程。然而当细胞膜暴露于细菌时，吞噬细胞释放,舒美特,的量增加。,在已经有药物负荷的细胞内，吞噬金黄色葡萄球菌可诱导细胞于,1.5,小时内向胞外释放负荷量,83%,的药物，而未受刺激的细胞于相同时间内仅释放,23%,的药物。,Gladue RP,Bright GM,lsaacson RE,Newborg MF.In-vitro and in-vitro uptake of aztthromycin(CP-62,993)by phagocytic cells:possible mechanism of delivery and release at site of infection.Antimicrob Agents Chemother 1989;33:277-82.,舒美特,药代动力学,当细胞暴露于,舒美特,(50mg/ml),，并用乙酰十四烷酸佛波醇刺激，检测氧化爆发活性，结果未观察到过氧化氢的释放受抑制或四唑氮蓝减少，表明巨噬细胞的活性不受影响。,巨噬细胞内,舒美特,浓度对细胞功能没有影响,Gladue RP,Bright GM,lsaacson RE,Newborg MF.In-vitro and in-vitro uptake of aztthromycin(CP-62,993)by phagocytic cells:possible mechanism of delivery and release at site of infection.Antimicrob Agents Chemother 1989;33:277-82.,舒美特,药代动力学,纤维母细胞,快速摄取,缓慢释放,转至吞噬细胞,杀灭细菌,Gladue RP:Antimicrob Agents Chemother 1990;34:1056-1060,纤维母细胞：,舒美特,的组织储存库！,舒美特,药代动力学,Gladus RP.Snider ME.Intracethdar accurruslation of azithromycin by cultured human fibrotriasts.Antimicreb Agents Chamother 1990;34:1056-60.,舒美特,迅速被人纤维母细胞摄取,舒美特,药代动力学,舒美特,有良好的组织渗透性，组织浓度为同期血药浓度的,10-100,倍,舒美特,在体外和体内都有杀菌作用，是细胞药物水平高而持久的结果,非感染细胞,感染细胞,0,1.0,2.0,4,12,16,20,24,皮肤脓肿,ug/site,化脓性链球菌,腿部脓肿,ug/g,金黄色葡萄球菌,肺炎,ug/g,肺炎链球菌,28,32,0.5,1.5,浓度,舒美特,药代动力学,舒美特,舒美特,舒美特,药代动力学,50%,以上的药物以原型从胆汁中排泄,舒美特原型,脱甲基,希舒美,解离,cladinose,水解德糖胺,糖苷配基环,脱甲基作用,希舒美衍生物,Hoepelman IM:Int J Antimicrob Agents 1995;5:145-167,舒美特,药代动力学,药物清除,轻中度肝肾功能损害者，治疗剂量无需调整！,舒美特,肝脏,肾脏,排泄,Mazzei T:J Antimicrob Chemother 1993;31(Suppl E):57-63,Foulds G:J Antimicrob Chemother 1990;25(Suppl A):73-82,Wildfeuer A:J Antimicrob Chemother 1993;31(Suppl E):51-56,原型和代谢产物,胆汁,静脉给药时,12,口服时,4.5,尿,舒美特,药代动力学,生物转化,/,代谢,舒美特,吸收后绝大部分在体内不被代谢。,如果代谢的话，去甲基化是主要的途径。,舒美特,给药后并不抑制其自身的代谢，对代谢途径相同的茶碱也无影响。,Shepard RM,Fathner FC.Pharmacokinetics of azithromycin in rats and dogs.J Antimicrob Chemother 1990;25(Suppl A):49-60.,Amacher DE,Schoemaker SJ,Ratsema JA,Effects of zaithromycin and erythromycin on hepatic cytochrome P450 and associated enzymes in the rat.International Congress for Infections Diseases.Abstract 154.Montreal,Canada,July 15-20,1990.,舒美特,药代动力学,清除,通过粪便排泄是,舒美特,的主要清除途径。,舒美特,原形从尿液中排泄是一个次要的清除途径。,Shepard RM,Fathner FC.Pharmacokinetics of azithromycin in rats and dogs.J Antimicrob Chemother 1990;25(Suppl A):49-60.,舒美特,药代动力学,抑菌剂和杀菌剂,主要依赖于,药物浓度,药物暴露持续时间,细菌种类,细菌密度以及生长速度,舒美特,在体内杀菌活性已被证实包括下列病原,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,流感杆菌,药效学,血清,/,组织,/,体液中药物浓度及其抗菌作用和毒性之间的关系,新大环内酯类对,SP,、,HI,体外,PAE,（,Sub-MIC,浓度）,Organism Drug PAE(h),S.pneumoniae,Roxithromycin 8.8,Clarithromycin 2.9,Azithromycin,4.7,H.influenzae,Roxithromycin 6.0,Clarithromycin 5.1,Azithromycin,8.0,Odenholt.Antimicro Agents Chemother 1995,39:221,决定,舒美特,药效的关键因素是,AUC/MIC,更为关键是超过,MIC,的,AUC/MIC,舒美特,进入血液后，由白细胞摄取、化学趋化至感染部位并释出；同时吞噬细胞吞噬病原菌后胞内,舒美特,极高,500mg/d3d,后，第,1,、,2d,外周血中性,/,单核细胞,舒美特,浓度,10mg/L,感染部位高组织浓度是很关键的：,舒美特,单剂,500mg,口服后，其组织浓度所有,CARTIs,病原菌（包括,SP,）,MIC,至少,8,天；可达,17mg/L,舒美特,药效学,Foulds G et al.J Antimicro Chemotherapy,，,1990,，,25(SA)73-82,Baldmin DR,et al.Eur Respir J,1990,3:886-890,Amsden GW,认为：,口服大环内酯类折点判定标准应为,4,8mg/L,（目前,NCCLS,标准为：,R1mg/L,）,口服,舒美特,折点判定标准应为,32mg/,（目前,NCCLS,标准为,HI,：,S4mg/L,）,（目前,NCCLS,标准为,SP,：,R 2mg/L,）,抗生素耐药与抗生素不合理使用有关，临床医生关注抗生素有效性同时应关注延长抗生素使用寿命,评价,舒美特,折点的争论,体外药敏试验的局限性,体外药敏结果和临床治疗结局不一致,缺乏（,/,也很难进行）多中心、双盲、随机、对照的大样本的不同程度耐药的,SP,感染使用大环内酯类的研究报告,体外药敏试验的标准化，仅根据纸片法R-I-S,是不全面的，应该报告,MIC,50,、,MIC,90,、,MIC,均值,体外药敏试验的标准化操作 药敏试验不能在,5,CO,2,环境下进行，否则,CO,2,降低,PH,值，使,舒美特,对,SP MIC,值升高,2,倍以上,体外药敏试验的局限性,体外培养基中加入,50,人血清可使,舒美特,MIC,90,降低,2,6,个对倍稀释度，这一事实在评价,舒美特,低血清浓度时必须考虑,舒美特,的组织穿透力受血清浓度驱动，更受白细胞趋化驱动,白细胞趋化达感染部位，释放药物同时吞噬病原菌，在白细胞内清除细菌,体内疗效要考虑宿主防御功能和,舒美特,的免疫增强作用,与,-,内酰胺类和氨基糖苷类不同，舒美特,的,MIC,值必须与感染部位和吞噬细胞内的药物浓度相比较，才能判断其是否对病原菌有效,根据,舒美特,的药代动力学特点，有国外专家提出：如果以,32mg/L,作为其药敏临界浓度标准，那么临床医师就能更合理地选择抗生素，使疗效最优化,Journal of Antimicrobial Chemotherapy(1999)44,1-6,评价,舒美特,体内活性要考虑感染组织高浓度,舒美特,在健康志愿者肺上皮衬液中浓度高，但组织穿透度很小，关键是健康人肺组织内并无白细胞存在。一旦存在炎症，存在白细胞，,舒美特,浓度即会戏剧性升高,细胞内,舒美特,峰值浓度,80mg/L,，口服,12,天后仍可达,20,40mg/L,由于,舒美特,在感染部位有效性，,Amsden GW,认为,（,J Antimicro Chem,1999,44:1-6,）,其对大部分,CAP,病原菌是有效的，包括肺链，只要,MIC16,32mg/L,，事实上，,舒美特,可以有效治疗,MIC,90,达,8,16mg/L,鸟分支杆菌感染,评价,舒美特,体内活性要考虑感染组织高浓度,临床疗效的重要性,Chest 1999;116:535-538,评价,舒美特,体内活性要考虑感染组织高浓度,青霉素耐药肺炎链球菌,(PRSP),和多重耐药肺炎链球菌,(MDRP),引起的社区获得性肺炎患者用大环内酯类抗生素治疗取成功，表明对这些患者的治疗建议不应当仅仅根据体外实验室结果，而应当根据临床实践的结果。,NCCLS,每年修订折奌判定标准主要就是根据临床实践。,肺炎、蜂窝组织炎等组织感染需要抗生素在感染部位达到治疗浓度，持续高于,MIC,值的抗生素组织浓度在决定临床疗效方面的意义比血清峰浓度更重要,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A),Chest 1999;116:535-538,评价,舒美特,体内活性要考虑感染组织高浓度,独特的药代动力学和药效学特性，在体内感染局部形成高药物浓度,在感染部位细菌暴露于高浓度的,舒美特,时，,舒美特,可呈杀菌作用,舒美特,最佳的抗菌活性取决于最大的,AUC,MIC,比值,预测其疗效，应以组织中和吞噬细胞中的,AUC,为依据,Data on file,Pfizer Inc,总结,