医学哮喘诊治指南专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,哮喘诊治指南,哮喘的疾病负担,全球哮喘的流行现状,John Rees.BMJ 2006;332:76771,中国哮喘的患病率大幅度上升,0.9%,1990,年,2000,年,1.5%,总体的哮喘患病率,67%,Yang KD,et al.Cellular 1(6):436-439.,轻度哮喘也会发生致死性急性发作,Bergstrm SE,et al.Respir Med.2008 Sep;102(9):1335-41.,研究调查了瑞典,1994,年,-2003,年间儿童和青年（,1-34,岁）的哮喘死亡率及其可能的危险因素，共收集了,37,例死于哮喘的病例。,目前，全球范围的哮喘控制现状不容乐观,Abstract data from presented from ERS07,ATS07,ATS08,40.6,50,47.4,0,20,40,60,80,100,控制或,ACT25,分,未控制或,ACT19,分,患者比例（,%,）,美国（,AIA,）,西欧（,AIRE,）,亚太（,AIRAP2,）,部分控制或,ACT20-24,分,1.9,50.7,40,10,AIRIAP 2最新数据：亚太地区哮喘患者的控制率仅为3%,一项社区横断面调查，纳入了4805例来自亚洲（包括中国在内的12个国家和地区多个 大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态、ACT和紧急医疗保健资源使用之间的相关性。哮喘控制基于GINA定义的标准进行评估。,Lai CK,et al.Respirology.2011;16(4):688-97.,中国哮喘患者的控制率为28.7%,2008,全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查,全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查,中国哮喘联盟,.,中华医学会第六届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会,2008,控制不佳严重影响患者的生活质量,Demoly P,et al.Eur Respir Rev.2010 Jun;19(116):150-7.,2008,年欧洲国民健康状况调查中对欧洲,5,国的,3619,名年龄,18,岁的哮喘患者进行调查，利用,ACT,问卷评估患者的哮喘控制情况。,Chapman KR,et al.,Eur Respir J.2008 Feb;31(2):320-5,哮喘未控制的患者过度利用医疗资源的风险,3,5,7,1,2.18(1.06,4.52),住院,1.87(1.39,2.53),看专科医生,3.50(2.63,4.66),急诊就诊,5.83(4.92,6.90),计划外就诊,5.68(4.91,6.58),医疗保健就诊,比值比,(95%CI),研究调查了,10428,例哮喘患者和,354,名医生，通过调查问卷了解患者的哮喘控制状况、医疗保健利用等情况。,哮喘对中国患者的工作和生活造成了影响,2008,全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查,全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查,中国哮喘联盟,.,中华医学会第六届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会,2008,总 结,哮喘的发病机制和诊断,哮喘的定义,哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病,慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2008;31(3):177-185.,炎 症,危险因素,(,哮喘的发生,),气道高反应性,危险因素,(,哮喘的发作,),症状,气流受限,环境因素,使易感的个体发生,哮喘，或诱发症状，,或使症状加重,/,持续,宿主因素,使个体易于或免于,发生哮喘的因素,哮喘发病机制,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.,粘液分泌过多,嗜酸粒细胞,肥大细胞,抗原,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,炎症是哮喘发病的核心,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.,成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变,研究入组了47例哮喘患者，其中32例为成人，平均年龄42.8岁，另15名为儿童，平均年龄为11.7岁。对患者进行肺功能和痰液中嗜酸性粒细胞计数等检测，以评估儿童与成人哮喘的气道炎症是否存在差异。,儿童,成人,细胞（,%,）,中性粒细胞,细胞（,%,）,巨噬细胞,淋巴细胞,嗜酸粒细胞,两组比较：,P=NS,Papadopouli E,et al.Respir Med.2006;100(8):1442-50.,急性,炎症,时间,慢 性 炎 症,气道重塑,哮喘炎症发展过程,气流受限的主要构成因素,气道壁重塑,纤维化,慢性粘液栓形成,(,粘液分泌增加和炎症渗出,),急性支气管痉挛,(,平滑肌收缩,),继发于炎症的,气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.,轻度哮喘患者已存在气道重塑,Bourdin A,et al.,J Allergy Clin Immunol.2007;119(6):1367-74,研究入组了,50,例严重哮喘患者，,50,例未经治疗的轻度哮喘患者和,18,名无哮喘者作为对照，对受试者进行支气管内活组织检查，测量基底膜厚度。,哮喘的临床特征,通常反复阵发性出现以下症状,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2008;31(3):177-185.,相关检查,肺功能测定,通气功能测定,支气管舒张试验或激发试验,PEF,变异率,痰液中嗜酸性粒细胞计数,呼出气,NO检测,变应原皮试和血清特异性IgE测定,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2008;31(3):177-185.,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项,支气管激发试验或运动试验阳性；,支气管 舒张试验阳性,一秒钟用力呼气容积（,FEV,1,）,12%,以上，且,FEV1,增加绝对值,200 ml,；,最大呼气流量（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20%,。,符合,1-4,条或,4+5,条者，可以诊断为支气管哮喘,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2008;31(3):177-185.,哮喘的鉴别诊断,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.,总 结,哮喘的病情评估及治疗目标,哮喘的分期,是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,3,个月以上,。,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2008;31(3):177-185.,GINA 2011:哮喘控制评估,任何急性发作出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘,根据定义，在任何一周内出现一次急性发作，该周则为哮喘未控制周；,对于,5,岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.,GINA 2011:哮喘分级,应在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级：控制、部分控制、未控制,这种分级方法更容易被临床医师掌握,有助于取得更好的哮喘控制,病情严重程度的分级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续,主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断,在临床研究中更有其应用价值,“严重程度”应同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应,基于以上第三点的考虑,GINA,不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据分级变化较大，需要深刻理解和掌握,真正的哮喘控制仍意味着控制六项复合指标,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2006,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011,当前临床控制,无（或,2,次,/,周）白天症状,无日常活动（包括运动,),受限,无夜间症状或因哮喘憋醒,无（或,2,次,/,周）需接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,未来风险,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2008;31(3):177-185.,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011,达到完全控制的患者，具有更好的哮喘控制稳定性,GOAL研究是一项为期1年的随机、分层、双盲、平行研究，入组了3421例哮喘未控制的患者，比较舒利迭与氟替卡松达到指南定义的复合控制目标。一项事后分析评估哮喘控制水平与哮喘控制稳定性之间的关系。,Bateman,E.D.,et al.Allergy.2008 Jul;63(7):932-8,第,2,阶段,:,0,20,40,60,80,100,完全控制,良好控制,第,1,阶段达到的控制水平,第,2,阶段的周数,(%),未控制,哮喘控制,达到完全控制的患者，具有更高的生活质量,Bateman E.D.,et al.,Eur Respir J 2007;29:56-63.,n=90,n101,n=110,层,2,患者,*对于所有各层，完全控制与良好控制相比，或良好控制与非良好控制相比，,P,0.001,为实现治疗目标推荐的阶梯式治疗方案,35,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2008;31(3):177-185.,如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应从第,3,步开始,升级,降级,治疗级别,控制,部分控制,未控制,急性加重,控制水平,维持治疗并明确最低治疗级别,考虑升级治疗，已达到控制,升级治疗直至达到控制,按急性加重治疗,治疗措施,治疗级别,降级,升级,第,1,级,第,2,级,第,3,级,第,4,级,第,5,级,降级,升级,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.,为实现治疗目标推荐的升级和降级治疗方案,20,80,100,0,60,40,每周达到哮喘控制的患者（）,周,沙美特罗替卡松,氟替卡松,-4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,所有患者,Bateman ED,et al.,Am J Respir Crit Care Med.,2004,;170(8):836-44.,GOAL,研究证实：舒利迭,可使约,80,患者达到,GINA,定义的哮喘控制,总 结,哮喘患者需要长期维持治疗,“,对于大多数控制药物来说，初始治疗的数天内病情开始改善，但只有在治疗3或4月后，疗效才能充分显示出来。如治疗严重的，长期治疗不足的哮喘,，,则需要花更长的时间。,”,GINA 2011,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011,达到复合定义的哮喘控制需要一定时间治疗,AHR:,气道高反应性,;,FEV,1,:,第,1,秒用力呼气容积,;,ICS:,吸入性糖皮质激素,;,PEF:,呼气峰流速,AHR,是一个炎症指标,AHR,缓解药物的使用,清晨,PEF,下降,FEV,1,下降,开始治疗,(,月,),%,降低,2,4,6,18,夜间症状,短期,达到哮喘控制,长期,维持哮喘控制,对缓解药物的持续用药需求提示潜在炎症未控制,Woolcock AJ.Clin Exp Allergy Rev.2001;1(2):62-64.,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011,GINA2011：以“哮喘控制”为核心的哮喘管理,当患者达到哮喘临床控制后，至少维持,3个月,以上，.,监测并维持,哮喘控制,治疗并达到,哮喘控制,评估,哮喘控制,水平,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011,GOAL研究：舒利迭维持治疗至1年，持续改善多项指标,Bateman E.D.,et al.J Asthma,2007;44:667,6,73.,完全控制,PEF,80%,预计值,无急救,2,激动剂使用,无日间症状,无夜间憋醒,0,20,40,60,80,100,基线,12,周,52,周,患者比例（,%,）,舒利迭治疗组患者,Bateman,et al,AJRCCM 2004;170:836,GOAL研究：达到哮喘控制后，原剂量继续维持治疗至1年，进一步改善生活质量评分,最大可达分数,=7,分,4.5,5.0,5.5,6.0,6.5,B/L,4,12,24,36,48,52,4.0,AQLQ,评分,舒利迭,周数,“,理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，,同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。,证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险”,GINA 2011,谢 谢 ！,