围术期血液管理-张卫.ppt

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：,药品,免疫性药品,稀有、贵重药品,血液（,药品,）具有两重性和专用性,输血得当挽救生命,输血不当危及生命,明确特性和应用指证，提高疗效，减少副作用,血液管理的原则,评估和治疗贫血病人,制定减少失血的计划,开展多学科、多模式联合血液管理,床,旁快速检测,实施限制性输血，严格输血指征,减少医源性失血（避免不必要的实验室检查）,减少或避免围术期抗凝药、抗血小板药的应用,全血,1,单位,红细胞,富含血小板,血浆,1,单位,血浆,1,单位,FFP,离心,离心,冷冻,解冻,离心,冷冻,1,单位血小板,冷沉淀,血液制品,输血的目的,增强血液的携氧能力,成分输血能够改善凝血,对心输出量的容量支持,输 血 风 险,急性和迟发的输血反应,输血相关传染病,TRALI-,输血相关急性肺损伤,TA,-GVHD,-,输血相关移植物抗宿主病,TRIM-,输血相关免疫调节,TAMC-,输血相关微嵌合体,血液储存相关损害,输 血 风 险,输血是以下情况的独立危险因素,:,MODS,SIRS,细胞炎症反应感染,死亡率升高,ICU,停留时间和住院时间延长,输血并发症,感染性,人类免疫缺陷病毒（,HIV,）,1/1.42.410,6,乙型肝炎,1/58,000149,000,丙型肝炎,1/872,0001.7 10,6,细菌感染,1,/,2,000,输血并发症,免疫反应,发热性非溶血性输血反应,1/100,过敏性输血反应,1/20,00050,000,ABO,血型不合,溶血,1/60,000,死亡,1/600,000,白细胞相关靶器官损伤,1/20-50,输血相关急性肺损伤,1/2000,输血后紫癜,罕见,输血错误,1/14,000,输血相关急性肺损伤,(TRALI),占输血所致死亡的,10,14,%,发生率不断升高,可能为血浆中含有的,anti-HLA(,人类白细胞抗原,),、,anti-PMN(,多形核白细胞,),导致,输血后,6h,内出现急性呼吸困难、双肺水肿、低血压、发热和低氧血症等,仅输注,50 mL,血浆即可发生,供体血浆中的白细胞抗体,受体本身的易患因素,血液贮存过程中产生的生物活性脂质,Reed W,et al.,Semin Hematol 2007:44:24-31,Utter G et al.Transfusion 2006 Nov;46(11):1863-9,去白细胞不能消除输血相关微嵌合体,TRICC,Study,Herbert PC,et al.NEJM 1999,8.7%vs 16.1%,5.7%vs 13.0%,对于,APACHE II 20,和年龄,55,岁的病人，输血增加死亡率,CRIT,Study,红细胞输注与高死亡率相关,(,OR 1.65 CI 1.35-2.03,),；,输注量,3-4,单位时,OR,2.62,p,0.0001,35,%,的病人,在,Hgb,9,接受输血,手术患者,致病率,（包括肺炎和脓毒血症）和,死亡率,因输血显著增加，即使只输注,1,个单位红细胞,输血与冠脉搭桥患者术后长期生存率,下降,有关,为什么输血不能改善临床转归,?,库血的特点,红细胞变形能力下降,2,3-DPG,含量减少,代谢性酸中毒,携氧能力改变,随贮存时间增加,死亡红细胞增多,库血,含有核红细胞的贫血患者,红细胞的变化,March 20,2008,26,Koch CG,et al.,N Engl J Med,2008;358:1229-39,库血,:,老化红细胞恶化临床预后,14,天,15,天,p,院内死亡率,1.7%,2.8%,0.0004,机械通气时间延长,5.6%,9.7%,0.001,肾衰,1.6%,2.7%,0.003,1,年死亡率,7%,11%,0.001,如何减少输血并发症,?,尽量避免输血,!,术前鉴别风险因素,采取干预措施限制输血,-,特别是高风险病人,设备,药物,医疗技术,29,输血治疗的原则,尽量减少,不必要的输血选择,适合,的血制品，在,适,当,的时,机以,适,合,的剂量输给,适,当,的病人,Right,blood product,at the,right,time,in the,right,dose,to the,right,patient who does,输血的认识,血液是一种稀缺的人类资源,（,以病人为中心,）,安全和有效的输血。,质量管理体系,-,血液安全,质量管理体系,+,评价体系,-,输血安全,资源管理,+,有效输注,-,病人为中心,有效输注,-,输血决策,-,输血时效,+,输注最小量,+,远期效果,+,近期疗效,血液保护,-,血液是稀缺人类资源,指征控制,-,资源与疗效,输血评价,-资源与疗效,围术期血液保护,完善的术前评估,手术患者术前贫血的诊断和治疗,术前合并心肺疾病患者的治疗和改善,凝血功能异常的监测和纠正,围术期血液保护,具体血液保护措施的计划和安排,在围术期的各个不同阶段，采取不同的或联合使用多种技术手段进行血液质和量的保护，减少血液的丢失和对异体血的需求,相关科室的协作和衔接,与外科协作，提高手术技能，术中良好止血,与内科协作，血液保护及止血药物的合理应用,血液保护具体措施,控制出血高风险因素,严格掌握输血指征,减少失血,自体输血,输,血的高风险因素,高龄,红细胞压积,体格较小,术前贫血,药物,Drugs,抗血小板药物,并发疾病（充血性心衰、肾衰、,COPD等）,急诊或复杂手术,*Ferraris,et al.STS Guidelines.Ann Thorac Surg.2011,红细胞输注的恰当,“,扳机点,”,适用人群,输注,RBCs,不输,RBCs,CAP(1998),一般人群,Hb 10 g/dL,ASA(2006),围术期,Hb 10 g/dL,STS(2007),心脏手术,Hb 10 g/dL,SCCM(2009),重症患者,Hb 10 g/dL,SIMTI(2011),围术期,Hb 10 g/dL,AABB(2012),血液动力学稳定的住院患者,Hb 7 g/dL,；手术患者或心脏病患者,:8g/dL,卫生部,(2000),手术及创伤患者,Hb 10 g/dL,影响输血决策的因素,年龄,疾病的严重程度,继续出血的速度和程度,氧供不足的症状,/,体征,心肺功能,氧供不足的症状,/,体征,体 征,ScvO,2,70%(,中心静脉,),SvO,2,110 g/L,，,HCT 33%,，,PLT 100*10,9,/L,凝血酶原时间正常,心功能,III,级以上，无肝肾功能损害的实验室指标,血液稀释的界限：,Hb 70 g/L,HCT 25%,白蛋白,30 g/L,维持正常容量或稍高于稀释前容量,血液稀释,优 点,经济,可获得含所有血液成分的新鲜全血,减少手术中血液有形成分的丢失,降低血液粘滞度，改善微循环,缺 点,红细胞容积短时间内显著下降,急性血液稀释的生理效应,自体输血,贮存式自体输血,术前自体采血贮存,回收式自体输血,术中和术后血液回收,稀释式自体输血,急性等容血液稀释,急性非等容血液稀释,自体输血,优 点,感染风险,输血反应风险,解决稀有血型和多种红细胞抗体病人的输血困难,无免疫抑制,反复自体输血可刺激骨髓细胞增生加速,同种异体血需求,?,宗教要求,缺 点,消耗,需要员工培训,未使用回收血液浪费,细菌污染几率,贮存式自体输血,在手术前数周乃至数月前采集自体血保存，以备手术时使用；也可在某些疾病缓解期采集自身血液成分，以备必要时用。,最后一次采血在手术前,3,天完成,每次采血,200400 mL,两次采血间隔不少于,3,天,贮存式自体输血,优 点,无病毒感染风险,无输血反应风险,无免疫功能改变,缺 点,需要较长的术前准备期,受病人自身情况的限制,增加医疗费用,临床输血技术规范（卫生部）,2000,年,6,月,第七条：,术前自身贮血,由,输血科（血库）,负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。,手术室的自身输血,包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由,麻醉科医师,负责实施。,血液回收系统,术中血液回收,术后血液回收,术前血液分离,血液回收,的流程,岀血的抗凝与收集,收集血液的过滤与储存,离心、分离与清,洗,血液回输,血液回收机示意图,当血液离心后，血液成份会根据其密度,分层,底部红色的部分充满了,红细胞,红细胞大约要占全血的,45%(,女性大约,37-48%,男性大约,45-52,%),红细胞上面的一层是个白色窄窄的薄层是由白细胞和血小板构成的,。,这一层大约占全血的成分的,1,%,红细胞、白细胞、血小板是血液的有形成分,血液回收原理,血液回收原理,入口,出口,静水压,离心力,血液成分分离,术前收集分离出的不同血液成分：,待处理的血液,回输血袋（用于贮存浓缩红细胞）,废物袋,PRP,血袋（用于贮存富含血小板的血浆）,PPP,血袋（用于贮存不含血小板的血浆）,离心杯,适应证,预期出血量,800 mL,或,20%,估计血容量,稀有血型配血困难,对输异体血产生免疫抗体,拒绝同种异体输血,禁忌证,血液流出血管外超过,6,小时；,怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染；,怀疑流出的血液含有恶性肿瘤细胞；,流出的血液中含有难以洗出的物质,(,表面止血剂、骨水泥等,),；,血液系统疾病，如镰状红细胞性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血等。,血液回收并发症,岀血倾向，血小板减少,血红蛋白血症，肾功能不全,细菌感染，败血症,微栓塞、空气栓塞,库血与自体血比较,库血,自体血,溶血反应,+,血小板减少,+,+,过敏反应,+,血型错误,+,免疫抑制,+,感染性疾病,+,稀有血型,不能解决,可解决,患者医疗费用,高,低,库血,自体血,红细胞,2,3-DPG,含量,低高,红细胞形态及携氧能力,异常、差,正常、好,红细胞变形性,下降,正常,红细胞聚集性,增加,正常,红细胞寿命及活力,缩短、差,正常、好,抗酸缓冲力,差,好,紧急岀血抢救,慢,快,库血与自体血比较,麻醉科医生在自体输血中的职责,掌握自体输血的相关知识及适应症和禁忌症,术前负责根据患者诊断、手术方式及并发症决定是否使用自体输血,负责与患者或家属签订知情同意书,术中负责监护患者的生命体征，并决定护士何时进行自体输血技术的操作,负责决定何时将血液回输给患者本人,负责术后随访观察患者有无输血并发症,如何管理围术期抗凝药,?,抗凝药的影响,抗凝药导致围术期失血增多,患者术前接受抗凝药预防血栓形成,常用抗凝药物,水杨酸类,(ASA),：阿司匹林,抗血小板药,ADP,受体阻滞剂,(,氯吡格雷、普拉格雷等,),血小板糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂,维生素,K,拮抗剂（,VKAs,）：华法令,抗 凝,止 血,如何选择,?,James D.Douketis,Chest.,2012;141(2_suppl):e326S-e350S,VKAs,：术前,5,天停药，血栓高危患者采用过渡抗凝措施,ASA,：心血管事件低危患者停用,7-10,天，中高危患者不需停药,ASA,与抗血小板药双联：停用抗血小板药,5,天，继续使用,ASA,贫血的评估与治疗,减少术前检查不必要的抽血,术前抗凝药物管理,促红细胞生成药物铁剂,术前自体血贮存,麻醉技术,控制性低血压,自体血回收,急性等容血液稀释,维持机体内稳态,(,纠正酸中毒,保温等）,严格输血指征,血液保护药物,赖氨酸类似物,重组活化,VII,因子,手术技术,其他止血技术,动脉内球囊,止血带,引流血液回收,严格输血指征,:,尤其是重症病人,促红细胞生成药物,铁剂,术 前,术 中,术 后,如何评价血液管理的质量,?,术前治疗方案,纠正贫血,(EPO,或铁剂,),多学科合作治疗,术中管理,手术方式和技术,灌注技术,(,心脏手术,),严格掌握输血指征,止血药物应用,结果评价,术前贫血是否纠正,术中是否输注红细胞,术中是否输注其他血液制品,是否因术后出血再次手术,术后,72,小时内有无输血,结果评价,多学科、多模式,血液保护措施,患者为中心的决策,贫血的评估与治疗,最佳凝血管理,改善临床转归,小 结,输血有很大的风险,输血不能改善患者临床转归,多学科、多模式血液保护,完善的血液管理方案,Thank You!,