医学常见皮炎介绍.ppt

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杀虫剂,发病机制：,有些在浓度低时可以为致敏物，浓度高时为刺激物或毒性物质。,原发刺激反应：接触物对皮肤有强烈的刺激性或毒性，任何人接触该物质后均可发生皮炎，这种刺激称原发性或毒性刺激。,原发性刺激又可分为两种，一种是刺激性很强，接触后短时间内发病，如强酸或强碱等化学物质所引起的皮炎；另一种是刺激性较弱，由较长时间接触后发病，如肥皂、有机溶剂等所引起的皮炎。,接触性致敏反应：属于,型变态反应。接触物基本上是无刺激的，少数人在接触该物质致敏后，经过一定潜伏期在接触部位的皮肤黏膜发生变态反应性炎症；,再接触该物质经,12-48,小时在接触部位的皮肤黏膜发生变态反应性炎症。,近来发现变态反应性接触性皮炎中还存在一种,IgE,介导的即刻型（,型）超敏反应。由于表皮,LCs,具有高亲和力,IgE,受体，在接触蛋白质、花粉等抗原后，可引起接触部位的湿疹样皮肤损害。,临床表现：,急性接触性皮炎：典型为境界清楚的红斑，皮损形态和接触物一致。其上可有丘疹和丘疱疹，严重时可有水疱和大疱，甚至糜烂和坏死。常自觉瘙痒和灼痛。,亚急性和慢性接触性皮炎：接触物的刺激性较弱或浓度较低，皮损开始可呈现亚急性，表现为红斑丘疹，境界不清。长期反复刺激可导致局部慢性化，表现为皮损轻度增生及苔藓样变。,诊断及鉴别诊断：,发病前有接触史，在接触部位突然发生，除去病因后经过适当处理皮损很快消退。,斑贴试验可明确病因。,特殊类型的接触性皮炎：,（,1,）化妆品皮炎：系由接触化妆品或染发剂后所致的急性、亚急性、慢性接触性皮炎。,（,2,）尿布皮炎：尿布更换不勤，产氨细菌分解尿液后产生较多的氨刺激皮肤所致。,（,3,）漆性皮炎：油漆或其挥发性气体引起的皮肤致敏，多累及暴露部位。,治疗：,首先寻找病因，脱离致敏原。,内用药物治疗：糖皮质激素或抗组胺药，视病情选择。,外用药物治疗：,急性期：无渗出用粉剂或洗剂，渗出少时用油剂，渗出多时用湿敷等。,亚急性期：乳剂、糊剂或糖皮质激素霜剂。,慢性期：糖皮质激素霜剂或软膏。,有感染时加用抗生素。,尿布皮炎要及时更换尿布，保持阴部、臀部清洁干燥。,药疹,药疹,(drug eruption),又称药物性皮炎（,dermatitis medicamentosa,）是药物通过注射、内服、吸入、使用栓剂等各种途径进入人体后，在皮肤黏膜上引起的炎症反应，严重者可累及机体的其他系统。,由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应或不良反应。药疹仅是其中一种表现形式。大致可分为不良反应、药物不耐受、药物过量、特发性作用、继发性作用和过敏反应等。,随作药物增多，发生药物过敏的频度亦增多。具有苯核和嘧啶核的药物抗原性高。,病因,:,个体因素：遗传因素，某些酶的缺陷，机体病理或生理状态的影响等。,药物因素：绝大部分药物在一定条件下都有引起药疹的可能。,（,1,）抗生素类：青霉素多见。,（,2,）磺胺类：磺胺嘧啶。,（,3,）解热镇痛类：以吡唑酮类和水杨酸盐制剂多见。,（,4,）镇静催眠药和抗癫痫药：如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等。,（,5,）异种血清制剂及疫苗等。,其他如：呋喃类、吩噻嗪类、别嘌呤醇等引起的药疹也不少。,中药也可以引起药疹，包括单味中药和复方成分。,发病机制,:,变态反应,非变态反应,变态反应,大分子药物（血清、疫苗、生物制品等）具有完全抗原的作用，更多的是小分子药物，属于半抗原，需在机体内和大分子量的载体（蛋白质、多糖、多肽等）通过共价键结合后才能成为完全抗原并激发免疫反应。,引起变态反应的可以是药物原形，也可以是其降解或代谢产物，药物中的杂质成分和赋形剂，也可引起变态反应。,与药疹相关的变态反应,型变态反应：临床表现为过敏性休克、荨麻疹、血管性水肿及哮喘等症状。,型变态反应：引起血小板减少性紫癜、溶血性贫血及粒细胞减少等现象，可见于奎宁过敏。,变态反应：如血清病样综合征、迟发性荨麻疹、血管炎、药热、肾小球肾炎、药物引起的肺部症状等。,变态反应：如药热、剥脱性皮炎、湿疹样型药疹、麻疹样型药疹、肺部过敏引起的胸膜炎和胸腔积液等。,未确定类型：药物过敏的症状种类很多，且往往不是单独一型临床表现，它们究竟属于哪种变态反应，还不完全了解，如光感型、红斑狼疮综合征、固定型药疹、嗜酸粒细胞增多、肺嗜酸细胞浸润症和淋巴结肿大等。,变态反应引起的药疹特点：,只发生于少数对药物过敏者；,有一定潜伏期，初次用药多为,7-10,天，已致敏者再次用药时，只需数分钟至,1-2,日；,皮疹与用药剂量无一定的相关性，常规剂量甚至小剂量都可诱发；,皮疹形态多种多样，同一个人在不同时期可发生相同的或不同类型的药疹；,在药疹的高潮时，一些化学结构不同的药物也可能诱发过敏，称为多原过敏；药疹患者，如使用一种或多种与初次过敏的药物化学结构相似的药物，或使用的药物的代谢产物与初次致敏原结构相似或一致时，常能引起同样的过敏反应，称交叉过敏；,抗过敏治疗常有效（如糖皮质激素）。,非变态反应,能引起非变态反应性药疹的药物较少。,效应途径的非免疫活化：有的药物可直接使肥大细胞及嗜碱粒细胞脱颗粒释放炎症介质，引起荨麻疹，如阿司匹林、阿片类药物；,或可直接激活补体引起荨麻疹，如放射照影剂；,或可通过抑制花生四烯酸代谢途径中的环氧化酶活性，减少前列腺素合成，增强花生四烯酸代谢途径中的脂氧化酶功能，增加炎症介质白三烯（,LTB,）的产,生，从而增强炎症反应，易发生药疹，,如阿司匹林及非甾体类抗炎药。,蓄积和过量反应：药物排泄慢、患者有肝肾功能障碍延缓排泄、使用太久造成药物蓄积，诱发药疹，如砷剂可致皮肤色素沉着、角化过度、甚至皮肤鳞状细胞癌；溴化物、碘化物蓄积可致痤疮样皮损。,有些药物治疗量和中毒量很接近，易发生过量反应，如甲氨蝶呤等常引起白细胞减少、出血性皮疹、口腔溃疡等。,某些药物必须经光照后才发生皮疹，有两种机制：,光毒反应，发生于任何服用较大量药物及光照时间较长者。因为光感性药物吸收一定能量中波及长波紫外线，损伤了细胞。,光变态反应，只有少数对药物光敏者发生。为药物在光的作用下转变为抗原性物质，引起变应性药疹，常见光敏药物有磺氨类及其衍生物,吩噻嗪类,四环素类,补骨脂素类,避孕药及灰黄霉素等。,临床表现：,固定型药疹常由磺胺类,解热镇痛类和安眠镇静药引起。典型皮损为圆形或椭圆形水肿性紫红斑，边界清楚，直径约,12,或,34cm,，单发或多发，可发生在身体任何部位，多发生于皮肤黏膜交界处。,有痒或烧灼感，经,12,周后急性炎症消退，留有褐色色素沉着斑，终年不褪，发作次数增多，色素沉着越深。,荨麻疹型药疹：几乎所有药物都可引起，多由青霉素,血清制品,水杨酸盐类,呋喃唑酮等引起，用青霉素中约,5,可发生荨麻疹型药疹。,表现为大小不等的风团，颜色较一般荨麻疹红，持续时间长，自觉瘙痒，可有刺痛及触痛感。,也可发生血管性水肿，也可以是血清病样综合征和过敏性休克是的症状之一。,血清病样综合征包括瘙痒性荨麻疹或发疹性皮疹，伴有发热，有肝肾或关节累及等症状。呋喃唑酮引起的荨麻疹皮疹广泛，持续时间长，全身症状重。,麻疹样或猩红热样发疹型药疹：多由解热镇痛类,巴比妥类,青霉素类,磺胺类,别嘌呤醇,卡马西平等药物引起，发病多突然，常伴有畏寒，发热等全身症状。,麻疹样发疹型药疹表现为密集,红色,帽针头到米粒大的斑疹或斑丘疹，以躯干为多，类似麻疹。黏膜，掌跖也可受累，有程度不等的瘙痒，常发生于用药后一周内，持续,12,周。,在,AIDS,患者用复方新诺明长发生麻疹样发疹型药疹。猩红热样发疹型药疹开始为小片红斑，从面颈上肢躯干向下发展，快者,24,小时，慢者,34,日遍及全身，为水肿性鲜红色斑疹,对称,互相融合；到高潮时，全身遍布红斑，面部和四肢肿胀，很似猩红热。,麻疹样或猩红热样发疹型药疹患者皮疹虽然鲜明但全身症状轻，无麻疹或猩红热的其它症状。,这类病人白细胞数可升高，少数患者肝功能可有一过性异常。停药后,12,周，皮疹颜色变淡，糠状或大片脱屑，体温下降，若不及时停药，则可发展为重症药疹。,湿疹样型药疹：以青霉素,链霉素,磺胺类,汞剂及奎宁等引起者较多。,大都先由外用药物引起局部接触过敏，发生湿疹样皮炎后，再服用或注射同样的或化学结构相似的药物，即可发生泛发的湿疹样皮损。一般无全身症状。停药后逐渐好转，病程,1,个月以上。,多形红斑型药疹：常由磺胺类,巴比妥类,解热镇痛类等药物引起。,皮损为豌豆到蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑,丘疹，红斑中心呈紫红色或有水疱，有虹膜样或靶样损害，境界清楚。多对称分布于四肢,躯干皮肤，口唇及口腔黏膜水疱,糜烂，有痛痒感。,多伴有发热,关节痛,腹痛等症状。重者可全身泛发红斑、水疱,大疱,糜烂，包括口,鼻、眼,肛门,外生殖器等部位，有全身不适,畏寒,高热及重要脏器的累及，这是重症多形红斑型（,StevensJohnson syndrome,），在糖皮质激素应用以前死亡率较高。,紫癜型药疹：可由噻嗪类,吩噻嗪,奎宁,奎尼丁,磺胺等引起。,轻者双小腿出现针头到豆大或更大的紫红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布，皮疹平或略隆起，重者可累及四肢,躯干，有时可有风团，甚至中央有小水疱。发疹可因血小板减少或血管的损伤引起。,大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹：是最严重的一型。常由磺胺类,解热镇痛类,抗生素,巴比妥类等引起。发病急，,14,日皮损遍布全身，全身中毒症状重，有高热,疲乏,咽痛等。,皮损发生于面颈胸部，为紫红色或暗红色略带铁灰色斑，很快扩大增多融合，红斑上出现大小不等的松弛性水疱及表皮松解，水疱极易破，形成糜烂面，外观无水疱出表皮极易薄，一推即形成糜烂面，似,浅度烧伤。,眼鼻口消化道呼吸道黏膜均可剥脱。皮肤有明显疼痛。其它重要脏器如心,肝,肾,脑等均可同时受累。严重者可因感染,重要脏器病变,水电解质失衡等死亡。,剥脱性皮炎或红皮病型药疹：多由青霉素,磺胺,保泰松,对氨水杨酸钠,巴比妥类,苯妥英纳等药物引起。初次用药者潜伏期多在,20,日以上。可开始即有全身皮肤潮红,肿胀，或从麻疹样或猩红热样发疹型发展而来。,面及手足皮损尤为重。可伴有丘疱疹或小水疱,糜烂,渗液,结痂。口唇和口腔黏膜亦可发生潮红,肿胀或水疱,糜烂影响进食。,眼可发生畏光，结膜充血,水肿,分泌物增多，甚至角膜溃疡。,2,周左右全身皮肤大量脱屑，呈落叶或鳞片状，手足呈手套袜状剥脱。头发指趾甲可脱落。,常伴有明显全身症状，如畏寒,发热,胃肠道症状,蛋白尿,低蛋白血症,肝肾功能损害,白细胞数明显增高或降低，常有全身浅表淋巴结肿大。如未及时停用致敏药物，病程长达,23,个月或更久，严重者全身衰竭或继发感染而死亡。,痤疮样型药疹：多由于长期服用溴制剂,碘剂,糖皮质激素,避孕药及异烟肼等引起。潜伏期可,12,个月以上。皮损似痤疮，表现为毛囊性丘疹,脓疱，多见于面部及胸背部，一般无全身症状。慢性病程，可于停药数月后才愈。,光感型药疹：多由于服用氯丙嗪,异丙嗪,磺胺,四环素,灰黄霉素,噻嗪类,补骨脂等药后，再经日光或紫外线照射引起。光毒性多见于暴光,78,小时于暴光部位发生；光变态反应发疹仅发生于少数人。皮损多数如湿疹样，少数为荨麻疹型。,皮疹为暴光部位较重，遮盖部位亦可发疹，停药数周后缓解。发疹需有一定潜伏期，如为再次用该药，可于光照后,2,日内发疹。,除以上各类型药疹外，还可有其他类型皮损，如扁平苔藓,泛发性脓疱型,血管炎样,色素沉着,脱发,多毛,系统性红斑狼疮样,天疱疮样,假性淋巴瘤综合征等。,诊断及鉴别诊断：,诊断可根据以下几点：,明确的服药史，有的病人有药物过敏史。,有一定的潜伏期。,皮疹突然发生，发展快数日遍布全身，多对称分布固定型药疹）例外，麻疹样或猩红热样发疹的皮疹较传染病皮损更鲜红,更痒,全身症状可较轻，无传染病应有的其他症状和体征，对同时用两种或两种以上药物者，致敏药物的判断较困难。可根据病史皮疹类型等综合分析。,鉴别诊断,药疹因皮疹类型多种多样，易与多种皮肤病混淆，根据病史及发展过程加以分析,鉴别。,麻疹样或猩红热样发疹型药疹要和麻疹样或猩红热鉴别；大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹 应与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征鉴别；生殖器部位的固定型药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹,硬下疳等鉴别。,如麻疹是由麻疹病毒引起的呼吸道传染病，有明显的上呼吸道症状及科氏斑（,Koplik,斑）起并后第四天出疹，发疹部位耳后面颈胸背腹四肢。猩红热是由,A,组,B,型溶血性链球菌引起的急性传染病，可以有草莓样舌,咽峡炎,pastias,线,“,环口苍白圈”等。,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征是金黄色葡萄球菌感染引起的急性重症疾病，一般发生,5,岁以下儿童，家族中有脓疱疮或葡萄球菌的感染，皮疹均一，并且由口,面向躯干,四肢发展，皮肤触痛明显，没有口腔黏膜损害。,生殖器疱疹是由,HSV,感染引起，属于性病范畴，表现为成群水疱,局部烧灼感,有复发史,病程较短等典型特点。,硬下疳是一期梅毒的主要症状，有不洁性交史，潜伏期,3,周左右，表现为单个无痛性软骨样红斑,表面有少量浆性分泌物，暗视野显微镜检查可以发现梅毒螺旋体，梅毒血清反应可以阳性也可以阴性。,实验室检查,目前没有理想的试验方法确定致敏药物。目前有体内试验和体外试验。,体内试验 包括皮肤试验（皮内试验划破试验和斑帖试验）和激发试验。,斑帖试验对由接触药物引起的药疹的诊断很有意义。皮内试验和划破试验阳性率不高，应在过敏反应消退后半个月进行，有一定的危险性,可诱发严重反应。,激发试验指药疹消退一段时间后，内服试验剂量（一般为治疗量的,1,81,4,或更小量）以探查可疑药物，仅用于较轻型药疹，有必须使用该药治疗时。,体外试验 尚无比较确切的可靠方法。有放射变应原吸附试验（,RAST,）,组胺游离试验,嗜酸粒细胞脱颗粒试验,淋巴细胞转化试验,皮肤窗试验,巨嗜细胞游走抑制试验等研究。,但这些试验结果不一。目前多用于青霉素过敏反应的研究。,治疗：,一般治疗：停用可疑致敏药物，避免用于该药物结构近似的药物，注意交叉过敏和多原过敏；多饮水或静脉输液，促进致敏药物从体内排出。,1,、轻型药疹 一般于停药后，皮损多能迅速消退。可给予口服抗组胺药物,维生素,C,及钙剂等。必要时口服泼尼松（,30mg60mg,d,），控制症状后逐渐减量至停药。局部可用炉甘石洗剂及糖皮质激素乳剂。固定型药疹有糜烂,较多渗液时可用,3,硼酸溶液湿敷，渗液不多时外用地塞米松氧化锌油。,2.,重型药疹 包括重症多形红斑型,大疱性表皮松解萎缩坏死型,剥脱性皮炎或红皮病型等。应及时抢救，加强全身的支持疗法加强皮肤及黏膜的护理，防止继发感染及交叉过敏发生。,尽早使用足量糖皮质激素：根据病人病情及体重，给予每日相当于泼尼松,12mg,糖皮质激素，可给氢化考的松,200400mg,d,，或地塞米松,10mg,d,，或甲泼尼龙（甲基泼尼松龙）,80 mg,d,静脉滴注。到病情稳定后逐渐减量，并逐步改用口服制剂。,必要时可采用大剂量糖皮质激素冲击疗法。必要时可以静脉免疫球蛋白治疗（,IVIg,），大剂量,IVIg,可以阻断巨嗜细胞表面,Fc,受体,抑制补体损伤作用,中和自身抗体调节细胞因子的产生，剂量为,0.4g,（,Kg.d,），连用,35,天必要时,24,周重复一次，不良反应少，少数患者有一过性头痛背痛恶心低热等,加强全身的支持疗法：换用不易致敏的药物治疗原有疾病。注意水电解质平衡。高热,进食少,皮肤大片剥脱,渗出较多等常引起白蛋白降低,脱水和电解质紊乱，应及时纠正。注意蛋白质等的摄入量，补充多种维生素，食用流质饮食，必要时可给予能量合剂。必要时输血或血浆。,预防和治疗合并症：对伴发的肝损害应保肝治疗；对贫血,粒细胞降低等可少量多次输血；对肾功能损害者应注意避免使用肾毒性药物，注意液体的出入量。,防止继发感染：因表皮大片剥脱，大剂量糖皮质激素的应用，易发生全身感染，所以对病房及床单等均应每日消毒，如已并发感染，则应选用有效的不易致敏的抗生素治疗。,加强护理：注意保护眼睛，定期冲洗，减少感染，防止上下眼睑的粘连可用氢化可的松眼药水和,4,硼酸眼药膏或四环素可的松眼药膏。对闭眼困难者为防止角膜暴露后损伤，可用油纱布盖眼。注意清洗口腔，有口腔糜烂者可用,2,碳酸氢钠溶液漱口。注意防止褥疮发生。,局部治疗：应用无刺激性，有收敛,保护,消炎作用的药物。对无渗液的皮损，依据病情给予粉剂或洗剂。对红肿有渗液的皮损用,3,硼酸溶液或生理盐水湿敷。对大疱性表皮松解萎缩坏死型的糜烂面，以暴露干燥为宜。,中医中药：应辨证施治。治疗原则为清热,凉血,利湿,解毒。,预防,要注意以下几点：,.,用药前要详细询问病人的过敏史，尽量避免使用已知的药物或结构相似的药物。对个人或家族成员中有变态反应性病史者，在选择药物时更要注意。,.,用药要有的放矢，不滥用药物，尽可能地减少用药品种。用药简单的好处是一旦发生过敏，容易确定过敏药物，以便停用或更换药物。,.,应用青霉素,抗血清,普鲁卡因等药物时，应按规定作皮肤试验，阳性者不可用该药治疗。,治疗中应注意药疹的前驱症状。如突然出现发热,瘙痒,轻度红斑,全身不适等症状，应立即停用可疑药物，避免严重反应的发生。,.,已确诊为药疹者，应将致敏药物记入病历，并嘱咐病人每次看病时告诉医生勿用该药。,护理,1,、心理护理,接触性皮炎患者由于皮疹常发生在颜面等暴露部位，患者常出现急躁或忧虑情绪。要关心体贴患者，主动介绍有关疾病的预后和治疗方案，消除患者的顾虑，积极配合治疗。,药物性皮炎要向患者介绍本病的病因、发生发展过程和预后。鼓励患者战胜疾病的信心，积极配合治疗。,2,、皮肤护理,（,1,）,接触性皮炎患者要清除残留致敏物质，立即用清水冲洗接触部位,1030,分钟或根据接触物质类别选择中和剂清洗，碱性物质用弱酸性溶液（,2%,醋酸溶液），酸性物质用碱性溶液（,2%5%,的小苏打液），,510,分钟后再用清水冲去中和剂；保持皮肤的清洁干燥，避免搔抓、热水烫洗等不良刺激。,（,2,）保持皮肤清洁卫生，剪短指甲，避免搔抓，忌用肥皂、热水烫洗患处。药物性皮炎患者及时清除坏死的上皮组织，疾病后期表皮大片脱落时勿强行剥除；床单、内衣要清洁，定期更换；保持口、鼻、眼及外生殖器的清洁卫生，口腔每天用,2%,碳酸氢钠溶液漱口，鼻腔搽,0.5%,新霉素软膏，眼部用,3%,硼酸溶液清洗，定时滴糖皮质激素眼药水。,（,3,）重型药疹患者应置于单人房间，定时翻身，避免压疮发生。房间每天用紫外线消毒，患者用过的衣物要定时消毒处理，医护人员操作时要严格执行无菌操作原则，避免继发感染。,3,、用药护理,（,1,）遵医嘱正确使用抗组胺药、糖皮质激素 和外用药物，并注意药物不良反应及副作用。药物性皮炎患者要立即停用致敏药物、可疑致敏药剂结构近似药物，避免交叉过敏或多价过敏。静脉推注钙剂速度应缓慢。,（,2,）密切观察病情变化，重型药疹患者每天定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，详细记录,24,小时液体出入量，一旦发现异常及时报告医师并协助处理。,4,、健康指导,（,1,）虫咬性皮炎患者要搞好环境卫生，杜绝节肢动物滋生。住处喷洒杀虫剂，消灭臭虫、跳蚤、蚊虫等节肢动物。加强动物饲养管理，避免动物体表的节肢动物叮咬人体。,（,2,）在日常生活和工作中加强皮肤保护，对易引起接触性皮炎的物质尽可能避免接触。一旦发病，及时就医，防止病情加重。,（,3,）避免可疑食物，饮食宜清淡，忌鱼、虾、海鲜、牛羊肉、辣椒等辛辣刺激性食物，多食水果、蔬菜，多饮水。,（,4,）对原因不明的接触性皮炎要仔细找出致敏物质，必要时可做斑帖试验。明确致敏物质后避免再次接触。,（,5,）将已知的过敏药物记载入病历，并告知患者避免再次使用。,（,6,）合理用药，避免乱用、滥用药物。,（,7,）在用药过程中如突然出现瘙痒、丘疹、红斑、发热等反应，应立即停药，并及时就医。,谢谢聆听！,