DLT-5434-2009电力建设工程监理规范表格-.doc

目录表A、1工程开工报审表2表、2工程复工申请表3表A、3 施工组织设计报审表4表、4方案报审表6表A、5 分包单位资格报审表表、6单位资质报审表8表A、7 人员资质报审表9表A、8 工程控制网测量/线路复测报审表表A、主要施工机械工器具安全用具报审表1表A、 主要测量器具/试验设备检验报审表2表、11质量验收及评定项目划分报审表1表A、12工程材料/构配件/设备报审表表 A、13 主要设备开箱申请表1表A、14 验收申请表6表、1中间交付验收交接表17表A、 计划/调整计划报审表17表A、17 费用索赔申请表1表A、18 监理工程师通知回复单2表A、19工程款支付申请表1表A、0 工期变更报审表22表A、21设备材料构配件缺陷通知单3表A、2设备/材料缺陷处理报验表24表、23 工程竣工报验单5表B、1 监理工作联系单26表B、 监理工程师通知单27表B、 工程暂停令28表、 设计文件图纸评审意见及回复单9表B、 旁站记录表30表C、1 图纸交付计划报审表31表C、2 设计文件报检表32表C、3 设计变更通知单报检表33表D、1工作联系单34表、 工程变更申请单35表A、1 工程开工报审表 L/T54-2012 工程名称:中电投湖北界岭风电场升压站 编号:ZTD-HBJ-J301致 中电投河南电力检修工程有限公司 项目监理机构我方承担得中电投湖北界岭风电场升压站 工程,已完成了开工前得各项准备工作,特申请于 2014 年 7 月 25 日开工,请审查。 施工组织设计(项目管理实施规划)已审批; 各项施工管理制度与相应得施工方案已制定并审查合格; 施工图已会检; 质量验收及评定项目划分表已报审; 工程控制网测量/线中复测资料已审核； 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求; 特殊工种特殊作业人员满足工程需要; 本工程得施工人力与机械已进场; 物资、材料准备能满足连续施工得需要; 计量器具、仪表经法定单位检验合格; 分包单位资格审查文件已报审; 试验(检测）单位资质审查文件已报审； 上道工序已完工并验收合格。承包单位(章):项目经理: 日 期: 项目监理部审查意见:项目监理部(章):总监理工程师 日 期 建设管理单位审批意见:建设管理单位(章):项目经理： 日 期: 填报说明：1.本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、项目监理机构各一份,承包单位 份。2、报审中得“”作为附件附在报审表后,项目监理机构审查确认后在框内打“”。3、项目监理机构审查要点:工程各项开工准备就是否充分;相关得报审就是否已全部完成;就是否具备开工条件。表A、2 工程复工申请表 DLT534-2 工程名称: 编号：ZT-HBJLT03-2致 项目监理机构 第 号工程暂停令指出得 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查,请予批准复工。附:整改自查报告。承包单位（章):项目经理： 日 期: 项目监理机构审查意见:项目监理机构(章):总监理工程师: 日 期： 建设单位审批意见:建设管理单位(章):项目代表： 日 期: 填报说明:本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A、3 施工组织设计报审表 ( 项目管理实施规划 ) /T5434-201 工程名称: 编号:TD-HBJ-J03-03致 项目监理部： 我方已根据承包合同得有关规定完成了 （项目管理实施规划)得编制,并经我单位技术负责人审查批准,请予以审查。附件:施工组织总设计(项目管理实施规划)。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师: 日 期: 总监理工程师审核意见:项目监理机构(章):总监理工程师: 日 期: 建设单位审批意见:建设单位（章):项目代表: 日 期: 填报说明:本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A、方案报审表 D/534-201工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站 编号:Z-BJ-J03-04致 中电投河南电力检修工程有限公司 项目监理部:现报上 场平土石方开挖施工方案 ，请审查。附件:场平土石方开挖施工方案 承包单位（章):项目经理: 日 期: 专业监理工程师审查意见:专业监理工程师: 日 期: 总监理工程师审核意见:项目监理机构(章）:总监理工程师: 日 期: 建设单位审批意见:建设单位(章):项目代表: 日 期: 填报说明:本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份表、分包单位资格报审表 DL/T5434012 工程名称： 编号:致: 项目监理机构 经考察，我方认为拟选择得 (分包单位)具有承担下列工程得施工资质与施工能力,可以保证本工程项目按合同得规定进行施工。分包后,我方承担总包单位得全部责任,请予以审批。附件:1、分包单位资质材料。2、分包单位业绩资。分包工程名称(部位）工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程比例合 计承包单位(章）：项目经理: 日 期： 项目监理机构审查意见:项目监理部（章）:总监理工程师:专业监理工程师: 日 期 : 建设管理单位批准意见: 建设管理单位(章):项目经理： 日 期： 填报说明:本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表A、6 单位资质报审表 DL/T5210、1-012工程名称:中电投湖北界岭风电场升压站 编号:ZTD-BJL-3-A、6-01致 中电投河南电力检修工程有限公司 项目监理机构: 现报上 恒业建设集团有限公司 单位资质，请予以审批。附件: 承包单位（章):项目总工： 项目经理: 日 期: 项目监理机构审查意见:项目监理机构（章):专业总监理工程师: 日 期: 建设单位审批意见:建设单位(章)：项目代表: 日 期: 填报说明：本表一式 份,由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表、 人员资质报审表(主要管理人员/特殊工种/特种作业人员) DT54-202工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站 编号:ZHBJ-TJ03-07致: 中电投河南电力检修工程有限公司 项目监理机构 现报上土方开挖 工程特种作业人员及证件,请审查。附件: 承包单位(章）：项目经理: 日 期： 专业监理工程师审查意见:专业监理工程师: 日 期: 总监理工程师审核意见:项目监理机构(章):总监理工程师: 日 期: 建设单位审批意见:建设单位(章):项目代表: 日 期: 填报说明:本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表、8 工程控制网测量/线路复测报审表 DL/T34-201工程名称: 编号:致 项目监理机构: 现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验。附件：承包单位(章)：项目经理: 日 期: 专业监理工程师审查意见:专业监理工程师: 日 期: 总监理工程师审核意见:项目监理机构（章):总监理工程师: 日 期: 填报说明:本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A、 主要施工机械/工器具安全用具报审表 D/T5421工程名称: 中电投湖北界岭风电场升压站 编号：DT-HBJLT03-09致： 中电投河南电力检修工程有限公司 项目监理机构 现报上拟用于本工程得主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整,将重新统计并上报。器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期附件：相关检验证明文件。承包单位(章)：项目经理： 日 期: 项目监理机构审查意见:项目监理机构（章):专业监理工程师: 日 期： 填报说明:本表一式 份，由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A、10 主要测量器具/试验设备检验报审表 5434-22工程名称： 编号: 致: 项目监理机构 现报上拟用于本工程得主要测量(接地电阻测量仪)及其检验证明,请查验。工程进行中如有调整,将重新统计并上报。附件: 测量器具检验证明材料。承包单位（章):项目经理: 日 期: 器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期 项目监理机构审查意见:项目监理机构(章)：专业监理工程师: 日 期: 填报说明:本表一式 份，由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。表A、11 质量验收及评定项目划分报审表 DL/434-2012工程名称: 编号: 致: 项目监理部; 现报上 工程质量验收及评定项目划分表,请审查。附件： 承包单位（章)：项目经理: 日 期： 项目监理机构审查意见:项目监理机构（章):总监理工程师: 专业监理工程师: 日 期: 建设单位审批意见：建设单位(章）:项目代表： 日 期: 填报说明:本表一式 份,由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A、12 工程材料/构配件/设备报审表 D/434-012 工程名称: 编号:致: 项目监理机构我方于 年 月 日进场得工程材料构配件/设备数量如下(见附件）,现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位:请审核。附件:1、 数量清单、 质量证明文件、 自检结果、 复试报告承包单位(章)：项目经理: 日 期： 项目监理机构审查意见:项目监理机构（章）:专业监理工程师: 日 期: 填报说明:本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A、13 主要设备开箱申请表 DL/T54342012 编号：工程名称合同编号致: 项目监理机构现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收,请予以安排。附:拟开箱设备清单承包单位:(盖章)负责人: 日 期: 项目监理机构意见：项目监理机构:（盖章)专业监理工程师： 日 期: 填表说明:本表一式四份,由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位、供货单位各一份。表、14 验收申请表 DL/T5434-2012工程名称： 编号:致: 项目监理机构 我方已完成 工程(检验批/分项工程/分部工程/单位工程),经三级自检合格,具备 验收条件,现报上该工程验收申请表,请予以审查验收。附件: 自检报告承包单位（章):项目经理: 日 期： 项目监理机构审查意见:项目监理机构(章):总监理工程师： 专业监理工程师: 日 期: 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报,建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表、15中间交付验收交接表 DL/T434-02工程名称: 编号:致: 项目监理机构我方负责施工得 工程现已具备交付 条件,请组织查验。承包单位（章):项目经理: 日 期: 接收单位查验意见:接收单位（章):项目经理： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构(章)：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期: 填报说明：本表一式 份,由移交承包单位填报,建设单位、 项目监理机构、接收承包单位各一份。表A、16 计划/调整计划报审表 DL/T434201工程名称: 编号:致： 项目监理机构 现报上 工程计划/调整计划,请审查。附件: 工程计划/调整计划承包单位(章):项目经理: 日 期： 专业监理工程师审查意见:专业监理工程师: 日 期: 总监理工程师审核意见:项目监理机构(章）:总监理工程师: 日 期: 建设单位审批意见:建设单位(章)：项目代表: 日 期： 填报说明:1. 本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划与调试进度计划及相应调整计划。2. 本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A、17 费用索赔申请表 L5432012工程名称: 编号:致: 项目监理机构 根据承包合同条款 条得规定,由于 得原因,我方要求索赔金额(大写） ,请审批。附件: 1、索赔得详细理由及经过说明。2、索赔金额计算书。3、证明材料。承包单位(章）:项目经理： 日 期: 专业监理工程师审查意见:专业监理工程师： 日 期: 总监理工程师审核意见:项目监理机构(章)：总监理工程师: 日 期: 建设单位审批意见:建设单位(章）:项目代表: 日 期: 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表、18监理工程师通知回复单 DL/T5434-12工程名称: 编号: 致: 项目监理机构 我方接到编号为 得监理工程师通知后，已按要求完成了 工作,现报上,请予以复查。详细内容:承包单位(章)：项目经理: 日 期: 项目监理机构复查意见:项目监理机构(章):专业监理工程师： 日 期: 填报说明：本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A、1 工程款支付申请表 /T53421工程名称： 编号：致: 项目监理机构我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同价款 元,按合同规定扣除 %预付款与 %质量保证金,特申请支付进度款 元，请审核。附件:工程量清单及计算承包单位(章）：项目经理: 日 期: 专业监理工程师审查意见:专业监理工程师: 日 期: 总监理工程师审核意见:项目监理机构(章):总监理工程师: 日 期： 建设单位审批意见:建设单位(章):项目代表： 日 期： 填报说明:本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A、20工期变更报审表 DL4012工程名称： 编号：致: 项目监理机构我方承担 工程施工任务,根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。附件: 说明材料承包单位(章）:项目经理: 日 期： 项目监理机构审查意见:项目监理机构(章)：总监理工程师: 日 期: 建设单位审批意见:建设单位(章):项目代表: 日 期: 填报说明:本表一式 份，由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A、2 设备材料/构配件缺陷通知单 DLT5434-201工程名称: 编号:致: 项目监理机构 在 过程中，发现 设备/材料构配件存在质量缺陷，请协调处理。附件: 设备材料构配件缺陷证明材料承包单位(章）:项目经理: 日 期： 项目监理机构审查意见:项目监理机构(章):专业监理工程师: 日 期： 设备材料构配件供货单位处理意见：设备材料/构配件供货单位:(章）代 表: 日 期: 建设单位审批意见:建设单位(章）:项目代表: 日 期： 填报说明:本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、设备/材料构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A、22设备/材料缺陷处理报验表 L/T54-2012工程名称: 编号：致： 项目监理机构 现报上第 号设备/材料构配件缺陷通知单中所述设备/材料构配件存在质量缺陷得处理情况报告,请查瞧。附件:设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。设备/材料构配件供货单位：（章) 承包单位（章)：代 表: 项目经理: 日 期: 日 期: 项目监理机构审查意见:项目监理机构(章):总监理工程师: 专业监理工程师: 日 期： 建设单位审批意见:建设单位(章):项目代表: 日 期： 填报说明:本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、设备材料构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A、23 工程竣工报验单 /T5434-202工程名称: 编号:致: 项目监理机构 我方已按承包合同要求完成了 工程,经三级自检合格,请予以检查与验收。附件：证明材料承包单位(章):项目经理： 日 期: 专业监理工程师审查意见:专业监理工程师: 日 期： 审查意见：经初步验收,该工程:、 符合不符合我国现行法律、法规要求。、 符合/不符合我国现行工程建设标准。、 符合/不符合设计文件要求。、 符合不符合承包合同要求。、 符合/不符合档案归案要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格,可以不可以组织正式验收。项目监理机构(章):总监理工程师: 日 期： 填报说明:本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A、砼浇筑报审表工程名称: 编号:致 项目监理机构 我方已完成 得摸板、钢筋、线管敷设等分项工程得施工,并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求,同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件,并将于 年 月 日 时开始砼浇筑工作。请审核批准。 项目经理(签字)： 承包单位: 日期： 年 月 日 监理审核意见: 项目监理机构 监理工程师 日期: 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写,经监理审批后。承包、监理单位各存一份表A、5 设计变更、洽商费用报审表工程名称: 编号:致: