医学常见危急重症评估及处置专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见危急重症评估及处置,病情评估定义,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。,病情评估的范围,患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）,危急重症判定遵循原则,“ABCDE”法,气道（,A,irway,）,呼吸（,B,reathing,）,循环（,C,irculation,）,神经损伤程度（,D,isability,）,全身检查（,E,xposure,）,A airway 气道,assessment评估,Information sought信息搜集,Possible resultant可能的措施,Airway patency,气道开放,Is the airway,气道是否：,patent 开放,At risk 在危险中,Obstructed 阻塞,Suction if indicated吸痰,Head positioning头部固定,Reassess再次评估,Summon expert help专科会诊,气道阻塞的原因、表现及处理,引起气道阻塞的原因,中枢神经系统的抑制、血液、呕吐、异物、创伤、感染、炎症、喉痉挛、支气管痉挛,气道阻塞的表现,说话、呼吸困难、窒息、呼吸急促、喘鸣、气喘、咕噜声、呼吸模式不稳定、辅助肌。,气道阻塞处理,开放气道、简单的辅助、前沿技术（喉罩以及气管导管）、吸氧（鼻导管、面罩）,B breathing 呼吸,assessment评估,Information sought信息搜集,Possible resultant可能的措施,B,Breathing adequacy,呼吸充分,Respiratory rate呼吸频率,Chest expansion胸部扩张,Use of accessory muscles辅助肌肉收缩,Palpation 触诊,Percussion叩诊,Ausultation听诊,Spo2 and fio2血液氧分压和吸氧浓度,Administer high-flow oxygen appropriately合理使用高流量氧气,Support breathing with BMV as necessary必要时采取面罩通气,Reassess重新评估,Summon expert help专科会诊,引起呼吸问题的原因,呼吸驱动减弱,中枢神经系统抑制,呼吸运动减弱,肌无力、神经损伤、限制性胸部缺陷、肋骨断裂引起的疼痛,肺部疾病,气胸、血胸、感染、,AECOPD,、哮喘、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征,发现呼吸问题,LOOK,呼吸窘迫、辅助肌、呼吸频率、胸部畸形、意识水平,LISTEN,呼吸音,FEEL,扩张、叩诊、器官位置,呼吸问题的治疗,气道,吸氧,处理关键因素 例如导出胸腔积液,在呼吸不足的情况下提供支持呼吸（球囊面罩、呼吸机）,C circulation 循环,assessment评估,Information sought信息搜集,Possible resultant可能的措施,C,Circulation adequacy,循环正常,Conscious level意识水平,Heart rate心率,Capillary refill time毛细血管充盈时间Presence of distal pulses末梢脉搏的存在,Skin temperature and colour皮肤颜色,Blood pressure血压,Urine output尿量,Attach monitoring(as appropriate to setting)监测（采取合适方式）,Obtain circulatory acssess获得循环途径（静脉，中心静脉，骨通道）,Estimate weight估计体重,Request blood samples for laboratory testing and bedside glucose estimation要求血液样本的实验室检查，床旁血糖,Reassess重新评估,Summon expert help专科会诊,引起循环问题的原因,主要原因,急性冠脉综合征，心律不齐，高血压心脏病，瓣膜病，药物，先天性心脏病，电解质酸碱异常,其他原因,窒息，血氧过低，失血，体温降低，感染性休克,认识循环问题,脉搏 心动过速 心动过缓 外周灌注,-,毛细血管回流时间,血压,器官灌注,胸痛 精神状态 尿量,出血 液体损失,循环问题的治疗,气道、呼吸,氧气,静脉，中心静脉，骨通道补液,输血,找出病因,溶液冲击,血流动力学监测,正性肌力药物等治疗心脏病,D disability,神经损伤程度,assessment评估,Information sought信息搜集,Possible resultant可能的措施,D,Disability(conscious level),神经损伤程度,（意识层面）,AVPU清醒程度,Interaction with surroundings与周围环境的互动,Posture and muscle tone姿势和肌张力,Pupil size and reactivity瞳孔大小与反应性,Reconsider A and B management as conscious level在意识层面重新考虑A和B的处理措施,Estabilsh bedside glucose建立临床血糖监测,Reassess重新评估,Summon expert help专科会诊,神经损伤程度,认识,AVPU,（,AVPU,是指,:A-,清醒,自主睁眼、讲话,;V-,对语言刺激的反应,执行指令性动作,;P-,对疼痛的反应,对疼痛刺激有反应,;U-,没反应）,or GCS,瞳孔,治疗,ABC,气道 呼吸 循环方案,处理主要病因,血糖,GCS评分,睁眼反应：主要是对觉醒状态的观察,言语反应：主要是对意识内容的观察,运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察,以觉醒程度改变为主的意识障碍,嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。,昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。,昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。,1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。,2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。,3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。,以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。,谵妄的分型,活动亢进型、活动抑制型（安静型）、混合型,正常直径24毫米，双侧等大等圆对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,瞳孔,E exposure全身检查,去掉全身衣服，彻底检查防止低体温,英国国家早期预警评分,分数,3,2,1,0,1,2,3,体温（）,35,35.1-36,36.1-38,38.1-39,39.1,心率（次/分）,40,41-50,51-90,91-110,111-130,131,呼吸（次/分）,8,9-11,12-20,21-24,25,收缩压（mmHg）,90,91-100,101-110,111-219,220,氧饱和度（%）,91,92-93,94-95,96,是否吸氧,是,否,意识,清楚,其他,NEWS评分,NEWS评分危险分层,NEWS评分,危险分层,0-4分,低危,任一单项指标达3分,5-6分,中危,7分,高危,NEWS评分触发的临床应答,NEWS评分,监测频率,临床应答,0分,12h,继续NEWS评分监测,1-4分,4-6h,护士评估病情；决定是否提高监测频率,分或单项评分为分,1h,护士通知医生；医生评估病情；监护病,房治疗,7分,持续监测,护士通知高年资医生；医生评估病情；提高护理级别或转至ICU病房,诊断思路应从重症到轻症,把最致命疾病放在首位!,不要按概率排序!,腹痛：血管内脏破裂（宫外孕 肝脾破裂 胃穿孔 主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；,AMI,胸痛：,AMI,，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔,头痛：颅内感染，脑血管病，,CO,中毒，青光眼,呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,急诊病人的病情分诊,种类,定义,分诊,类,(,危急,),生命体征不稳定，必须立刻进行抢救,呼吸心跳骤停,有或需要紧急气管插管,休克,昏迷（GCS,9）,惊厥,多发伤,明确心肌梗死,进入抢救区域,类,(,危,重,),生命体征不稳定，有潜在生命危险状态,不明原因胸痛伴气促，给予,NTG,不缓解,呼吸窘迫,非,COPD,患者,SaO2,90%,活动性出血,监护生命体征，,优先就诊,10,分钟,类,(,紧,急,),生命体征稳定,有状态变坏，有潜在风险,如哮喘发作，但血压、脉搏稳定,剧烈腹痛,安排急诊流水,优先诊治,30,分钟,类,(,半紧,急,),生命体征稳定,有急诊情况但病情稳定,如扭伤，但沒有骨折出現,安排急诊流水顺序就诊,护士每30分钟评估病情,除非病情变化，,否则继续候诊,常见危急重症处置推荐意见,评估ABC（气道、呼吸、循环）,评估生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度）,报告上级医师值班领导,通知麻醉科、ICU,就地抢救！,开放气道,保持呼吸道通畅,吸氧,建立静脉通道,心电监护,病情相对平稳,病情不平稳,继续观察评估,本科室治疗,病情不平稳,