室上性心律失常的(医学PPT课件).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室上性心律失常的药物治疗,云南省第一人民医院心内科,张 进,室上性心律失常的药物治疗,1.1,窦性快速心律失常,（,1,）生理性窦速,（,2,）不适当的窦速,（,3,）窦房结折返性心动过速,治疗,（,1,）生理性窦速首先去除病因。,（,2,）药物治疗首选,-,受体阻滞剂，其次可选用维拉帕米或地尔硫卓。,室上性心律失常的药物治疗,1.2,房性期前收缩,见于器质性和无器质性心脏病患者。,治疗,（,1,）去除或控制诱发因素后一般不需用抗心律失常药物，,（,2,）如症状十分明显者可考虑使用,-,受体阻滞剂。,室上性心律失常的药物治疗,1.3,房性心动过速,1.3.1,局灶性房速,指起源于心房某一局灶部位的规律性心动过速。,心房激动由该起源点向心房其它部位呈离心性传导。,心房率通常在,100-250,次,/,分，很少达到,300,次,/,分。可以呈短阵，阵发持续性或无休止性。,在成年人，局灶性房速多见于基础心脏病患者，也可见于正常心脏。,室上性心律失常的药物治疗,1.3.1,局灶性房速治疗,1.,血流动力学不稳定：电复律,2.,血流动力学稳定：腺苷、,-,受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、胺碘酮和索他洛尔复律,3.,室率控制（排除洋地黄中毒）：首选,-,受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。,4.,预防性治疗：,-,受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。,室上性心律失常的药物治疗,1.3.2,多源性房速,是一种不规律的房速，其特点是,P,波形态多变，频率不一、节律不整，有时不易与房扑鉴别。,最常见的原因是肺部疾病，其次是代谢或电解质紊乱和洋地黄过量所致。,治疗：,（,1,）一般针对原发的肺部疾病或纠正电解质紊乱。,（,2,）慢性期治疗可选用维拉帕米或地尔硫卓。,室上性心律失常的药物治疗,1.4,房室结折返性心动过速（,AVNRT,）,适当的房早出现诱发,AVNRT,快径前向传导阻滞,传导沿慢径前传，再沿快径回传，形成折返,室上性心律失常的药物治疗,1.4,房室结折返性心动过速（,AVNRT,）,治疗：,（,1,）射频消融术为一线治疗。,（,2,）迷走神经刺激。,（,3,）急性期药物治疗,首选：腺苷或三磷酸腺苷，非二氢吡啶类钙拮抗剂。,其次：普罗帕酮，,西地兰和胺碘酮也可考虑使用，但起效慢。,（,4,）预防性药物治疗,口服非二氢吡啶类钙拮抗剂、,-,受体阻滞剂和地高辛是常用药，普罗帕酮可作为无器质性心脏病患者预防,AVNRT,复发的二线药物。,室上性心律失常的药物治疗,1.5,房室折返性心动过速（,AVRT,）,1.5.1,隐匿性旁道,旁道只有逆向传导功能。,AVRT,以房室结前向传导，旁道逆传。,治疗,:,同,AVNRT,治疗。,室上性心律失常的药物治疗,1.5.2,显性旁道,旁道有前向传导功能，在心电图上表现为有预激图形。如,AVRT,以房室结前向传导，旁道逆传，表现为窄,QRS,波心动过速；如,AVRT,以旁道前向传导，房室结或另一旁道逆传，表现为宽,QRS,波心动过速。,室上性心律失常的药物治疗,1.5.2,显性旁道,心动过速的心律规整，频率,214bpm,。,QRS,波宽大，起始部粗钝，宽大畸形的,QRS,波群与诱发前窦性心律相同，呈现完全,B,型预激图形。为逆向型房室折返性心动过速。,图,19B S,1,S,2,S,3,法诱发逆向型房室折返性心动过速,室上性心律失常的药物治疗,1.5.2,显性旁道治疗,(1),射频消融术为一线治疗。,（,2,）对已知有预激的心动过速患者，不选用腺苷，因为腺苷有诱发房颤（,1-15%,）的可能。不选用维拉帕米，因为维拉帕米会诱导房室结逆传。,（,3,）经旁道前向传导的宽,QRS,波心动过速，选用,普罗帕酮或胺碘酮，,不用仅影响房室结传导的药物：腺苷、,-,受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓和洋地黄。,（,4,）预激并房颤首选电复律治疗。,室上性心律失常的药物治疗,1.6,交界性心动过速,1.6.1,局灶性交界性心动过速,起源于房室结或,His,束，心房和心室均不参与。心电图特征为：心率,110-250,次,/,分，窄,QRS,波或典型束支阻滞图形，常存在房室分离，但也可看到,1,：,1,逆传现象。电生理检查每次心室除极前均有H,波。这是一种非常少见的心律失常，带有原发或先天的性质。,治疗：,这种心律失常多与运动或应激有关，一般对,-,受体阻滞剂有一定效果。导管射频消融可根治。,室上性心律失常的药物治疗,1.6.2,非阵发性交界性心动过速,它是一种良性心律失常，但起源是病理性的，提示存在严重的病理状态，如洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、心脏手术后、还可出现在慢性阻塞性肺病伴低氧血症和炎症性心肌炎。心率,70-110,次,/,分，常有,1,：,1,的房室关系。,治疗：,主要是纠正基础病因。,室上性心律失常的药物治疗,1.7,房扑,又称为大折返性房速,沿三尖瓣环逆钟向折返最常见,室上性心律失常的药物治疗,1.7.1,对房扑复律有效的药物：,（,1,）伊布利特成功率为,38-76%,，转复时间平均为,30min,。,（,2,）普罗帕酮成功率为,40%,，普罗帕酮必须与,-,受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用，因为普罗帕酮会减慢房扑频率，引起,1,：,1,房室传导。,（,3,）索他洛尔成功率为,19%,。,（,4,）电转复的成功率,95-100%,。,1.7.2,房扑心室率的控制：,-,受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓优于洋地黄、胺碘酮。,室上性心律失常的药物治疗,1.8,妊娠并发室上性心律失常,几乎所有的抗心律失常药物均可不同程度地穿透胎盘屏障，因此必须考虑药物对胎儿的不良作用。,对于房室结依赖性心动过速的急性转复，先用迷走刺激法，如无效可用腺苷治疗，通常是安全的。,直流电复律在妊娠各阶段都是安全的，必要时可运用。,预防性抗心律失常药物治疗，地高辛或,-,受体阻滞剂为一线药物，洋地黄类可安全用于孕妇，但疗效不确切。普萘洛尔和美托洛尔通常是安全的，但最好不要在头,3,个月内使用，有报道称可引起子宫内生长迟缓等不良作用。,室上性心律失常的药物治疗,2.,常用抗室上性心律失常药物用法,2.1,腺苷和三磷酸腺苷：适用于终止室上速。,（,1,）腺苷：,3-6mg,2s,内注射，,2min,内不中止可再以,6-12mg,2s,内注射。,（,2,）三磷酸腺苷：,10mg,2s,内注射，,2min,内不中止可再以15mg,2s,内注射。一次静注,15mg,副作用发生率增高。,优点：,这两药半衰期极短，起效快，,1-2min,内效果消失，无负性肌力，可用于心力衰竭和低血压患者。,副作用：,常有颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷和胸痛等副作用。严重的副作用有窦性停搏、房室传导阻滞，故对有窦房结和房室结传导功能障碍的患者不适用。在哮喘患者禁用，严重冠心病患者慎用。,室上性心律失常的药物治疗,2.2,维拉帕米,（,1,）用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。口服,80-120mg q8h,可增加到,160mg q8h,最大剂量,480mg/d,老年人酌情减量。,（,2,）静注用于终止室上速和某些特殊类型的室速。剂量,5-10mg/5-10min,静注，如无效，,15min,后可重复,5mg/5min,。,室上性心律失常的药物治疗,2.3,地尔硫卓,（,1,）用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。静注负荷量：,15-25mg(0.25mg/kg),随后,5-15mg/h,静滴。如首剂负荷量心室率控制不满意，,15min,后再给负荷量。静注时需监测血压。,（,2,）口服起始剂量,30mg q6h,平均有效剂量,90-360mg/d,。,室上性心律失常的药物治疗,2.4,普罗帕酮：适用于室上性和室性心动过速。,（,1,）口服初始剂量,150mg q8h,。如需要，,3-4d,后加量到,200mg q8h,。最大剂量,200mg q6h,。如原有,QRS,波增宽者，剂量不得,150mg q8h,。,（,2,）静注可用,1-2mg/kg,以,10mg/min,静注，单次最大剂量不超过,140mg,。,（,3,）副作用为室内传导障碍加重，出现负性肌力作用，诱发或加重心衰，造成低心排血量状态，进而室速恶化。因此，心肌缺血，心功能不全和室内传导障碍相对禁忌或慎用。,室上性心律失常的药物治疗,2.5,洋地黄类：用于终止室上速或控制房颤心室率。,西地兰,0.4-0.7mg,稀释后静注，可以再追加，,24h,内不应,1.2mg,或地高辛,0.125-0.25mg/d,口服。,洋地黄类特别适用于心功能不全患者，不足之处为起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意，必要时与,-,肾上腺素能受体阻滞剂或钙离子拮抗剂同用。,谢谢,