医学颈动脉疾病的超声诊断专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颈动脉疾病的超声诊断,为什么要检查颈动脉,脑血管疾病是造成人类死亡和致残的重要原因，是我国的常见病和多发病，在国内死因调查中居首位，其中,70%,以上是缺血性脑血管病。缺血性脑血管病的发病可由颅内或颅外动脉血管引起，特别是颈动脉硬化性缺血性脑血管病的发生，越来越引起临床的重视，确定血管病变的部位，可以采用不同治疗方法。,彩超对于颈动脉硬化病变检测具有简便、经济、可重复性、快速安全的特点，在临床得到广泛应用。,彩超,(CDFI),和经颅多普勒（,TCD),结合，可以早期检测出颅内外动脉硬化的组织学和血流动力学的变化，如斑块的形态大小，稳定程度，血管狭窄程度的判定，有无血栓及血管闭塞，确定病变的部位，为临床提供可以实施治疗的方法，提供客观依据，对于预防和减少缺血性脑血管病的发生，具有很重要的意义。,颈动脉超声检查的适应症,:,颈动脉粥样硬化症,包括颈动脉狭窄,闭塞,;,椎动脉病变,如椎动脉狭窄,闭塞,锁骨下动脉窃血综合征等,动脉炎,:,多发性大动脉炎,;,血栓闭塞性脉管炎等,;,颈动脉栓塞和血栓等,;,颈动脉术后的观察随访,如颈动脉支架,内膜剥脱术后的长期临床随访观察等,;,颈动脉及椎动脉解剖概要,颅内、外动脉旁路血供,严重颈动脉狭窄或闭塞时，颅内动脉及颅外动,脉可有交通支形成，重要的旁路血管有三种：,1,、颅内大动脉交通（,willis,环）,2,、颅内外交通,3,、颅内小动脉交通。,颅内大动脉交通,检查方法及正常图像,仪器条件,:,对血管超声检查超声仪器配置要求,如下：,高频探头，适合检查浅表血管。,彩色多普勒。,脉冲多普勒功能，并可以测量血流量。,频谱分析功能。,探头选择,1,、首选：血管超声专用探头，频率在,7.5,13HMz,。,2,、特殊性况：可选用腹部凸阵探头。,3,、特殊部位：可心脏相探阵探头，如无名动脉、,颈动脉及锁骨下动脉起始段等。,检查前准备,一般无特殊准备，但注意询问病史，了解有无神,经系统症状、肢体功能是否正常，颈部听诊是否,有杂音及双上肢动脉血压是否相差较大等，这些,病史对疾病诊断有一定帮助。,1,、二维切面：纵切面及横切面扫查。,观察：管壁、内膜及管腔、斑块等，推荐横断面,测量斑块。,2,、,CDFI,：偏转技术、彩色血流充盈情况，有无充,盈缺损、色彩混叠等异常现象,.,3,、脉冲多普勒：取样时声束与血流夹角要,颈内,颈外,正常颈动脉管径测值,颈动脉内中膜厚度测量,1,、测量部位：颈总动脉壶腹部膨大前,1.0,1.5cm,处测量,2,、推荐切面：血管横断面，但纵切面也常用。,3,、测量方法：单点测量、多点测量取平均值。,4,、正常值：,50%),高,3,斑块大部分为有回声,(50%),低,4,整个斑块呈均质性有回声 最低,5,由于钙化或显示不清未分类者 不清楚,斑块评价存在问题,1,、虽然学者们广泛接受斑块回声与其构成成分之间有相关性，,但超声评价斑块成分与术后斑块病理对照的相关性很差,。,2,、虽然多数回顾性和前瞻性研究表明，超声观察斑块声学特,征与临床症状之间具有较好相关性。,但也有研究报道认为，斑块分型与脑缺血症状发生率之间,无相关性。,斑块表面特征及溃疡的超声评价,1,、评价斑块表面特征具有重要临床意义。,2,、超声评价斑块表面特征的准确性。,3,、超声对斑块表面溃疡的评价能力令人失望，,敏感性,33%-67%,，特异性,31%-84%,4,、动脉造影诊断斑块溃疡并不可靠，假阴性率为,40%,。,颈动脉狭窄的超声诊断,1,、检查断面：应该包括纵断面和横断面。,2,、评价狭窄方法：灰阶超声、彩色多普勒和脉冲多普勒。,灰阶超声、彩色多普勒不准确、未被广泛认可。,脉冲多普勒分析法是是广泛认可、准确方法。,3,、评估狭窄程度的重要性：可以作为预测脑卒中的指标。,概述,颈动脉狭窄、闭塞,测量,狭窄近段,狭窄段,狭窄远段（通常距狭窄,3-4cm,处最低血流速度为取值结果）的峰值、舒张末期血流速度、计算狭窄段,/,狭窄近段（或远段）比值,颈动脉狭窄的测量方法：,直径测量法,(B-A)/B X100%,A:,残余管径,B:,狭窄远段正常颈动脉的管径,面积测量法,(A,1,-A,2,)/A,1,X100%,A1:,原始管径横截面积,A2,：残余管径横截面积,颈动脉狭窄彩色多普勒表现,狭窄前段,当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，颈总动脉可出现颈,外动脉频谱形态。对侧颈总及颈内动脉血流速度可,增大。,狭窄处,血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点。,狭窄即后段,血流为五彩镶嵌色。频谱为紊乱特征的毛刺状频谱。,狭窄远段,表现波形低钝、流速减低、收缩期上升缓慢的特点。,注意事项,1,、狭窄处最高,PSV,是诊断颈内动脉狭窄的主要指标。,2,、,EDV,是评价颈内动脉重度狭窄的指标。,3,、下列情况,PSV,ICA,/PSV,CCA,是评价颈内动脉狭窄程度,最准确指标：,CCA,近端及,ICA,远端重度狭窄或闭塞、,心功能衰竭、主动脉瓣高度狭窄、甲亢等。,4,、使用小的取样容积成为血管检查规范。,5,、普勒角度校正方法：轻,中度狭窄，以血管长轴为参考；,重度狭窄，以狭窄处射流束方向为参考。,颈动脉狭窄的诊断标准,颈动脉狭窄超声评价标准,狭窄程度,PSV,（,cm/s,）,EDV(cm/s),PSV,ICA,/PSV,CCA,正常或,50%,125,40,2.0,50%69%,125,230,40,100,2.0,4.0,70%99%,230,100,4.0,闭塞,无血流信号,无血流信号,无血流信号,2003,美国放射年会超声会议公布的标准,局部管腔减小,收缩期流速,125cm/s,舒张期流速,40cm/s,狭窄段与狭窄远段流速比值,2.0,颈动脉狭窄,125cm/s40cm/s2.0,4.0,颈动脉狭窄的诊断标准,颈动脉狭窄,(50%-69%),的超声特征,局部管腔减小,(230cm/s,舒张期流速,100cm/s,狭窄段与狭窄远段流速比值,4.0,狭窄远段血流频谱出现低速低阻改变,颈外动脉扩张，血流代偿,双侧椎动脉流速代偿升高,颈动脉狭窄,(70%-99%),的超声特征,颈总动脉闭塞,2.,颈总动脉血流消失,3.,颈内、外动脉低搏动性逆向血流信号,1.,颈总动脉管腔充填：,急性血栓,均匀低回声,动脉硬化,-,不均回声斑块,颈内动脉闭塞,超声特征同颈总动脉闭塞,颈外动脉及椎动脉出现代偿现象,影响诊断准确性的因素,1,、多种原因可影响,ICA,血流速度，,PSV,ICA,会漏诊、低估或高估狭窄程度。,2,、一侧,ICA,严重狭窄或闭塞时，对侧,ICA,血流速度增大，,PSVICA,会高估,狭窄程度。推荐应用,Fugitani,标准修正诊断：,狭窄,50%-70%,PSVICA,140cm/s,并,EDV155cm/s,；,狭窄,80%-90%,EDV,155cm/s,。,3,、,动脉重度钙化管腔显示不清 时可将严重狭窄误诊为闭塞。,4,、,ICA,迂曲、扭曲处的狭窄 很难诊断。,颈动脉多发性大动脉炎的超声诊断,多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性、慢性进行性、非,特异性的动脉炎症性疾病，主要累及主动脉及其分支、肺动,脉，导致节段性动脉狭窄甚至闭塞，亦可有血栓形成，好发,于女性。,病理,超声诊断要点,1,、灰阶超声显示管壁正常结构消失、向心性肥厚，管腔不同,程度的狭窄。,2,、如果病变为弥漫性，则管腔内彩色血流暗淡，脉冲多普勒,血流频谱呈低速单向。,如病变局限，彩色多普勒显示病变处彩色亮度增高或有混,叠现象，脉冲多普勒显示血流速度增高，狭窄即后段血流,紊乱。,病例,1,病例,2,纤维肌发育不良,病理,一种病因不明的中等动脉发育异常的疾病，不是退行性变或炎,症，其病理改变是动脉管壁的平滑肌细胞和纤维组织过度增,生。女性多发。,85%,的病例首先累及中膜，其余累及内膜或外,膜。累及中膜时，造成多发局限性狭窄伴随窄后扩张，动脉造,影时呈典型的串球状。,超声诊断要点,1,、典型病例于颈内动脉远段管壁上可见一系列的隆起性病变、,回声增强，管腔狭窄与扩张交替出现，即,“,串球状,”,改变。,2,、彩色多普勒颈内动脉远段多发局限性血流增速，,表现为彩色混叠。,3,、脉冲多普勒于彩色混叠处检测到局性血流增速。,病例,1,颈动脉夹层,病理,颈动脉夹层临床很少见，一般起源于主动脉弓延伸至颈动脉,分叉，也可以起源于颅底向下延伸。剥离的血管内膜将管腔,分为真腔和假腔两部分，假腔内可有血栓。,超声诊断要点,1,、灰阶超声显示管腔内有膜状回声，将管腔分隔成真、假两腔。,2,、彩色多普勒显示真、假两腔内均有彩色血流，真腔流速高，,色彩鲜亮；假腔流速慢，色彩暗淡。,3,、脉冲多普勒检测真腔血流速度高，假腔血流速度低。,椎动脉的超声检查,包括颈段（,V1,段）、椎间段（,V2,段）、枕段（,V3,段），灰阶图像，测量,V1,段（特别是开口处）、,V2,段（,C2-C6,）血管直径,CDFI,或能量多普勒现像观察椎动脉从,V1-V3,全程血流充盈状态及走形,PW,检测,V1,、,V2,、,V3,血流频谱及测量,V1,、,V2,的峰值及舒张末期流速,正常椎动脉二、彩色及血流频谱,椎动脉狭窄和闭塞,病理,常见原因有动脉弱样硬化、多发大动脉炎、颈椎病等，其中,动脉粥样硬化是主要原因。,椎动脉起始人部是狭窄或闭塞的好发部位。,可引起不同程度脑供血不足的症状。,椎动脉狭窄,生理性狭窄（管径,2.0mm,）,病理性狭窄,起始段,椎间隙段,颅内段,椎动脉狭窄参考标准,狭窄程度,PSV,EDV,PSVos/PSViv,正常或,50%,170,34,175,34,60,200,60,4.1,闭塞,无血流信号,无血流信号,无血流信号,椎动脉起始段狭窄评价指标,（,cm/s,）,椎动脉闭塞,闭塞分类,节段闭塞,全程闭塞,颅内段闭塞,超声诊断要点,1,、灰阶图像表现管壁增厚，内膜粗糙，有大小不等强回声或弱,回声斑块，管腔狭窄。,2,、彩色多普勒表现狭窄处血流束变细，色彩混叠，远段血流速,度减低，色彩变暗。,3,、脉冲多普勒表现：狭窄处血流速度增高；,狭窄即后段血流紊乱；狭窄前后段血流速度均减慢；,多发狭窄时，血流速度减低。,狭窄,超声诊断要点,闭塞,1,、灰阶图像表现管腔透声差、内膜面可有斑块、管腔内为实,性弱回声。,2,、彩色多普勒表现管腔内无彩色血流信号。椎动脉闭塞时可,有侧支循环建立，在椎动脉远段仍有低速血流显示。侧支,血流可来自颈外动脉分支等。,3,、脉冲多普勒表现：无血流频谱；或仅能检测到椎静脉频谱,国内推荐椎动脉起始段狭窄多普勒评价标准,狭窄程度,PSV,（,cm/s,）,EDV(cm/s),PSV,起始端,/PSV,椎间隙段,正常或,50%,50%,69%,70%,99%,闭塞,170,175,，,200,200,无血流信号,34,34,，,60,60,无血流信号,2.5,2.5,，,4.1,4.1,无血流信号,椎动脉弥漫性性狭窄时应注意与椎动脉发育异常鉴别，如椎动脉缺如、,椎动脉发育不良、椎动脉入横突位置变异等。,鉴别诊断,病例,1,病例,2,锁骨下动脉盗血综合征,病理,是由多种原因引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞，使锁骨下动脉远端管,腔压力下降，低于同侧椎,-,基底动脉压力，椎,-,基底动脉血流逆行流入同侧,上肢动脉。,90%,发生于左侧，,10%,发生于右侧。,病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎、动脉畸形及动脉受压等。,临床主要是双侧上肢动脉压相差过大，在,20,30mmHg,之间。,锁骨下动脉的超声检查,灰阶显像,:,无名动脉上行或从颈总动脉下行观察左、右侧锁骨下动脉血管结构，测量相关血管内径,CDFI,观察锁骨下动脉血流充盈情况,PW,锁骨下动脉的血流频谱，测量收缩期峰值及舒张末期血流速度，血管狭窄时要注意鉴别狭窄的位置与椎动脉开口水平的关系,超声诊断要点,1,、椎动脉血流呈红、蓝交替现象，或为逆向血流。,2,、锁骨下动脉起始部及无名动脉狭窄处呈,“,五彩镶钳色,”,，,完全闭塞则无彩色血流信号。,3,、患侧上肢动脉血流呈单一色彩，舒张期逆向血流消失。,4,、脉冲多普勒检测椎动脉收缩早期反向血流或双期反向频谱。,5,、锁骨下动脉起始段可检测高速湍流频谱，远心段可检测到,紊流频谱，正常三相频谱形态消失。,头,-,足,椎动脉图像,锁骨下动脉起始端图像,锁骨下动脉中段频谱,根据特征性频谱表现诊断一般不难，但当颈动脉、肱动脉有,严重狭窄及闭塞时，或椎动脉闭塞时，椎动脉可不出现逆流,及反向频谱。对锁骨下动脉程度的判定目前尚无广泛接受的,标准，一般是参考四肢动脉狭窄的多普勒标准。,鉴别诊断,椎动脉先天性病变,椎动脉变异,1,、椎动脉管径左右常不相同，据一组资料显示，左侧管径大于右侧者约,占,51%,，左右相等者约占,29%,，右大于左侧仅占,20%,。,2,、左右椎动脉自锁骨下动脉发出后约,90%,上行入第六横突孔，走行于,1,6,横,突孔，其余者可于第,5,、,4,、,3,颈椎水平入横突孔。,3,、椎动脉先天性发育不良偶见，管径小于,2mm,，可能是椎基底动脉供血,不足的原因，超声不宜直接下椎动脉供血不足诊断，可以下,“,椎动脉发充,不良,”,、,“,椎动脉内径较细,”,的诊断。,椎静脉后方找不到椎动脉可以考虑椎动脉缺如，,但下这个诊断要慎重，要与椎动脉闭塞鉴别，,后者可见管腔结构，管腔内无彩色血流。,椎动脉缺如,1,、椎动脉扭曲多见于老年人，血管退行变可能是主要原因，其它原因还,有颈椎不稳定、发育异常。,2,、椎动脉扭曲常伴有颈动脉扭曲、主动脉扭曲。,3,椎动脉扭曲多发生在起始段和,C6,C5,段，可呈,“,S,”,、,“,C,”,、或呈波浪状，,彩色血流呈弯曲状，色彩鲜亮，转折处呈五彩镶嵌色。,4,、血管造影是诊断椎动脉迂曲的,“,金标准,”,，但超声、,CT,和,MRI,都能清楚,显示迂曲动脉。,椎动脉扭曲,颈动脉体瘤,颈动脉体瘤是一种神经节细胞瘤，起源于颈动脉体。,常被部分或完整的薄层纤维性假包膜。,病理,超声诊断要点,1,、颈总动脉分叉处、颈动脉之外显示不均质低回声团块，肿,块可包绕或挤压颈动脉，牙起颈内、外动脉间夹角增大。,2,、肿块彩色血流丰富，肿块血供发自颈外动脉，脉冲多普勒,检测为低阻型频普。,病例,1,病例,2,主要与神经鞘瘤、肿大淋巴结、腮腺肿瘤鉴别。,神经鞘瘤常位于颈动脉分叉的后方，将动脉向前外侧推移，,颈动脉分叉不扩大，,彩色多普勒显示肿块内彩色血流信号稀少。,鉴别诊断,神经鞘瘤,颈动脉瘤,病理,1,、可由动脉硬化、感染、外伤及先天性等原因引起,其中以动脉硬化为多见。,2,、在颈前三角区可触及搏动性肿块,与脉搏频率一致。,3,、肿块部位常可闻及血管杂音,当压迫动脉瘤近端时,肿块搏动和杂音可减少或消失。,超声诊断要点,1,、血管限局性扩张或膨大,小者呈梭形,大者呈囊球状,2,、瘤体内可见均匀或不均匀血栓回声。,3,、瘤体内血流呈红蓝交错的漩涡状。,4,、瘤体内血流频谱呈正、负双向或双向杂乱频谱。,