医学呼吸衰竭病例讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸衰竭病例讨论,病例,1,常,，男，,29,岁。,溺水、误吸,2006,年,9,月,23,日饮酒后游泳时溺水，经心肺复苏抢救成功。,9,月,26,日入院时伴发热和咳嗽，少量咳痰，伴呼吸困难。抗感染治疗效果不理想。既往体健,查体：,T,：,37.8,，,R,：,32,次,/,分，三凹征阳性，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可及 细小湿鸣及痰鸣，,HR:108,次分，余查体正常,下一步检查化验？,血气分析,生化、血常规、尿常规,影像学,细菌培养,血气分析,:,pH:7.462,PCO,2,:33.3mmHg,PO,243.3mmHg,HCO,3,:22.7mmol/L,（吸氧浓度,35%,）,血常规：,WBC,：,10600/mm,3,，,HB,：,136g/L,N,：,90%,生化：肝功异常，,BUN,升高,2006-9-27,诊断？,病史：淹溺，既往体健,查体：紫绀、呼吸频数、三凹征，心率,100,血气分析,生化及常规检查,影像学检查,ARDS,诊断依据：,ALI/ARDS,的诊断标准：,1.,以往无心肺疾患史，有引起,ARDS,的基础疾病,2.,急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快,28,次分。,3.,常规给氧不能缓解的低氧血症,ALl,：,PaO2/FiO2,300mmHg,；,ARDS,：,200mmHg,4.X,线胸片所见符合,ARDS,的改变，呈两肺浸润阴影,5.PCWP,一般,18mmHg,，或临床上能除外左心衰竭,2006-9-28,纤支镜及,BAL,纤支镜：可吸出少量白色分泌物,BALF,细胞分类：巨噬细胞,49,淋巴细胞,43,毛刷涂片：,G,-,杆菌,10.1 CT,治疗,以淋巴细胞升高为主，肺损伤中的免疫病理过程，加用抗炎药物：甲强龙,40mg QD iv,抗感染,抗氧化,控制液体入量、减轻肺水肿,营养支持治疗,机械通气,2006-10-7,病例,2,患者女性，,60,岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息,10,余年，加重伴神志异常,3,天于,2007-10-7,入院。入院前,3,天受凉后咳嗽加重、咯黄色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。,既往平素稍活动即感气短，近,1,年余先后,5,次于我科住院，诊断为肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能从事家务，常年间断服用抗菌药物,1,年前肺功能,FEV,1,%32%,，,FEV,1,/FVC53%,吸烟,30,年，,1,包,/,日。,查体：,T,：,37.4,，嗜睡，端坐位，球结膜水肿，口唇紫绀，桶胸，双肺呼吸音低，可及广泛干 湿鸣，,HR:86,次分，肝肋下,2,指，双下肢轻度水肿,入院后诊治经过,血常规,：,WBC,：,14700/mm,3,，,N,：,79.3%,，,HB181g/L,CRP:15.6ng/dL,生化,:BUN:10.44,，,Cr,：,132.0,，,Cl:84,，,GOT,：,367.5,，,GPT,：,256.9,，,GLU,：,9.59,痰培养,4,次,:,屎肠球菌,D,群，,3,次：大肠埃希菌,(,ESBLs,+),血气分析（,FiO2:29%,）,pH:7.172,PCO,2,:123mmHg,PO,2,:53mmHg,HCO,3,:31mmHg,酸碱失衡？,(Cl:84,Na:138),诊断：？,呼吸衰竭的治疗,原则,：,治疗原发病，去除诱因,通畅气道,纠正缺02和,CO2,潴留,纠正和预防缺02和,CO2,潴留引起的症状,抗菌素选择,AECOPD,诱因,病情严重程度,病原微生物评估,耐药菌感染的危险因素,需达到快速控制感染、减少细菌负荷，延长缓解期的目的,抗菌素的应用,10.07-10.13,：他格适、泰能、希舒美,(3,天,),10.14-10.18,：他格适、舒普深,10.18-10.21:,他格适,痰培养,10.15,：屎肠球菌,D,群,10.18,：,(-),胸,CT,10.09:,双肺炎症，胸腔积液,10.21:,双肺炎症吸收，胸腔积液消失,实验室检查记录表,血常规,(10.11),血常规,(11.19),WBC,(10,9,/L),HGB,(,10,9,/L),PLT,(10,9,/L),Neutrophils,(10,9,/L),WBC,(10,9,/L),HGB,(10,9,/L),PLT,(10,9,/L),Neutrophils,(10,9,/L),8.3,14.3,257,6.0,7.5,14.2,226,5.0,血气分析,(10.11),血气分析,(10.19),pH,PO2,PCO,2,HCO,3,pH,PO2,PCO,2,HCO,3,7.466,57.2,72.5,45.6,7.439,84.6,64.9,38.9,CRP,CRP,5.2,0.9,实验室检查记录表,GOT,GPT,TBIL,BUN,Cr,10.11,29.6,65.5,17.3,11.56,70.70,10.19,15.2,11.5,13.8,2.21,106.8,病例,3患者男性，,78,岁，因头晕、吞咽困难,1,月余于,2008-1-14,入院，入院前,1,月余无明显诱因出现吞咽困难，偶有饮水呛咳。,既往 慢支,13,年，吸烟,40,余年，,20,支,/,日,查体：,T,：,36.5,，口唇不绀，咽反射减弱，桶胸，双肺呼吸音低，肺底可及 细小湿鸣，,HR:76,次分，余查体正常,入院后诊治经过,血常规：,WBC,：,9900/mm,3,，,HB,：,118g/L,N,：,68.7%,，,6800/mm,3,生化,:,正常,EKG,：肢导低电压、心肌缺血,入院后诊治经过,诊断：,脑梗塞,慢性支气管炎,治疗：,头孢替安（,1.14-1.18,，,5,天）,入院后治疗经过,入院后第,5,天（,1.18,）喘息加重、咯黄痰，,T,：,37.9,入院后第,6,天（,1.19,）,血常规：,WBC,：,9900/mm,3,，,N,：,75.8%,，,7600/mm,3,HB,：,103g/L,左氧氟,+,头孢他啶,入院后第,9,天（,1.21,）,T,：,39.2,，严重喘息，强迫端坐位，,双肺散在湿鸣及哮鸣,入院后治疗经过,1.21,血气分析,:,pH:7.462,PCO,2,:63.3mmHg,PO,2,:43.3mmHg,HCO,3,:32.7mmol/L,血常规：,WBC,：,13900/mm,3,，,HB,：,106g/L,N,：,90%,，,12500/mm,3,，,痰培养：,4,次均阴性,涂片,4,次：,G-,杆菌为主,1.22-28:,泰能,+,左氧氟，,iv,7,天,实验室检查记录表,用药后,3,天血常规,(1.25),用药后,6,天血常规（,28,）,WBC,(10,9,/L),HGB,(10,9,/L),PLT,(10,9,/L),Neutrophils,(10,9,/L),WBC,(10,9,/L),HGB,(10,9,/L),PLT,(10,9,/L),Neutrophils,(10,9,/L),13.3,119,223,10.2,9.4,12.2,226,6.8,血气分析,血气分析,pH,PO2,PCO,2,HCO,3,pH,PO2,PCO,2,HCO,3,7.38,67.5,43.9,26.1,抗菌素选择,宿主因素：,高龄,基础疾病：,COPD,、脑梗塞吞咽异常,诊断：晚发,HAP,病情：重症，呼吸衰竭,用药史：,、,代,CS,无效,选择初始适当治疗应考虑的因素,宿主因素,基础疾病,病情严重程度,HAP,或,VAP,发生时间（住院时间）,既往抗生素使用,流行病学、当地耐药特征,药物因素,抗菌谱、感染部位组织浓度,正确的抗生素给药剂量、间隔和疗程,诱导耐药菌发生的机率,安全性、依从性,联合治疗的必要性,*,Karam,George H,et al.Crit Care Med 2003;31,（,2,）,:648650,*,Schentag JJ,et al.,Clin Infect Dis,1998,26:1204-1214.,Young RJ,et al.,J Antimicrob Chemother,1997,40:269-273,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌,MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,本次住院前,90,天内用过抗生素治疗,本次住院时间,5,天,所在社区或病房中抗生素耐药的发生率高,具有,医疗相关性肺炎,(HCAP),的危险因素：,本次住院前,90,天内住院时间,2,天,居住在护理院或延伸护理机构中,接受家庭输液治疗,(,包括抗生素,),本次住院前,30,天内接受过慢性透析,家庭伤口护理,家庭成员携带有,MDR,细菌,患有免疫抑制性疾病和,/,或采用免疫抑制治疗,American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,MDR,感染危险因素,与,HAP,病原学相关的危险因素,金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭,铜绿假单胞菌：长住,ICU,、,皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS,军团菌：激素、地方性或流行性因素,厌氧菌：腹部手术、可见的吸入,重症感染的治疗策略,快，强，正确,在1小时之内？,Tillou A et al.Am Surg 2004;70:841-4,需要及时、正确的抗菌治疗,经验治疗的必要性,延迟治疗的危害,呼吸道标本培养结果滞后,结果的准确性、阳性率,治疗不当，,VAP,死亡率可高达,75%,75%,不适当,(N:16),58.3%,适当（但时间延迟）,(N:36),29.4%,正确（覆盖好，及时）,(N:24),Prospective,76,例细菌学证实的,VAP,Luna CM et al Eur Respir J 2006,27:158-164,p,=0.009,停药指征,体温正常,WBC,正常,CRP,降至最高值的,30%,以下,影像学明显改善,免疫正常患者具备上述中的,3,点,免疫低下或有基础疾病着达到上述,3,条后,继续用,4,天,