医学围手术期合理输血与血液保护.ppt

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首次尝试用,1818,年 开始用,哺乳动物的血给人输血 同种异体输血,1900,年奥地利学者兰德斯特发现,ABO,血型,一个世纪来有数亿伤病员因输血而获救,挽救了亿万生命,+,重大医学和社会问题,血源极其短缺,输入同种异体血液,重大传染性疾病的传播,肺损伤、免疫抑制肿瘤和结核复发,临床输血,输血错误 人为失误,输血反应 急性和迟发性,输血相关传染性疾病,输血相关急性肺损伤（TRALI）,输血相关免疫功能抑制（TRIM）,红细胞储存损伤相关并发症,输血风险与患者预后,输血相关血液传播疾病：HIV、HBV、HCV,Busch MP,et al.JAMA 2003;289:959-962,HIV=1:1,800,000,HCV=1:1,600,000,HBV=1:82,000-1:220,000,风险增加,2.18,Chest 2003;124(1):102-107,输血导致肿瘤患者术后生存时间缩短,存活率,肿瘤复发率,风险增加,1.52,倍,风险增加,6.67,倍,Annals of Surgery 1994;220(6):791-79,输血导致术后肿瘤复发率增加,ATP,含量减少,细胞膜磷脂丢失，细胞容易被破坏,2,3-DPG 下降（1,周后检测不到）,导致,Hb与O,2,结合能力增强，O,2,难以释放进入组织,RBC,形态、功能变化 刚性增加，变形能力差,NO 耗尽，fHB增加，导致血管收缩,血液储存损伤-,生化、结构、形态的破坏，功能下降,Dzik W.,Transfusion Medicine,2008;18:260-5,Barshtein G,et al.,Transfusion Medicine Reviews,2011;25:24-35,危重病人输注红细胞预后,9,Marik PE,Corwin HL.,Crit Care Med,2008;36:2667-74,死亡,感染并发症,急性呼吸窘迫综合征,Hebert P,et al.,N Engl J Med,1999;340:409-17,TRICC,研究（比较进入,ICU,后,30,天生存率）,7 g/dL,10 g/dL,限制性输血,VS.,开放性输血,Rao SV,et al.,JAMA,2004;292:1555-1562,输血患者和未输血患者，,Kaplan-Meier,预估的,30,天死亡率曲线,24,112例病人的回顾性分析,(GUSTO,PURSUIT,PARAGON B),利用,Cox比例风险模型,将输血作为一个随时间变化的协变量,经,调整,的输血相关死亡风险指数为3.94(3.26-4.25),Hct 25%的输血事件会导致30天死亡率的增加,Hct=25%以下输血，没有影响,输血对于急性冠脉疾病患者临床结果的影响,心外科手术病人-June 30,1998 to January 30,2006,2,872,例病人，输注8,802 单位红细胞，储存时间14天,3,130,例病人，输注10,782 单位红细胞，储存时间15天,Koch CG,et al.,N Engl J Med,2008;358:1229-39,红细胞储存时间及心外科手术后并发症,全世界,全世界8500万单位RBCs/年,3.4万吨（中国1/10),美国1500万单位RBCs/年,国家重大需求-血源紧张,全国医院用血量2010年 3000吨,手术科室病人用血2/32000吨,全国为手术献血人次200ml/人次 1000万,全国直接医疗费用 70亿元,卫生部行业基金（2011-2015,2900万,）,临床安全合理用血的实施与推广,1998年10月1日献血法,2000年卫生部临床输血技术规范,WHO等每年的6月14日定为“世界献血日”,献血法,1998年10月1日实行,增源行政部门,节流医护人员,节流变观念新技术,医学教学和行医的转变,怎样输血怎样不输血,观念的改变,血液补品,血液特殊的药物,缺血容量缺血,合理血液稀释保证氧供,医师们可以使用的新技术,减少出血,回输失血,自家献血,合理血液稀释,血液代用品,减少出血,(From bloody surgery to blood free surgery),微创手术,介入手术,麻醉,控制性低血压,术前血液等容(超容)稀释,动脉内球囊导管,主动脉内球囊阻断术,OldNew,Operation5-10hr1-2hr,Bleeding10-20L50%5L0,Hospital Cost(RMB)50,00020,000,Better Outcome=4S,A bad case,The balloon was ruptured in the surgery,Mass bleeding，7L in 1hr,一次失败！,A new catheter designed,失败是成功的妈！,失败常常意味什么？,失败是成功的妈！坚持是成功的爹！,可以使用的新技术,减少出血,回输失血,(From skin to skin),自家献血,合理血液稀释,血液代用品,非肿瘤手术的失血回收在全国已普及,肿瘤手术的血液回输,1996-2007年四川大学华西医院6万余例肿瘤手术患者临床用血回顾,肿瘤手术与外科手术例数、输血例数、输血量的比较,手术例数,RBC,S,输入例数,FFP输入例数,RBC,S,输入量,FFP输入量,31.3,33.5,27.0,34.1,28.7,肿瘤手术,/,外科手术（,%,）,肿瘤手术输血时间段的比较,手术当日,细胞核,特殊有核细胞滤器用于肿瘤患者手术血液回收,能否过滤肿瘤细胞,同时保存红细胞结果（n=30）,处理前,处理后,P=,有核细胞计数(/L),(3.341.28)10,9,(5.173.78)10,5,0.000,HCT(%),35.89.9,34.511.2,0.013,RBC(*10,12,/L),4.151.24,3.971.28,0.000,红细胞回收率(%),1000,94.92.9,免疫荧光鉴定肿瘤细胞结果-,统计,免疫荧光染色,(双阳性/阴性),例数,30,/0,0,/30,细胞培养,(阳性/阴性),例数,21,/9,0,/30,处理前,处理后,接种裸鼠的结果,处理前,处理后,有核细胞计数(/L),(2.461.63)10,9,(4.5412.04)10,5,细胞培养(阳性/阴性),30/0,0/30,接种裸鼠(阳性/阴性),20/10,0/30,拟开展以,4S,为终点的大样本，多中心，随机分组，长期随访的临床研究,5年生存率和无瘤生存率,肿瘤复发和转移,各种严重并发症,同种异体库血使用量,输血费用、住院费用,ICU入住时间和术后住院时间,住院期间满意度,出院后生存质量,可节约医疗资源,全国医院用血量 2010年 4000吨,手术科室病人用血 60%2400吨,肿瘤手术病人用血 34%800吨,手术当天用血 80%640吨,全国为肿瘤手术献血人次 200ml/人次 320万,全国直接医疗费用 2元/ml12亿元,可以使用的新技术,减少出血,回输失血,自家献血？,合理血液稀释,血液代用品,可以使用的新技术,减少出血,回输失血,自家献血,合理血液稀释,血液代用品,生理学基础,血液成分和功能,血液成分保存条件,有形成分白细胞,红细胞4,血小板常温,血浆（含凝血因子）冰冻,血液的主要功能：1、运输,2、凝血,3、内环境稳定,4、免疫,急性大失血的处理原则,“维持血液基本功能”,1、运输绝对保证血容量,合理输入红细胞,2、凝血,维持正常凝血功能,3、维持内环境稳定纠正水电酸紊乱,4、免疫同种异体血抑制免疫,血容量万万岁,!,红细胞万岁,!,凝血功能千岁,!,内环境长命百岁,!,麻醉科医师的首要任务,保证组织供氧！,红细胞最基本的功能,携带氧气,供氧/耗氧平衡及其监测与调控,（静脉血氧饱和度及其意义）,细胞的耗氧使动脉血变为静脉血,动脉血,（PO2=100mHg,SaO2=100%）,细胞耗氧（线粒体）,（PO2=9mmHg，SO2=25%）,静脉血,（PO2=40mmHg,SvO2=75%）,下腔静脉,SvO,2,85,冠状静脉,SvO,2,3,5,上腔静脉,SvO,2,5,5,SaO,2,=100%,SaO,2,=,外呼吸功能（通气与换气）,SvO,2,=,供氧,/,耗氧平衡,SvO,2=75%,SvO,2,=静脉血氧含量/动脉血氧容量X100%,动脉血氧饱和度正常组织供氧,/,耗氧平衡,Hb,SaO2,CO-VO2,-,75,Hb,SaO2,CO,SvO2,与全身（器官）供氧成正比,与全身（器官）耗氧成反比,正常人的SvO2,=,（14100%1.39 50250）,100,（,14100%1.39 50）,=（973250）/973 100,=75,组织的供氧/耗氧平衡,Hb,SaO,2,CO,SvO,2,-75,VO,2,SvO2,与全身（器官）供氧成正比,与全身（器官）耗氧成反比,血红蛋白降低,动脉血氧饱和度下降,心输出量低,耗氧增加严重,高热,代谢率明显增加,严重感染,SvO,2,低于正常,肺动脉血氧饱和度（SvO,2,）的意义,临床意义肺动脉血上腔静脉血,正常均值7555%,正常下限6045%,严重酸中毒5035%,多脏器衰竭4030%,死亡2520%,机体供氧/耗氧平衡,Hb,SaO,2,CO,-,VO,2,血红蛋白的安全水平,1,、呼吸功能,2,、全身耗氧量,3,、心功能,4,、,SvO260%,等容血液稀释,Hb(g%)14 6 6,SaO2(%)100 100 100,CO(L/min)5 5 7.5,DaO2973 417 625,VO2(ml)250 250 250,SvO2(%)75 40 60,全球围手术期输血指征的3级“进化,”,美国麻醉医师协会（ASA）,1980：Hb100 g/L 或 Hct)30%。(“10/30标准”),1990：Hb80 g/L 或 Hct1L病人,不输血病人,I,级伤口愈合,对照组,37.5%71%,实验组,71.9%87%,卫生部,(,全世界,),：,Hb 10,克不需输血,多中心、大样本临床验证,规范化输血,证明实施卫生部,临床输血技术规范,的重要性和可行性,6,或,7,10g/dL,？,来自全世界临床的问题,(From Bedside),红细胞最基本的功能,携带氧气,组织的供氧/耗氧平衡,Hb,SaO,2,CO,SvO,2,-75,VO,2,血红蛋白的安全水平：,1,、呼吸功能,2,、心功能,3,、全身耗氧量,围手术期输血指征评分,（,Peri-Operative Transfusion Trigger Score,POTTS,）,加,分,维持基本正常心输出量,所需,肾上腺素,输注速度,维持SpO2,95%,时,所需吸入气氧浓度,中心,体温,心绞痛,0,不需要,35%,40,日常活动或休息安静时发生,上述四项总计分加,6,分为,POTTS,总分，如果总分,10,分算,10,分。即,POTTS,总分最低分为,6,分，最高分为,10,分。,华西医院的小样本研究,试验组（n=47),对照组（n=31）,术前Hb,11.91.7,12.51.6,手术时间(min),250.263.4,254.269.2,术中输血人数,9/47(19.1%),14/31(45.2%),人均输血量(ml),123,219,总输血人数,14/47(29.8%),20/31(64.5%),输血量范围(ml),400,600,人均输血量(ml),178,467,人均输血费用（元）,499,1168,ICU入住比例,1（1天）,2（2天，5天）,引流管拔出（天）,3.601.56,4.481.59,术后在院时间（天）,10.133.79,11.584.11,切口愈合情况,均为甲级,除1例外均为甲级,再回临床,大样本多中心研究,3000-6000例:,6-10g/dl评分组;,7-10g/dl中国指南组;,10g/dl组,Translational Medicine=,4B +4P4S,Bedside,Bench,Bedside,Better Outcome,Products,Procedures,Protocol,Proof,Save Life,Save Quality,Save Resource,Satisfaction,“,以病人需求为导向的医学研究,”,主要观察指标：,患者输血人数比例和输血量,术后病死率和各种并发症的发生率。,次要观察指标：,ICU,入住率和,ICU,时间,术后引流量和引流管拔出时间,手术切口愈合情况,患者的住院时间和住院费用,患者恢复正常生活时间,患者恢复正常社会活动时间,研究方案,重点,=4S,寿命,生存质量,医疗资源,病人满意度,麻醉科医师可以使用的新技术,减少出血,回输失血,自家献血,合理血液稀释,血液代用品,血液的基本生理功能决定大失血处理的基本原则,急性大失血的处理原则,“维持血液基本功能”,急性大失血处理基本原则,血液成分和功能,血液成分保存条件,有形成分白细胞,红细胞4,血小板常温,血浆（含凝血因子）冰冻,血液的主要功能：1、运输,2、凝血,3、内环境稳定,4、免疫,急性大失血的处理原则,“维持血液基本功能”,1、运输绝对保证血容量,合理输入红细胞,2、凝血,维持正常凝血功能,3、维持内环境稳定纠正水电酸紊乱,4、免疫同种异体血抑制免疫,血容量万万岁,!,红细胞万岁,!,凝血功能千岁,!,内环境长命百岁,!,失血比例失血量治疗,1005000ml红细胞FFP血小板,2单位红细胞（400ml全血中红细胞）,+200ml血浆 （400ml全血中的血浆),+2单位血小板(400ml全血中血小板）,打包输血（Transfusion Package),注：1、一袋血小板=10-12单位血小板,2、冷沉淀；VIII因子和纤维蛋白原,体重,=70,公斤，血容量,=5L 400ml,全血提高血红蛋白,1g/dl,如果失血还在进行时,失血,40%,就要考虑准备,FFP,！,失血,80%,就要考虑准备,血小板,！,使用洗血球机时只回输了洗涤红细胞,所有凝血因子都没有被回输,华西医院麻醉科正在重点配备,手术床旁急救、影像和检验,1、心肺脑复苏和困难气道车,2、便携式超声,3、移动实验室（Mobile Lab）,凝血功能,血气,内环境,4、移动血库,模拟病例分析与处理,基本问题复习,中国一个单位红细胞悬液,能提升多少血红蛋白浓度?,女，42岁，60公斤，股骨肿瘤。,ASA I级，术前Hb=15g/dl,出凝血功能正常,全麻下行股骨肿瘤切除术，5小时,手术结束时共出血1500ml，未回输,已输入人工胶体液1500ml,晶体液2000ml,吸30%氧气，SpO2=95%；,BP=110/78，HR=80；T=36.5,；,Hb=8g/dl,需要输血吗？,输什么？输多少？,病例一,男，,72岁,，60公斤，股骨肿瘤。,慢性阻塞性肺气肿10年,，ASA III级，,术前Hb=15g/dl,出凝血功能正常,全麻下行股骨肿瘤切除术，5小时,手术结束时共出血1500ml，未回输,已输入人工胶体液1500ml,晶体液2000ml,吸60%氧气,，SpO2=95%；,静脉泵注肾上腺素0.05g/kg.min,维持,BP=110/78，HR=80,T=36.5,；,Hb=8g/dl,需要输血吗？,输什么？输多少？,病例二,根据血红蛋白估计离开身体的血量,1、显性失血评估困难2、怀疑有隐性失血,病人术前HB12g/dl,术中失血后,输入洗涤后红细胞600ml,输入红细胞悬液 2单位,现在测定HB 8g/dl,大概有多少血液离开身体？,根据血红蛋白估计离开身体的血量,病人术前HB12g/dl,术中失血后,输入洗涤后红细胞600ml提高HB 3g/dl,输入红细胞悬液 2单位提高HB 1g/dl,-,总计16g/dl,现在测定HB 8g/dl,大概有多少血液离开过身体 50%,还要输血吗？要输FFP吗？要输血小板吗？,急性大失血的处理原则,“维持血液基本功能”,1、运输绝对保证血容量,合理输入红细胞,2、凝血,维持正常凝血功能,3、维持内环境稳定纠正水电酸紊乱,4、免疫同种异体血抑制免疫,血容量万万岁,!,红细胞万岁,!,凝血功能千岁,!,内环境长命百岁,!,1.0次手术/一生为全国人民的健康与长寿,做好围手术期的血液保护!,