医学常见细菌感染治疗原则血流感染.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见细菌感染治疗原则血流感染,内容,血流感染的定义,引起血流感染,主要病原菌及其变迁,血流感染的诊断及治疗,引起,感染性心内膜炎的,主要病原菌及其变迁,感染性心内膜炎的,抗感染治疗原则及治疗方案,血流感染,菌血症（bacteremia）,细菌短暂入血，无毒血症,毒血症（toxemia）,细菌毒素所致，全身症状,败血症（septicemia）,细菌入血大量繁殖，毒血症表现,脓毒症（sepsis）,病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应,败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染(bloodstream infection),血流感染,血流感染是第13位引起死亡的原因,血流感染的死亡率为20%-50%,美国医院血流感染的发病率为25000/年,ICU血流感染的影响,死亡率为35%，延长住院天数24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用40000美元,Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.,Pittet D.Prevention&Control of Nosocomial Infections,3rd ed.1997:711-769.,Pittet D et al.JAMA 1994;271:1598-1601.,病原学,细菌 需氧菌 90%,厌氧菌 5-7%,真菌 1-2%,院内外感染病原不同,Microbiology,SCOPE,1995-2001,N=23,655,序号,病原菌,%,1,凝阴葡萄球菌,39.3%,2,大肠,12.1%,3,金葡,9.5%,4,克雷伯菌属,7.3%,5,肠杆菌属,4.1%,6,伤寒杆菌,4.1%,7,4.0%,8,铜绿假单孢菌,3.6%,9,不动杆菌属,2.7%,10,草绿色链球菌,1.7%,病原菌,%,1,凝凝凝阴凝阴葡萄球菌阴葡萄球菌,30%,2,S.aureus,17%,3,Enterococci,12%,4,Candida,spp,8%,5,E.coli,6%6,Klebsiella,5%,7,Pseudomonas,4%,7,Enterobacter,4%,8,Serratia,2%,9,Acinetobacter,1%,Shanghai,1995-2001 n=4006,SCOPE,1995-2001 n=23,655,NBSI 病原菌,金葡菌、CNS,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,其它肠杆菌科,铜绿等假单胞,肠球菌属,不动杆菌属,窄食单胞菌,黄杆菌属,脆弱拟杆菌,白念珠菌等真菌,CBSI 病原菌,肺炎球菌等,大肠埃希菌,金葡菌、CNS,草绿色链球菌,沙门菌属,流感嗜血杆菌,肠球菌属,厌氧菌,真菌（较院内明显少见）,病原菌变迁,八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）,近年来肠球菌感染增多,真菌败血症增多，90年代院内感染,占第4位，为80年代的2-4倍,入侵途径,血管导管（静脉、动脉）,皮肤软组织,金葡菌、表葡菌,外科手术部位,呼吸道,呼吸系,肺炎链球菌,胃肠道、泌尿生殖道,肠球菌属,泌尿生殖道、胃肠道,大肠埃希菌,呼吸系、泌尿生殖道,铜绿假单胞菌,胃肠道、腹腔、胆系等,肺克、肠杆菌科、不动杆菌,腹腔、盆腔,厌氧菌,肺部,真菌,发病及诱因（1）,发病处所,院内、院外病原菌不同,院内 不同科、病室不同,病室内流行菌株因时而异,免疫功能缺陷,常见粒细胞缺乏症,ANC500/mm,3,以下者，BSI发病明显,急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后,各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等,发病及诱因（2）,静脉导管留置,医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS）,导尿管留置,大肠埃希菌、铜绿假单胞菌,机械通气,假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB,静脉输液等,肾上腺皮质激素,真菌败血症,广谱抗生素,败血症的主要病原菌及其伴随情况,病原,感染源及可能的入侵途径,发病场所,备注,表葡等凝固酶阴性葡萄球菌,静脉留置导管，体内人工装置,医院,医院内获得者多为甲氧西林耐药株,金葡菌,外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染,医院或社区,医院内获得者多为甲氧西林耐药株,肠球菌属,尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后,医院或社区,肺炎链球菌,社区获得性肺炎,社区,败血症的主要病原菌及其伴随情况,病原,感染源及可能的入侵途径,发病场所,备注,大肠埃希菌,尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染,社区多于医院,肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属,下呼吸道感染，腹腔，胆道感染,医院多于社区,医院感染者耐药程度高,肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科,下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染,医院多于社区,医院感染者耐药程度高,不动杆菌属、铜绿假单胞菌,医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染,医院,脆弱拟杆菌,腹腔，盆腔感染,社区或医院,念珠菌属,免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染,医院,血流感染的诊断,临床毒血症表现,畏寒、寒战、发热及毒血症状,诱因或原发灶的存在可辅助诊断,病原菌种类需血培养证实,尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养,血培养阳性者的临床意义,下列病原菌血培养阳性90%考虑血流感染,肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌,下列病原菌血培养阳性5%考虑血流感染,棒状杆菌、座疮丙酸杆菌,肠球菌阳性约78%,草绿色链球菌约38%,凝固酶阴性葡萄球菌15%,血培养阳性者的临床意义,血培养符合下列情况者考虑污染：,仅从单一血培养标本中获该菌,患者并无血管内留置导管或其他植入装置,原有感染类型并不像由该菌所引起,血流感染的病原菌诊断：,两次血培养获同一病原菌,或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一种病原菌,血流感染的预后,细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%）,肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、铜绿及其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率，真菌40-67%,复数菌高于单一细菌,感染场所：院内高于院外,原发疾病严重者高,原发灶不明者高,已接受药物治疗过程中发病者病死率高,血流感染,治疗原则,及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药,抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后710天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。,治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。,革兰阴性杆菌败血症,多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染,伴中毒性休克者25-40%,菌株之间药敏差异大，药物选用个体化,复数菌感染病例预后差,部分病例伴DIC,大肠杆菌败血症,广谱青霉素类联合氨基糖苷类,头孢菌素类联合氨基糖苷类,第三代头孢菌素及其他内酰胺类可单独应用,内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂,氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用,克雷伯菌属,头孢菌素类+氨基糖苷类,第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单用,广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏,内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏,碳青霉烯类适用于产ESBL菌株,铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染,哌拉西林+阿米卡星等,头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等,环丙沙星注射剂+阿米卡星等,Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等,碳青霉烯类,葡萄球菌败血症,甲氧西林敏感葡萄球菌,首选苯唑西林或氯唑西林,对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素,耐甲氧西林的葡萄球菌,首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平,可选药物有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏）,磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生,MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效,肠球菌败血症,首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类,氨苄西林,耐药肠球菌株予以万古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁,肺炎链球菌败血症,青霉素现敏感株(MIC0.1mg/L),大剂量青霉素或氨苄西林,低度耐药或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L),头孢曲松或头孢噻肟,不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林）,亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效,新氟喹诺酮类亦具良好作用,高度耐药株(MIC2mg/L),万古霉素利福平或新氟喹诺酮类,新氟喹诺酮类体外有效,链球菌属败血症,草绿色链球菌,青霉素联合氨基糖苷类,青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素,青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺,A、B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但B组的敏感性略差,A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素,B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类,。,静脉导管相关败血症,常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS,治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺,如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌,治疗选用万古霉素联合AP Ceph or AP Pen、亚胺培南、3rd头孢+APAG,真菌性败血症,常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断,选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂,厌氧菌败血症,脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别,及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境,选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南,混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类,常与大肠杆菌混合感染,几种特殊情况下败血症,严重烧伤后败血症,病原菌自创面感染处入血,病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物,新生儿败血症,入侵门户多、免疫防御功能差，易发病,临床表现不典型，可无发热,病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见,注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM,免疫缺陷者败血症,病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物,血流感染的病原治疗,病原,宜选药物,可选药物,备注,葡萄球菌属,甲氧西林或苯唑西林敏感,苯唑西林或氯唑西林,头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素克林霉素磷霉素,有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类,甲氧西林或苯唑西林耐药,万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平,复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星,氨基糖苷类不宜单用，需联合用药,肠球菌属,氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类,万古霉素或去甲万古霉素,肺炎链球菌,青霉素G,阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素,肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类,血流感染的病原治疗,病原,宜选药物,可选药物,备注,大肠埃希菌,氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸,头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类,菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮耐药,肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属,第三代头孢菌素,氟喹诺酮类，氨基糖苷类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药,肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属,头孢吡肟或氟喹诺酮类,氨基糖苷类，碳青霉烯类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂,同上,不动杆菌属,氨苄西林/舒巴坦,氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类,同上,铜绿假单胞菌,头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌内酰胺类+氨基糖苷类,头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类,同上，一般均需联合用药,脆弱拟杆菌,甲硝唑,氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类,念珠菌属,两性霉素B,氟康唑，氟胞嘧啶,氟胞嘧啶宜联合用药,感染性心内膜炎,由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎,根据临床病程分为急性与亚急性两类,目前主张按患者的暴露因素和病原体分类,发病情况,发病率约为每年1.7-4.2/10,5,人,风湿热、风心发病率降低,人工心瓣、心血管大手术开展增多 致修补瓣膜心内膜炎（PVE）增多、吸毒者增多,总发病率与前相比略增高,继发于风心者25%，先心4-26%,PVE 12-33%,发病年龄略增高,病原菌,心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变）,草绿色链球菌,血链球菌、变异链球菌,中间型链球菌、缓症链球菌,肠球菌属,粪肠球菌、牛链球菌,金葡菌、CNS,少见：肺球、淋球菌、G-b,链球菌,6080,草绿色链球菌,3040,肠球菌,518,其他链球菌,1525,葡萄球菌,2035,凝固酶阳性,1027,凝固酶阴性,13,革兰阴性杆菌,1.513,真菌,24,混合感染,12,培养阴性,80%,草绿链45-50%,肠球菌10-15%,中间型链球菌25%,葡萄球菌：,金葡菌、CNS,GNB：,7-10%，60年代1.7%,PVE增多占20-30%，IVDA发病多,铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等,真菌：,PVE中多见，10-20%,念珠菌属、曲霉,发病和诱因,风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心,心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查,导致菌血症者：,龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等草绿链、肠球菌属,静注毒品（污染注射器）革兰阴性杆菌、葡萄球菌,长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE真菌,60y老人及40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史肠球菌,老年、消化系恶性肿瘤患者牛型链球菌,临床诊断标准,无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，,发热，体温38,。,C；,新出现的心脏杂音或杂音发生改变；,栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）,皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；,充血性心力衰竭；,心脏传导阻滞；,并合并有下列情况之一，外科手术或组织病,理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘,生物的依据。,SIE患者手指，上面有小块裂片形出血，出血位于指甲下，呈线性暗红色条纹类似的出血还可见于外伤,感染性心内膜炎,治疗原则:治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌,尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。,根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。,应采用最大治疗剂量。,静脉给药。,疗程宜充足，一般46周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68周或更长，以降低复发率。,部分患者尚需配合外科手术治疗。,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变,草绿色链球菌,首选：青G+庆大或丁卡,过敏：头孢噻吩、唑啉,瓣膜修补术后心内膜炎,（PVE）：早期（术后12月）表葡、金葡、G-菌、真菌,去甲万古与万古磷霉素或利福平,静脉注射毒品：,沙雷菌、绿脓、金葡、真菌,哌拉西林+阿米卡星等,头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等,头孢噻吩、头孢唑啉 氟康唑,链球菌心内膜炎,草绿色链球菌：,青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kg q12h,方案：青G4周 青G2周 青G4周,链2周 链2周,复发：0或低 10%1-5%,不宜用青G者：,头胞噻吩 1-2g q4-6h+氨基糖苷类,或头胞唑林1g q4-6h+氨基糖苷类,疗效差或耐药者、青霉素休克者,万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴,或去甲万古霉素每日1.6g（成人）分2-4次静滴,肠球菌心内膜炎,青霉素G +链霉素,或氨苄西林+或庆大霉素,（12-16g/日，成人）,青G过敏者 去甲万古+氨基糖苷类,严密观察耳、肾毒性,疗程宜长，至少4-6周或更长,复发率高约12.5%，病死率高，赘生物常较大,有效治疗投予前病程3月者，病死率40%,葡萄球菌心内膜炎,耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林,（成人6-12g/日，分4次）,第一代头孢菌素：头孢噻吩（6-8g/日）头孢唑啉（4-6g/日）,氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合,属MRSA或MRSE：去甲万古+利福平，氨基糖苷类 磷霉素去甲万古与万古其中之一或二联合,表葡菌心内膜炎：同上,革兰阴性杆菌心内膜炎,广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）,头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松）,氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）,广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类,铜绿假单孢菌感染头孢菌素类应选头孢他啶和头孢哌酮,菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药,真菌性心内膜炎,两性霉素B 小剂量每日0.5mg/kg或隔日,氟胞嘧啶 每日100-150mg/kg，分2次静滴,酮康唑 200mg，日2-4次（成人）,咪康唑 800-1200mg/日静滴（成人）,氟康唑 在临床积累经验中,部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜,感染性心内膜炎的病原治疗,感染性心内膜炎手术指征,其下列情况之一者应予外科手术治疗,由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者,由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者,已证实PVE由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞,细菌性PVE，投予适宜治疗血培养持续阳性者,修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固者,手术的相对指征,感染扩散至瓣膜周围结构（心肌脓肿）,主动脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜的金黄色葡萄球菌感染,铜绿假单胞菌所致PVE,NVE最大剂量抗菌治疗后复发,超声心动图显示10mm的活动性赘生物,培养阴性的心内膜炎经验治疗10天以上仍存在不能解释的持续发热,由布鲁菌、立克次体所致心内膜炎,