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医学小儿中枢神经系统感染专题.ppt

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2、样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿中枢神经系统感染,化脓性脑膜炎,概述,定义:指各种化脓性细菌引起的软脑膜炎症,是小儿 时期常见中枢神经急性感染性疾病。婴幼儿多见。,典型临床表现:发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑

3、门刺激征阳性及脑脊液脓性改变,病原学,23m,:,G-,细菌(大肠杆菌、绿脓杆菌)、金黄色葡萄球菌、,B,族溶血链球菌、,B,型流感嗜血杆菌,3m3y:,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌,412y,:脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,入侵途径,血行感染(菌血症抵达脑膜微血管):呼吸道,新生儿的皮肤、胃肠道黏膜、脐部等。,邻近组织器官感染:如中耳炎、乳突炎等。,与颅腔存直接通道,如颅骨骨折、神经外科手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出等。,发病机制,上呼吸或肤等出的化脓菌感染,致病菌由局部感染灶进入血液循环产生菌血症或败血症,致病菌经血液循环通过血脑屏障到达脑膜,在蛛网膜和软脑膜处大量繁殖引起

4、炎症性病变,病理,多种因素作用下,形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应,早起或轻症:炎症渗出物主要在表面(大脑顶部,大脑基底部、脊髓表面),重症:血管壁坏死、灶性出血、闭塞性小血管炎(灶性脑梗死),临床表现,感染中毒症状:高热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍(精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷、深昏迷),A,wake,V,oise,P,ain,U,nreponsive,神经系统表现,颅高压:头痛和喷射性呕吐,前囟饱满、紧张,颅缝增宽,惊厥,意识障碍,脑膜刺激征:颈强直、,Kernig,征和,Brudzinski,征阳性,,18,月以下不明显,局灶体征:肌张力增高、瘫痪,颅神经麻痹,3,月内小

5、婴儿,感染中毒症状不典型,类似败血症。,体温正常,/,升高,/,降低,呼吸暂停,呕吐,颅压增高不明显,前囟膨隆、尖叫、颅缝增宽,脑膜刺激征不明显,惊厥:不典型,多为微小发作,实验室检查,脑脊液:压力增高,外观浑浊呈米汤样,细胞数增多,糖低,蛋白高,潘台试验阳性,涂片及细菌培养阳性,血常规、血培养、降钙素原,头颅,MRI,:脑膜强化,并发症,硬脑膜下积液,抗利尿激素异常分泌综合征,脑室管膜炎,脑积水,其他,1.,硬脑膜下积液,好发年龄:1岁以内婴儿,发病率:约30%-60%(其中85%-90%可无症状),病原菌:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌较多,发病机制:桥静脉炎性血栓及血管通透性增加,有效治疗48

6、72h体温不退或下降后复升;症状好转后再次出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状,颅骨透光检查阳性,硬膜下穿刺放液,积液大于2ml,蛋白质定量大于0.4g/L,常规检查和涂片找到细菌,CT、MRI检查见硬膜下积液特征,2.,抗利尿激素异常分泌综合征,病因:炎症累及下丘脑和垂体后叶,导致抗利尿激素不适当分泌,临床表现:低钠血症、血浆渗透压降低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识障碍、甚至昏迷,3.,脑室管膜炎,多见于诊断、治疗不及时的婴儿,临床表现:持续发热、惊厥频繁、颅内压增高、意识障碍、感染中毒症状重,诊断:脑室穿刺检查(确诊),CT、MRI可见脑室扩大,4.,脑积水,交通性脑积水:脑室内

7、CSF通路阻塞,非交通性脑积水:CSF吸收障碍,临床表现:惊厥、头围增大、呕吐、烦躁不安、头皮静脉扩张,5.,其他各种神经功能障碍,耳聋、失明、继发性癫痫、智力低下、精神运动发育障碍、行为异常,诊断,急性发热起病,伴反复惊厥、意识障碍或颅内压增高的婴幼儿,需警惕。,确诊需脑脊液检查。,腰穿禁忌或需暂缓的情况:,颅内压明显增高,易脑疝(可先予,20%,甘露醇降颅压),腰骶部皮肤软组织感染,严重心肺功能不全及休克,鉴别诊断,结核性脑膜炎:,有结核接触史、,PPD,试验阳性或肺部等其他部位有结核病灶,病毒性脑膜炎:,感染中毒及,CNS,症状较轻,隐球菌性脑膜炎:,进行性颅高压致剧烈头痛,其他:脑脓肿

8、热性惊厥、颅内出血、肿瘤性脑膜炎,CNS,感染脑脊液表现,压力,kPa,外观,潘氏试验,白细胞,x108/L,蛋白,g/L,糖,mmol/L,氯化物,mmol/L,病原,正常,0.691.96,清亮透明,阴性,010,0.20.4,2.84.5,117127,化脓性脑膜炎,不同程度增高,米汤样混浊,+,数百至数千(多核),明显增高,明显降低,多数降低,可见致病菌,结核性脑膜炎,增高,微浊,毛玻璃样,+,数十至数百(淋巴),增高,降低,降低,可见抗酸杆菌,病毒性脑炎,正常或轻度增高,清亮,-+,正常至数百(淋巴),正常或轻度增高,正常,正常,特异性抗体,+,,病毒分离,+,隐球菌性脑膜炎,增高

9、或明显增高,微浊,+,数十至数百(淋巴),增高,降低,多数降低,墨汁染色见隐球菌,治疗,一般治疗,急性期密切观察生命体征、意识、瞳孔等;保证热卡、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡。,抗生素治疗:,急性期应静脉用药,,用药早、剂量足和疗程够,。宜选用第三代头孢菌素为主,在没有明确病原菌时选用头孢曲松钠、头孢噻肟钠,病原菌明确后根据药敏选择。,抗生素疗程,:,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌脑膜炎:,10-14,天;,脑膜炎球菌:,7,天;,金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎:,21,天;,有并发症或不规则治疗,适当延长疗程,肾上腺皮质激素:,可抑制炎症因子的产生,减低血管通透性,减轻脑水肿和颅内高压。

10、地塞米松,0.6mg/,(,kg,d,),一般连用,2-3,天。,控制惊厥:,地西泮、水合氯醛、苯巴比妥、咪达唑仑。,适当控制液体入量:,生理需要量,75,。,颅高压:,甘露醇、地塞米松,并发症治疗,硬膜下积液:,少量无需处理。积液量大引起颅压增高者应穿刺放液,每次、每侧不超过,15ml,。迁延不愈者需手术治疗。,脑室管膜炎在:,侧脑室穿刺引流,脑室内注入抗生素。,脑积水:,手术治疗。,病毒性脑炎,定义,由多种病毒引起的颅内急性炎症。,病变累及脑膜病毒性脑膜炎,病变影响大脑实质病毒性脑炎,病因,1/41/3患儿找到致病病毒。,80%由肠道病毒所致。,虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和

11、其他病毒。,病理,脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿,伴淋巴细胞和浆细胞浸润。,部分可见脱髓鞘表现,但神经元和轴突相对完好。由于病毒感染激发的机体免疫应答,产生“感染后”或“过敏性”脑炎。,发病机制,病毒经肠道、呼吸道进入淋巴系统,然后经血流感染颅外脏器全身症状。,病毒在脏器内进一步繁殖,入侵脑或脑膜组织中枢神经系统症状。,宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。,临床表现,病情轻重取决于脑膜或脑室受累程度。,病毒性脑膜炎:,起病急,病程多在,1-2,周。,前驱感染症状:发热、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等。,一般少有严重意识障碍和惊厥。,可有脑膜刺激征阳性,无局限性神经系统

12、体征。,病毒性脑炎:,起病急,弥漫性大脑病变:发热、反复惊厥发作、不同程度的意识障碍和颅内压增高。,额叶皮质运动区病变:反复惊厥,伴或不伴发热。,额叶底部、颞叶边缘系统病变:主要表现为精神情绪异常。单纯疱疹病毒可致急性包涵体脑炎。,椎体束病变:病理征阳性。,其他:偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动。,辅助检查,脑电图:,弥漫性或局限性异常,慢波背景活动,,少数伴棘波、棘,-,慢复合波。,脑脊液检查:,外观清亮,压力正常或稍高。白细胞正常或轻度增多,早期中性为主,中后期淋巴为主,蛋白正常或轻度增高,糖正常。,只提示脑功能异常,不提示病毒感染,病毒学:,脑脊液病毒抗体、特异性抗体阳性。全身症状可提

13、供病毒学诊断线索。,手,-,足,-,口特异分布皮疹:肠道病毒,肝脾及淋巴结肿大:,EB,病毒、巨细胞病毒,腹泻和躯干皮肤红斑:西尼罗河病毒,影像学:,弥漫性脑水肿,皮质、基底节脑桥、小脑的局灶性异常。,诊断,前驱感染史,临床症状、体征,脑脊液,脑电图,影像学,排除其他急性脑部疾病,鉴别诊断,颅内其他病原感染:化脓性、结核性、隐球菌性脑膜炎,Reye,综合征:急性弥漫性脑水肿和肝脏为主的内脏脂肪变性的病理特征。,肝功异常(无黄疸),部分血糖低,大多,3-5,天不再进展。,其他:急性播散性脑脊髓炎、脑血管病变、脑肿瘤、线粒体脑病、全身性疾病脑内表现。,治疗,无特异性治疗,急性期主要对症支持治疗。,维持水、电解质平衡予合理营养供给,控制脑水肿和颅内高压:,限液、过度通气、脱水(甘露醇、呋塞米),控制惊厥发作,呼吸支持、循环支持,抗病毒治疗,阿昔洛韦,疱疹病毒、水痘,-,带状疱疹病毒,更昔洛韦,巨细胞病毒,利巴韦林,RNA,病毒,疗程:,1014,天,静脉给药,

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