医学如何促进有效排痰的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,如何促进有效排痰的护理,内容摘要,1、排痰的目的,2、影响排痰效果因素,3、常用排痰的方法,4、排痰的步骤,5、排痰的禁忌症,6、选择排痰的方法,7、围手术期病人的排痰,8,、成人still病,9,、效果与评价,排痰的目的,保持呼吸道通畅，避免痰液淤积,提高药效，促进病情恢复,预防感染，减少术后并发症,影响排痰效果的因素,1、相关因素,痰液粘弹性,气道粘膜纤毛清除功能,2、无效咳嗽,3、惧怕疼痛，咳嗽无力,4、痰液粘稠,5、排痰方法欠规范或执行不到位,常用排痰的方法,四字诀,1.气道湿化、雾化,湿、翻、拍、咳吸）,2.翻身,3.叩击震颤,4.旋转振动排痰仪,5.有效咳嗽,6.体位引流,7.机械排痰,排痰步骤,评估,选择排痰的方法,实施,评价排痰效果,评估与准备,神志，理解配合程度,咳嗽能力,病情，诊断，生命体征、spo2,血气分析、痰液检查结果,看胸片结果确定病灶、胸部听诊确定湿啰音集中部位（上中下肺、特别注意肺底的听诊，每个部位听一个呼吸周期）,选择排痰的方法,1.有效咳嗽 神志清醒，能够配合，痰多粘稠，不宜咳出和术后病人,2.体位引流,支气管肺疾病有大量痰液者,3.扣击震颤,长期卧床，痰液粘稠、不易咳出和长期建立人工气道者,4.吸痰,危重、年老体弱、新生儿、神志不清、人工气道等不能进 行有效咳嗽者,排除禁忌症,咯血、年老体弱、不能耐受忌体位引流,以下禁忌扣击和震颤：,脑出血急性期（710天），颅内动脉瘤或动静脉畸形，颅内手术后7天以内,咯血、肺大泡,低血压、肺水肿、心血管不稳定，近期有急性心肌梗死、心绞痛史,未引流的气胸、近期肋骨骨折或有严重骨质疏松；近期脊柱损伤或脊柱不稳,胸壁疼痛剧烈、肿瘤部位、肺栓塞、栓子,任何疾病所致患者生命体征不稳定者,准备：湿化气道,痰液粘稠不易咳出者，可先用雾化吸入、应用祛痰药（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀释痰液，或应用支气管舒张剂,有条件温化氧气,注意雾化规范操作：体位、病人配合，必要时先吸痰在雾化,无心肾功能不全每日饮水1500ml以上,忌甜食,方法一扣背排痰,时机：餐前30分钟和餐后2小时,体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾,方法：手似杯状，掌指关节屈曲120度，指腹与大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律叩击，与呼吸过程无关,频率：每个部位13分钟，每分钟120130次,原则：从上至下，从外向内，背部第十肋间隙，胸部第六肋间隙开始,震颤排痰,目的：通过手的快速震动，使胸壁间断的压缩，利于小气道分泌物的排出,震颤紧跟叩击进行，不适用婴幼儿和儿童,患者作深呼吸，在病人深吸气末呼气初缓和地压迫，急速地振动胸壁，频率120130次/分,双手交叉或重叠取位于肺底部，病人缓慢呼气，随病人呼气做自下而上的轻柔的上下抖动，每个部位重复最多67个呼吸周期,频率：,3-5,次秒,时间：,3-5,分钟肺叶,叩背震颤要点,至少在饭后,2h,进行，以避免,发生,呕吐,。,避开乳房、脊柱、骨突处、肾脏,注意叩击的力度,用力不可过猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂,同时鼓励病人有效咳嗽,根据其耐受情况，操作可持续,5,15min,左右，加震颤共,15-20,分钟，每日,2,3,次,操作中出现呼吸困难与紫绀，立即停止，吸痰,吸氧,旋转振动排痰仪,优点：,体位灵活摆放,操作力度和频率可调控,低频冲击力可到达细小支气管,有垂直力和水平力，易于排出痰液,感染的部位多停留时间,方法二：有效咳嗽,（,演示）,分段咳嗽,发声性咳嗽,爆破性咳嗽,爆破性咳嗽（演示）,体位：坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾,吐余气，深呼吸数次,吸气，至膈肌完全下降,屏气,3-5,秒,前倾，可按压胸骨下方,张口连续咳嗽,2-3,声，短促有力,休息和正常呼吸几分钟后在重新开始,有效咳痰注意事项,可让病人取屈膝仰卧位，以借助腹肌、膈肌力量咳嗽,有伤口者，双手或枕头按于切口两侧，减轻疼痛,颈椎损伤者，护士双手在其上腹部施加压力以替代腹肌力量,若出现紫绀、气促、痰液梗阻，立即吸痰吸氧,方法三、体位引流,原则：抬高患肺位置，使引流支气管开口向下,体位：根据,病变部位,及病人自身体验，采取相应的体位。,先引流痰液较多的部位，然后进行另一部位,体位摆放,引流的观察,引流过程中鼓励病人做深呼吸及有效咳嗽并辅以叩背震颤,每次引流,15min,，每天,1-3,次；,5min,保持重力引流位，,5min,拍背震颤，,5min,咳痰，直到将分泌物排出。,引流过程中应有护士或家人协助，防坠床,引流中注意观察病人反应，若出现咯血、头昏、发绀、呼吸困难、出汗、脉搏细速、疲劳等情况应立即停止引流,。,方法四：机械排痰,机械吸痰器吸痰,气管镜下吸痰、肺泡灌洗,刺激咳嗽的技巧,用手轻压环状软骨下缘与胸骨交界处或按压胸骨上窝的气管，并同时横向滑动,吸痰管刺激咽喉深部，吸气时上下移动导管，刺激咳嗽后退至口腔，痰液咳出立即吸痰，可两人配合。,围手术期病人排痰,术前,前,5-7,天教会病人呼吸操、用力呼气技术，每天,2-3,次，每次,15-20,分钟；,戒烟,2,周,术前,1,周开始训练吹气球；深呼气后做最大吸气,围手术期病人排痰,术后,麻醉清醒即行腹式呼吸，每隔,2,小时训练,1,次；深呼吸,2,次，再做深吸气有效咳嗽,2-3,次,惧怕疼痛采取分段或发声性咳嗽,护士协助减轻疼痛，必要时镇痛处理,术后诱发性咳嗽排痰，两名护士协助，一人,刺激咳嗽,，一人按压伤口减轻疼痛,效果评价，记录,嘱病人休息。,漱口水彻底漱口，保持口腔清洁，以增进食欲，减少呼吸道感染机会；必要时口腔护理。,再次肺部听诊,即时记录,有氧雾化 翻身拍背 有效咳嗽 排痰结果（记录痰量和性质）,必要时将痰液送检，余痰液消毒后再弃去。,成人斯蒂尔病（Adult Stills disease,AOSD),目 录,概 述,临床表现,诊断和鉴别诊断,治 疗,预 后,一般特点,病因,:,尚不清楚,患病率：男女相近,好发年龄,:16,35,岁,疾病特点,临床上以高热、关节痛,/,关节炎、咽痛、一过性皮疹、淋巴结和肝脾肿大主要表现。实验室可见白细胞和铁蛋白升高。,临床诊断应建立在排除肿瘤、感染和其他自身免疫性疾病的基础上。,临床表现,1.,症状和体征,(1),发热：最常见、最早出现,其他表现数周甚至数月后才陆续表现出来,80%,以上：呈典型弛张热，体温常,39,(2),皮疹：主要表现，,85%,典型皮疹,-,橘红色斑疹或斑丘疹,皮疹形态多变、可呈荨麻疹样,分布：主要于躯干、四肢，也可见于面部,特征：常与发热伴行,临床表现,3),关节及肌肉：,关节疼痛 几乎,100%,关节炎,90%,分 布 最常累及 膝、腕关节,其次 踝、肩、肘关节,较少受累,PIP,、,MCP,、,DID,软骨及骨组织可出现侵蚀破坏,晚期有可能出现关节僵直、畸形,肌肉疼痛 约,80%,部分出现肌无力及肌酶轻度增高,临床表现,4),咽痛：,多在疾病早期甚至存在于整个病程,发热时咽痛出现或加重，退热后缓解,检查：咽充血，咽后壁淋巴滤泡增生、扁桃体肿大，咽拭子培养,(-),、抗菌素治疗无效,(5),其他：,淋巴结肿大、肝脾大、腹痛（急腹症）,胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎,少见肾、中枢神经异常、周围神经损害,少数重症：急性呼吸衰竭、心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、,DIC,、严重贫血及坏死性淋巴结病,现有样本量较大的文献报道,AOSD,预后较好,患者预后良好，死亡很少，甚至为,0,。,J Rheumatol 1990;17:1058-1063,Clin Rheumatol.2007;26(7):1055-60.,Scand J Rheumatol.2006,，,35(5):395-7,J Clin Rheumatol 2001;7:301-307,Drugs 2008;68:319-37,。,但也有文献报道患者死于：感染、肝衰竭、淀粉样变、心衰等,韩国在,71例,AOSD,中，,9,（,12.7%,）死亡,J Rheumatol.2008 Dec 1.,报道,1,例表现为多脏器功能衰竭和,DIC,Multi-organ failure in adult onset Stills disease:a septic disguise.Clin Rheumatol.2008 Oct 7.,肝衰竭,Clin Rheumatol.2008;27(11):1451-3.,Trop Gastroenterol.2008,，,29(1):35-6,嗜血细胞综合征或在中最常见,Rheumatology(Oxford).2008;47(11):1686-91,Clin Exp Rheumatol.2008;26(2):383.,中枢、外周神经的病变,Rheumatol Int.2008 Oct;28(12):1261-4,J Dermatol.2008 Apr;35(4):248-9,Am J Hematol.2008 May;83(5):424-7,严重的肺部累及,ILD,和,ARDS,Rev Med Interne.1997 Jul;18(7):575-7,Scand J Rheumatol.2002;31(3):181-3,Clin Rheumatol.2006 Sep;25(5):766-8.,Clin Exp Rheumatol.2007 Mar-Apr;25(2):343-4,Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome,J Nephrol.1997 Sep-Oct;10(5):253-7,Mod Rheumatol.2008;18(4):403-6,多器官功能衰竭,Clinics.2007 Oct;62(5):645-6.,临床表现,2.,实验室检查,(1),血常规及血沉：,疾病活动期,:,80%WBC1510,9,/L,90%N,50%PLT,、正细胞正色素性贫血、,100%ESR,(2),部分肝酶,(3),血液细菌培养,(-),(4)RF,、,ANA(-)/,低滴度,(+),临床表现,(5),血清铁蛋白,（,SF,）升高和糖化铁蛋白比值下降对诊断成人斯蒂尔病有重要意义,SF,有助于本病诊断、判断病情是否活动及评价治疗效果有一定意义,(6),滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主,诊断或分类标准,Cush,分类标准,必备条件,发热,39,关节痛或关节炎,类风湿因子,1,：,80,抗核抗体,1,：,100,另需具备下列任何两项,血白细胞,15109/L,皮疹,胸膜炎或心包炎,肝大或脾大或淋巴结肿大,主要条件,发热,39,并持续一周以上,关节痛持续二周以上,典型皮疹,白血细胞,15109/L,次要条件,咽痛,淋巴结和/,或脾肿大,肝功能异常,类风湿因子和抗核抗体阴性,鉴别诊断,1),恶性肿瘤：,白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等血液系统肿瘤,-,多次骨髓穿刺检查及淋巴结活检行以减少误,/,漏诊,支气管肺癌、纵隔肉瘤样癌、腹膜后网织细胞肉瘤等,-,常规体检基础,+,胸片、超声、,CT,、内窥镜、,PET,肿瘤标志物，骨穿、骨扫描、等筛查,鉴别诊断,2),感染性疾病：,特别注意：,菌血症或败血症：亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症,组织器官脓肿,病毒感染：乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、,EB,病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等,结核病、莱姆病（,Lyme,病）、布鲁氏杆菌病,梅毒和风湿热等。,鉴别诊断,3,）其他结缔组织病,类风湿关节炎（,RA,）,系统性红斑狼疮,原发性干燥综合征,皮肌炎,混合性结缔组织病等,血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等,治 疗,NSAIDs,激素,约,80%,的患者需用，剂量根据病情,0.52 mg/kg,冲击治疗,细胞毒药物,，,生物制剂,临床常用检测疾病活动的指标,ESR,铁蛋白,细胞因子,IL-18,、,IL-6,、,IL-8,、,TNF-,、,IL-1,等水平显著增高,治 疗,NSAIDs,急性发热炎症期治疗可首先单独使用,约有,1/4,左右成人斯蒂尔病患者,通常这类患者预后良好,一般,NSAIDs,需用较大剂量,病情缓解后应继续使用,13,个月,再逐渐减量,定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应,治 疗,2.,糖皮质激素,适应症：单用,NSAIDs,无效或症状控制不好,剂 量：泼尼松,0.51mg/(kgd),待症状控制、病情稳定,13,个月后逐渐减量,以最小有效量维持,有系统损害、病情较重者：中到大剂量,GC,病情严重者,:,如顽固发热、重要脏器损害,严重血管炎,大剂量,GC,泼尼松,1.0mg/(kgd),或,MP0.51.0g/,次,3,天冲击治疗,长期用激素者,:,应注意感染、骨质疏松等并发症,治 疗,3,DMARDS-,早期使用,激素仍不能控制发热或激素减量即复发者，或关节炎表现明显者，应尽早加用,DMARDs,首选,MTX,必要时联合其他,DMARDs,常用的,DMARDs,如下：,1)MTX,：,口服、肌注或静注均有效,-,口服,60%,吸收,多采用每周一次给药,常用剂量为,7.515mg/,周,-,不良反应：常见恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹,少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质变,可引起流产、畸胎和影响生育力,-,服药期间，应定期查血常规和肝功能,治 疗,2),来氟米特（,LEF,）：,-,剂量为：,1020mg/d,-,主要不良反应：有腹泻、瘙痒、高血压、皮疹,肝酶增高、脱发和一过性白细胞下降等,有致畸作用,-,服药期间应定期查血常规和肝功能,3),抗疟药,：有氯喹和羟氯喹两种,-,起效慢，服用后,34,个月疗效达高峰,-,用法：氯喹,250mg/d,，羟氯喹,200400mg/d,。,-,主要不良反应：引起视网膜变性而致失明等,服药半年左右应查眼底,羟氯喹安全性明显提高。,治 疗,4),硫唑嘌呤（,AZA,）：,口服后,50%,吸收,常用剂量：,12 mg/(kgd),一般,100mg/d,，维持量为,50mg/d,不良反应：脱发、皮疹、骨髓抑制等,服药期间应定期查血常规和肝功能等,用药最初前,8,周每周应复查全血细胞计数,治 疗,5),柳氮磺吡啶（,SSZ,）：,一般服用,48,周后起效,方法：每日,250500mg,开始,每周增加,500mg,至每日,2.0g,3.0g,主要不良反应：恶心、呕吐、厌食、消化不良,腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高,可逆性精子减少等,对磺胺过敏者禁用,服药期间应定期查血常规和肝功能。,治 疗,6,）环孢素,A,（,CsA,）：,口服,:,起始量为,35mg/(kgd),维持量为,23mg/(kgd),常见毒副作用：高血压、肝肾毒性、神经系统损害,继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等,治 疗,7),环磷酰胺（,CYC,）,重症患者,0.5 1.0g/m2,体表面积，,1,次,/34,周,常见毒副作用：恶心呕吐、骨髓抑制、致癌作用,出血性膀胱炎及膀胱癌、肝损害及黄疸,脱发、感染、致畸和不育,使用环磷酰胺时，密切观察毒副作用,治 疗,4.,生物制剂,是难治、复发、重症和高度活动的成人斯蒂尔病的治疗新途径,抗肿瘤坏死因子,-a,、抗,IL-1,受体制剂和抗,IL-6,受体制剂等已开始用于成人斯蒂尔病的治疗,治 疗,5.,其他,部分植物制剂，如雷公藤多甙、青藤碱、白芍总苷已在多种风湿性疾病治疗中应用,在本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可使用,预 后,成人斯蒂尔病患者的病情、病程呈多样性,-,少数有自限倾向，一次发作缓解后不再发作,-,多数患者缓解后易反复发作,-,亦有慢性持续活动类型，最终表现为慢性关节,炎，出现软骨和骨质破坏，酷似,RA,成人斯蒂尔病是一种排除性诊断的疾病，至今无,统一诊断标准,确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药,物，以改善预后,需长期观察随访，注意转化为诸如肿瘤、感染和,其他疾病,临床上应重视对患者出现严重肝损、,MAS,、神经和呼吸系统等情况,在治疗反应不好时，可以根据病情选用,CYA,和包括生物制剂,虽然文献报道的死亡原因：肝衰竭、,MAS,、,ARDS,、淀粉样变等,感染是引起死亡的主要原因,谢谢！,