医学妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠.ppt

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谢幸 苟文丽,3,第六章 异常妊娠,编者 张建平（中山大学）,2,第一节 自然流产,spontaneous abortion,4,流产定义,妊娠,28,周，胎儿体重,1000g,而终止者,第一节 自然流产,5,分类,早期流产：,12,周,晚期流产：,12,28,周,人工流产,自然流产：,80,为早期流产,其中,2/3,为隐性流产（生化妊娠）,第一节 自然流产,6,病因,胎儿因素：染色体异常（最常见）,母体因素：,父亲因素,环境因素,第一节 自然流产,全身因素,生殖器官异常,内分泌异常,强烈应激与不良习惯,免疫功能异常,7,病理,第一节 自然流产,孕周,8w,，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。,根据不同孕周胎盘发育情况而不同,孕,6,周示意图,8,病理,第一节 自然流产,妊娠,8,12w,，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。,妊娠,11,周示意图,9,病理,第一节 自然流产,妊娠,12w,后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。,妊娠,20,周示意图,10,临床表现,第一节 自然流产,阴道流血,腹痛,根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：,早期流产,先阴道流血，再腹痛,晚期流产,先腹痛，再阴道流血,11,临床类型,第一节 自然流产,先兆流产,（,threatened abortion,）,难免流产,（,inevitable abortion,）,不全流产,（,incomplete abortion,）,完全流产,（,complete abortion,）,特殊类型,稽留流产,（,missed abortion,）,复发性流产,（,recurrent spontaneous abortion,）,流产合并感染,（,septic abortion,）,12,临床发展过程,第一节 自然流产,继续妊娠,先兆流产,完全流产,难免流产,不全流产,各种类型流产的相互鉴别诊断,第一节 自然流产,类型,病史妇科检查,出血量,下腹痛,组织排出,宫颈口,子宫大小,先兆流产,少,无或轻,无,闭,与妊娠周数相符,难免流产,中 多,加剧,无,扩张,相符或略小,不全流产,少 多,减轻,部分排出,扩张或有物堵塞,小于妊娠周数,完全流产,少 无,无,全部排出,闭,正常或略大,14,与其他疾病鉴别诊断,第一节 自然流产,异位妊娠,葡萄胎,功能失调性子宫出血,子宫肌瘤,15,特殊临床类型,第一节 自然流产,特殊类型,临床表现,稽留流产,胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔,复发性流产,连续自然流产,3,次或,3,次以上,流产合并感染,流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染,16,诊断与处理,先兆流产,第一节 自然流产诊断：症状：阴道流血少,下腹隐痛,妇检：宫口未开,子宫大小与停经周数相符,妊娠物存活，未排出,处理原则：保胎,卧床休息 禁性生活,黄体酮 小剂量甲状腺片（甲低者）,17,诊断与处理,难免流产,第一节 自然流产,诊断：症状：阴道流血增多,下腹痛加剧,妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内,子宫大小与停经周数相符或略小,流产不可避免,处理原则：早期,清宫,晚期,药物流产或引产,18,诊断与处理,不全流产,第一节 自然流产,诊断：症状：妊娠物部分排出,大量阴道出血,妇检：宫口扩张，活动性出血，,妊娠物堵塞于宫颈口内,子宫小于停经周数,处理原则：及时清宫,19,诊断与处理,完全流产,第一节 自然流产,诊断：症状：妊娠物全部排出,阴道出血止,腹痛消失,妇检：宫口关闭,子宫接近正常大小,处理原则：观察，不需特殊处理,20,诊断与处理,稽留流产,第一节 自然流产,诊断：症状：早孕反应或胎动消失,腹部不见增大,妇检：宫口未开,无胎心,子宫不再增大反而缩小,处理原则：子宫小于,12,孕周,清宫,子宫大于,12,孕周,引产,术前应排除凝血功能障碍,21,诊断与处理,复发性流产,第一节 自然流产,黄体功能不足 黄体酮、,hCG,子宫畸形 手术纠正,宫颈机能不全,14,18,周行宫颈环扎术,免疫因素 主动免疫治疗（,LIT,治疗）,诊断：同一性伴侣连续发生,3,次及,3,次以上的自然流产,处理原则：全面检查流产原因，对因治疗,22,诊断与处理,流产合并感染,第一节 自然流产,诊断：症状：流血时间长,组织物残留,妇检：子宫压痛,脓性分泌物,处理原则：控制感染,尽快清宫术,23,第二节 异位妊娠,ectoptc pregnancy,2,24,第二节 异位妊娠,正常子宫及附件解剖,正常胚胎着床示意图,正常胚胎着床动画,异位妊娠动画,第二节 异位妊娠,异位妊娠定义：,受精卵在子宫体腔以外着床,发病率：,约,2,95,为输卵管妊娠,是常见的急腹症,第二节 异位妊娠,一、输卵管妊娠,壶腹部占,78%,其次峡部、伞部,间质部少见,第二节 异位妊娠,病因,输卵管炎症（主要病因）,输卵管妊娠史或手术史,输卵官发育不良或功能异常,辅助生殖技术,避孕失败,其他：肿瘤压迫输卵管,子宫内膜异位症,一、输卵管妊娠,病理,1.,输卵管妊娠流产,（,8,12,周壶腹部妊娠多见）,2.,输卵管妊娠破裂,（,6,周左右峡部多见）,3.,陈旧性宫外孕,反复出血、血肿形成、机化、粘连,一、输卵管妊娠,病理,4.,继发腹腔妊娠,一、输卵管妊娠,uterus,子宫的变化：,病理,一、输卵管妊娠,增大变软,内膜出现蜕膜反应,Arias-Stella,（,A-S,）反应：子宫内膜过度增,生及分泌反应,其他症状：晕厥、休克、腹部包块,体征：一般情况 贫血貌、休克征,腹部检查 压痛、反跳痛、移动性浊音,盆腔检查,宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）,阴道后穹隆饱满,子宫漂浮感,临床表现,典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血,一、输卵管妊娠,1.,血,-hCG,检查,诊断,血,-hCG,值：异位妊娠宫内妊娠,2.,血清孕酮检查,血孕酮（,P,）：,25ng/ml,，多为宫内妊娠,10,15ng/ml,，流产可能,5ng/ml,，需排除异位妊娠,一、输卵管妊娠,3.B,型超声诊断,诊断,宫腔内未见孕囊,子宫外卵巢旁见孕囊,异位妊娠超声影像：,宫腔,孕囊,卵巢,一、输卵管妊娠,4.,阴道后穹隆穿刺,诊断,穿刺部位：直肠子宫陷凹,腹腔内出血：可抽出暗红色,不凝血（将标本静置,10,分钟）,一、输卵管妊娠,诊断,5.,腹腔镜检查,是异位妊娠诊断的金标准,确诊同时行手术治疗,禁忌证：大量腹腔内出血、休克,子宫,输卵管妊娠,一、输卵管妊娠,6.,子宫内膜病理检查（诊刮术）,诊断,刮出物见绒毛：宫内妊娠,刮出物未见绒毛：有助诊,断异位妊娠,一、输卵管妊娠,与以下疾病鉴别：,鉴别诊断,流产,急性输卵管炎,急性阑尾炎,黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转,一、输卵管妊娠,鉴别要点,鉴别诊断,症状：停经、腹痛、阴道流血、休克,体征：体温、盆腔检查,实验室检查：血,WBC,、,HB,、,-hCG,、,B,型超声,阴道后穹隆穿刺,一、输卵管妊娠,治疗,药物治疗,期待治疗,手术治疗,化学药物治疗,中药治疗,保守手术,根治手术,腹腔镜手术,一、输卵管妊娠,期待治疗适应证,（,1,）疼痛轻微，生命体征稳定,（,2,）随诊可靠,（,3,）无输卵管妊娠破裂证据,（,4,）血,-hCG,1000U/L,且继续下降,（,5,）输卵管妊娠包块直径,3cm,或未探及,（,6,）无腹腔内出血,（,7,）征得患者及家属同意,注意监测、必要时改行药物或手术,一、输卵管妊娠,治疗,药物治疗,期待治疗,手术治疗,化学药物治疗,中药治疗,保守手术,根治手术,腹腔镜手术,一、输卵管妊娠,化学药物治疗,药物治疗指征,（,1,）无药物治疗的禁忌证,（,2,）妊娠包块未发生破裂或流产,（,3,）输卵管妊娠包块直径,4cm,（,4,）血,-hCG,2000U/L,（,5,）无明显内出血一、输卵管妊娠,化学药物治疗,药物治疗方案（,MTX,）：,0.4mg/,（,kg,d,）,im 5d,或,50mg/m,2,im1,次,注意监测、必要时改行手术,一、输卵管妊娠,中药治疗,活血、化淤、消症,一、输卵管妊娠,治疗,药物治疗,期待治疗,手术治疗,化学药物治疗,中药治疗,保守手术,根治手术,腹腔镜手术,一、输卵管妊娠,保守手术（保留输卵管）,适用于有生育要求妇女,方法：伞部妊娠,壶腹部妊娠,峡部妊娠,注意持续性异位妊娠,切除病变部位断端吻合,切开取胚,挤出妊娠物,一、输卵管妊娠,根治手术（切除输卵管）,适应证：（,1,）适用于无生育要求者,（,2,）内出血并发休克者,（,3,）输卵管间质部妊娠者,一、输卵管妊娠,腹腔镜手术（可行保守或根治手术）,适应于生命体征稳定的患者,一、输卵管妊娠,二、其他部位异位妊娠,卵巢妊娠：发病率为17000150000,腹腔妊娠：发病率约115000,宫颈妊娠：发病率约118000,二、其他部位异位妊娠,卵巢妊娠（,ovarian pregnancy,）,临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主,二、其他部位异位妊娠,腹腔妊娠,（,abdominal pregnancy,）,确诊后应立即剖腹取胎,术前备血、抢救准备,二、其他部位异位妊娠,宫颈妊娠,（,cervical pregnancy,）,确诊后行刮宫术（可术前予,MTX,治疗）,备血、抢救准备,二、其他部位异位妊娠,54,第三节 早 产,preterm birth,2,55,定义：,妊娠,28,周至,37,周间分娩,第三节 早产,占分娩总数,5,15,发病率：,56,早产对新生儿的影响,早产儿体重,1000,2499g,器官发育不够健全,孕周越小、体重越轻，预后越差,第三节 早产,早产儿（左）与 足月儿（右）,57,分类,第三节 早产,自发性早产：最常见，占,45,未足月胎膜早破早产,治疗性早产：由于母体或胎儿的健康原因,不允许继续妊娠,58,临床表现,第三节 早产,先兆早产：有规则或不规则宫缩,宫颈管缩短,早产临产：规律宫缩（,20min4,次，,60min8,次）,宫颈扩张,1cm,宫颈展平,80,需鉴别：,Braxton Hicks,宫缩,59,早产预测意义,第三节 早产,早产预测方法,评估早产风险,避免过度治疗,阴道超声：测宫颈长度、形态,胎儿纤连蛋白（,fFN,）检测,早产高风险：宫颈长度,25mm,内口漏斗形成,漏斗宽,漏斗长,宫颈长度,正常宫颈,宫颈内口漏斗形成,早产预测方法,阴道超声检查,第三节 早产,早产预测方法,fFN,检测,检测胎儿纤连蛋白（,fFN,）,早产高风险：,fFN,50ng/ml,第三节 早产,早产预测方法,fFN,检测,阴性预测价值高,第三节 早产,63,预防,第三节 早产,1.,预防泌尿生殖道感染,2.,预防妊娠合并症及并发症3.,明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（,14,18,周）,预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据,64,预防,第三节 早产,4.,怀疑宫颈机能不全者：阴道用黄体酮,宫颈环扎术,子宫托,择期宫颈环扎术,应激性宫颈环扎术,紧急宫颈环扎术,65,治 疗,第三节 早产,治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至,34,周,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,先兆早产,早产临产,相对卧床,绝对卧床,第三节 早产,卧床休息,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,用药指征：,34,周者,用法：地塞米松,6mg im Q12h4,次,第三节 早产,促胎肺成熟,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,第三节 早产,根据作用机理药物分,5,类,类 型,代表药物,作用机理,肾上腺素能受体激动剂,钙离子拮抗剂,钙通道阻滞剂,前列腺素合成酶抑制剂,催产素拮抗剂,利托君,硫酸镁,阿托西班,硝苯地平,吲哚美辛,兴奋子宫肌,2,受体,拮抗钙离子,竞争催产素受体,阻滞钙通道,抑制前列腺素合成,各类宫缩抑制剂的作用机理,第三节 早产,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,第三节 早产,细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素,细菌学、感染指标（）：无需使用,未足月胎膜早破：预防性使用抗生素,控制感染,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,第三节 早产,宫缩增强，无法控制时,有宫内感染时,权衡利弊，弊大于利时,孕周,34,周，停止安胎,终止妊娠指征,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,第三节 早产,大部分可阴道分娩,阴道后侧切开,胎位异常者选择剖宫产,4.,控制感染,分娩期处理,73,第四节 过期妊娠,postterm pregnancy,2,74,定义,妊娠,42,周尚未分娩,第四节 过期妊娠,占分娩总数,3,15,发生率,病理,1.,胎盘,胎盘功能正常：稍重,胎盘功能减退,第四节 过期妊娠,病理,2.,羊水,量明显减少,粪染率增加,第四节 过期妊娠,病理,3.,胎儿生长模式（与胎盘功能有关）,（,2,）胎儿过熟综合征（小老人）,（,3,）胎儿生长受限,胎盘功能正常,胎盘功能减退,（,1,）正常生长或巨大儿,第四节 过期妊娠,围产儿,母体,增加手术产率及母体产伤,胎儿过熟综合征,胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息,巨大儿,发病率及死亡率升高,过期妊娠对母儿的影响,第四节 过期妊娠,核实孕周,按病史：末次月经、排卵日期、性交日期,按临床：早孕反应时间、胎动出现时间,按检验：,B,型超声测量，血,hCG,增高的时间,判断胎儿安危,胎动计数,无应激试验（,NST,）,B,型超声测羊水量、脐血流仪查脐动脉血流值,羊膜镜,诊断,第四节 过期妊娠,处 理,避免过期妊娠，妊娠,41,周终止妊娠,第四节 过期妊娠,处理,（,1,）胎儿情况良好,（,2,）,胎盘功能低下,胎儿储备下降,分娩方式的选择,引产术,（,labor induction,）,剖宫产,第四节 过期妊娠,引产术,引产前先评估宫颈成熟度（,Bishop,评分,）,82,Bishop,评分 ,7,分：可直接引产 ,7,分：先促宫颈成熟,第四节 过期妊娠,促宫颈成熟的方法,（,2,）,PGE,2,阴道制剂,83,（,1,）宫颈扩张球囊,第四节 过期妊娠,产程处理,监测胎儿宫内情况：胎心、羊水、胎儿头皮血,PH,做好宫内复苏及新生儿抢救准备,适当放宽剖宫产指征,第四节 过期妊娠,85,Thanks for Your Attention,第七版,妇产科学,配套课件,主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,85,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学,(,第,8,版,),配套课件,