医学咯血的诊断与处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咯血的诊断与处理,Hemoptysis,喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出,可以是痰中带血丝，也可以是较大量咯血,大量咯血：24小时咯血超过100600,ml,Greek,Haima=blood,Ptysis=spitting,少 量 咯 血：,指24,h,咯血量不足100,ml,者。,中等量咯血：,指24,h,咯血量在100600,ml。,大 咯 血：,指24,h,咯血量超过600,ml，,或一次咯血量超过100,ml，,或每天咯血量100,ml,以上持续37天者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：,600,ml,无论是大咯血还是非大咯血,病人可能感到非常恐惧,医生可能感到担心：,是否是严重肺部疾病或全身性疾病？,咯血的来源,鼻腔,喉腔,消化道,胸部,在确认咯血之前需排除,上呼吸道出血,呕血,咯血与呕血的鉴别,鉴别项目,咯血,呕血,病史,出血前症状,出血方式,血的颜色,血的混有物,酸碱反应,柏油样便,出血后的痰,性状,肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等,喉部痒感、胸闷感、咳嗽,咯出,鲜红,泡沫、痰,碱性,无（如咽下血液时可有）,痰中常带血,消化性溃疡、肝硬化等,上腹部不适、恶心、呕吐等,呕出，可为喷射状,棕黑色或暗红色、有时鲜红色,食物残渣、胃液,酸性,有，呕血停止后仍可持续数天,无痰,血管起源,肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统,肺动脉及其分支,低压力系统,供给约95的肺组织血供,支气管血管系统,来源于主动脉，高压力系统,供给约5的肺组织血供,主要供给气道和支持组织,支气管动脉,对于咯血而言，通常比肺循环更为重要,一侧肺组织由12支支气管动脉供血,通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）,为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供,在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因,支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1。,在某些病理（如,TB、,支扩等）情况下，其血流量可升至4；在原发性肺癌可增至7。,临床的咯血90以上来自支气管循环。,肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等,咯血常见病因,气管、支气管疾患,急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形,肺实质疾患,感染（,TB、,肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病,肺血管疾患,肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）,其他,凝血功能异常、子宫内膜异位,各种原因在咯血中所占的比重,国外456例患者的病因分布：,（1）结核：44（201）,（2）支气管、肺部炎症：43（197）,（3）肺癌：7（32）,（4）其他：5（26）,(,Michael L,et al.Crit Care Med 1985;13-443):438,国内917例患者的病因分布：,（1）支气管、肺部炎症：44.1%,（2）肺癌：34.6%,（3）肺结核：8.2%,（4）支扩：4.4%,国内另一组5488例患者病因分布,(1)恶性肿瘤：44.6%,(2)支气管、肺部炎症：35.3%,(3)肺结核：5.8%,(4)支扩：4.3%,在大咯血病人中：,1.支扩：30,2.肺癌：20,3.肺结核：1520,诊断与评估,出血量,最初24小时内咯血超过3050,ml,的病人死亡的风险明显增加，应该予以收入院进一步评估,Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8,临床表现特点,联 想,青少年咯血？,40岁以上的持续痰中带血？,幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？,有生吃螃蟹或喇咕史者？,与月经周期有关的咯血？,咯血的伴随症状,发热,：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。,胸痛,：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核,呛咳,：肺癌、支原体肺炎,脓痰,：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等,皮肤粘膜出血,痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、,支气管结核、结石,少 量 咯 血肺结核、肺脓肿。,中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄,大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤,咯血量,颜色和性状,鲜红,：肺结核、支扩、支气管结核等,铁锈色,：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血,砖红色胶冻样,：肺炎杆菌肺炎暗红色,：二狭肺淤血,浆液性粉红色泡沫样,：左心衰肺水肿,粘稠暗红色,：肺梗塞,各种辅助检查在咯血诊断鉴别断诊中的作用,1.血液学检查,2.痰液检查,3.胸部,X,线检查：,胸部,X,光片：多个体位投照,前弓位、点,片及断层片。,胸部,CT,检查：便于发现隐蔽的小病灶，,在评价支扩方面已基本,取代了支气管造影。,4支气管镜检查：对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血,期间及早施行。,依据：更准确地明确,出血部位,。可显著提高咯血病因诊断的正确率。为治疗方法的选择和实施提供依据,（如手术，动脉栓塞术等）。可直接对出血部位进行,局部止血,。,5支气管造影：,目前主要用于：,证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在；,为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在更广泛的病变。,6血管造影栓塞术：,(1)选择性支气管动脉造影(2)肺动脉造影,栓塞止血成功率大于85,尤其是在无手术指针的弥散行肺疾病患者,血管造影栓塞术缺点,急性并发症,不慎栓塞肾动脉,伤口问题,远期并发症,1020患者612月内再出血,不全栓塞、再通、侧支循环,7.同位素扫描：,出血停止后行通气/灌注扫描明确肺栓塞。,评估,基本评估,病史,体格检查,必要的胸片,重要的病史特点,年龄,吸烟史,咯血病程,是否伴随急支炎或慢支急发的情况,寻找上气道或消化道出血的证据,小量咯血且胸片正常或无局灶病变的患者中约有3-6%为肺癌,高危因素,年龄大于40岁,年吸烟量大于40包,男性,咯血时间大于1周,其他的检查,根据特殊临床情况选择,红细胞比积,尿常规,肾功能,凝血功能,痰液的病原学和细胞学检查,进一步检查,患者有以上肿瘤的高危因素,咯血症状不似支气管炎,CT,或支气管镜检查,小量中量咯血,胸部X片,胸部CT,支气管镜,痰液查结核和细胞学检查,尿常规和肾功能（肺肾综合症）,凝血功能,自身免疫抗体,尽管通过全面深入检查，仍有约3040的咯血病因不明,不明原因咯血患者，经过6月的密切观察和评估，远期预后较好,咯血的急诊处理原则,根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治,初始治疗集中在,ABC,复苏,同步监测心脏、动脉血氧、血压,建立通畅的静脉通路,气道控制,大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致,咯血的急诊处理,必要的检查,患侧卧位：,活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧,必需吸氧：,使血氧饱和度在95以上,严密的监护,必要的镇静、镇咳,咯血的急诊处理,纠正凝血功能障碍：,新鲜血浆2,U，,血小板减少者应予血小板,气道管理与通气支持,对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8,mm，,或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞,循环支持：,对低血压病人应输注晶体液,脑垂体后叶素,垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用,56,u,加生理盐水稀释后静脉注射，10,u,加生理盐水或25%葡萄糖水20-30,ml，,缓慢静注（10-15分钟注完），而后20,u,加5%葡萄糖水500,ml,静注维持治疗，总量以不超过每天,40u,为宜。,禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射,普鲁卡因,扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。,50-100,mg,加入5%葡萄糖40,ml,缓慢静推，150-300,mg,加5%葡萄糖500,ml,静滴维持,此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用,应用普鲁卡因，注意皮试,糖皮质激素,非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好,有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30,mg/,日1-2,w,一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗,纠正凝血障碍的药物,鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血,6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等,支气管镜检查治疗,短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。,可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征,紧急外科手术,适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。,1、咯血量大于600,ml/12,小时；,2、一次咯血量200,ml,24,小时内反复发生,3、曾有大咯血窒息史,禁忌症：,1、有全身出血倾向；2、肺癌晚期,3、二尖瓣狭窄 4、心肺功能不全,5、出血部位不明确,咯血窒息抢救,咯血窒息的原因：,大量咯血阻塞呼吸道；,体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；,患者极度紧张，诱发喉头痉挛,咯血窒息前的症状,胸闷、气憋唇甲紫,、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响,体位引流：,将患者取头低脚高45俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。,气管插管：,将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27,cm,将血液吸出，直至窒息缓解。,支气管镜吸引：,采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜,必要时输血,出现休克时：,抗休克治疗,紧急抢救措施,咯血住院指针,大咯血,咯血量不大，但原发病可能引起近期大咯血,需要进行支气管镜检查,诊断明确的结核,需要外科手术,