1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,降低护理文件书写不合格率,选题背景,2015,年,第二版,病历书写规范,下发要求：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。,在护理部、大科质控中发现，我科护理文件书写水平整体不高，亟待改善。,科室自查：,2016,年,4,月份共查看在院病历,168,例，发现护理文件书写存在很多的问题。,现状把握,2016,年,4,月护理文件书写不规范情况,项目,例数,不合格率,所占百分比,累计百分比,体温单漏项,35,20.83%,46.67%,46.67%,医嘱单执行不及时,15,8.93%,20.00%,66.6
2、7%,护理记录不规范,10,5.95%,13.33%,80.00%,病情变化无记录,7,4.17%,9.33%,89.33%,跌倒,/,压疮评分不准确,5,2.98%,6.67%,96.00%,交班报告填写不完善,3,1.79%,4.00%,100.00%,合计,75,44.64%,全体人员开会讨论,分析原因,确定目标,制定计划,现状把握,改善前柏拉图,制定目标,护理文件书写不合格率,从,44.64,%,下降到,15,%,原因分析,改善前柏拉图确定改善重点,原因分析,为何护理文件合格率低,护士,环境,年轻护士对书写规范不掌握,责任心差，法律意识淡漠,工作量大，急于完成工作,查对制度落实不到位,
3、病房噪音大干扰多,工作时间安排不合理,制度,科室督查力度不够,仪器设备,工作电脑紧张，无法及时记录,病人多,注意力不集中,奖惩措施未落实,科室带教培训力度不够,方法,护理记录无标准模板,对策拟定,对策一,问题,体温单漏项,主要原因,年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺,对策内容：,1.,科室组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识,到体温单的重要性,2.,针对体温单错误类型进行体温单书写规范培训,3.,强调录入体温单后预览是否正确,4.,随身携带记事本，随时记录，集中录入电脑,5.,成立体温单质控小组，收集体温单中出现的缺陷,及问题，及时反馈整改,6.,明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩,对策
4、实施：,负责人：孙俭云,实施时间：,2016.05,实施地点：泌尿二区,对策处置：,实施效果良好，继续维持,对策效果确认：,体温单漏项不合格率由改,善前的,20.83,下降至,5.13,。,对策拟定,对策二,问题,医嘱单执行不及时（漏执行、执行时间不正确）,主要原因,护士对医嘱执行安全意识缺乏,对策内容：,1.,科室组织学习医嘱执行流程标准,2.,强调临时医嘱（如急查血，病情变化用药）应及时,执行（,5-10,分钟之内）,2.,随身携带记事本，下班前再次查看变动医嘱有无,未执行,3.,若发现她人错误，应及时告知并更正,4.,提高法律意识，认识到医嘱执行单的重要性,5.,护士长、责任组长、质控员
5、加强检查,6.,明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩,对策实施：,负责人：吕翠礼,实施时间：,2016.05,实施地点：泌尿二区,对策处置：,实施效果良好，继续维持,对策效果确认：,医嘱单执行不及时由改善前的,8.93,下降至,3.21,。,对策拟定,对策三,问题,护理记录单不规范,主要原因,护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够,对策内容：,1.,科室组织学习护理病例书写规范,2.,强调书写护理记录后一定要预览，确保无误,3.,制定护理记录模板，并不断修订,4.,组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到,护理记录的重要性,5.,护士长、责任组长、质控员加强检查,6.,明确惩罚机制，将错误与绩效挂
6、钩,对策实施：,负责人：刘楠,实施时间：,2016.05,实施地点：泌尿二区,对策处置：,实施效果良好，继续维持,对策效果确认：,护理记录不规范由改善前的,5.95,下降至,1.92,。,效果评价,2016,年,5,月护理文件书写不规范情况,项目,例数,不合格率,所占百分比,累计百分比,体温单漏项,8,5.13%,42.11%,42.11%,医嘱单执行不及时,5,3.21%,26.32%,68.42%,护理记录错别字,3,1.92%,15.79%,84.21%,病情变化无记录,2,1.28%,10.53%,94.74%,跌倒,/,压疮评分不准确,1,0.64%,5.26%,100.00%,交班报告填写不完善,0,0.00%,0.00%,100.00%,合计,19,12.18%,上述措施有效。,提出新问题：降低住院患者口服药漏服率。进入下一PDCA循环。,
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