医学特殊人群的药物治疗专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,特殊人群的药物治疗,什么是特殊人群？,老年人,妊娠期及哺乳期妇女,婴幼儿及小儿,第一节 老年人与安全用药,一、概述,全球,186,个国家有,68,个已进入老年型社会；,预计,2020,年全球,60,岁以上老年人达,10,亿；,中国,60,岁以上老年人为,1.34,亿，占世界的,21.34%,；,美国,65,岁以上老年人，,2/3,的人正在服药；,人口老龄化问题凸显及老年人用药的特殊性和复杂性，使老年人合理用药的研究和实践成为必需。,二、老年人生理改变,1,、神经系统结构与功能的改变,神经冲动传递速度减慢、脑血流量减少，脑代谢明显降低，脑耗氧率下降，脑血管阻力增加。,2,、心血管系统功能的改变,老年人易发生直立性低血压,肾与肝的血流减少（从,30,岁至,80,岁下降,18%,）,3,、呼吸系统功能的改变 减弱,4,、消化系统功能的改变,排空减慢，消化力减弱,5,、泌尿系统功能的改变,肾小球滤过功能下降,肾小管的分泌能力和重吸收能力亦下降,6,、内分泌系统功能的改变,老年人对葡萄糖和胰岛素的耐受力均下降,7,、免疫功能 下降,（,1,）,城市：,高血压、冠心病、高血脂血症、慢性支气管炎、脑血栓病、糖尿病及恶性肿瘤等。,农村,:,慢性支气管炎、肺气肿、慢性胃炎、消化性溃疡、风湿性类风湿性关节炎等。,2,）导致老年人死亡的主要疾病,按系统,:,心血管疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病及呼吸系统疾病；,按单个疾病,:,恶性肿瘤、冠心病、肺心病、脑血管栓形成及脑出血。,三、老年人易患疾病,(1),吸收,胃,PH,值升高：,遇酸不稳定药物失活减少,胃肠道血流减少：药物,吸收减慢、减少,胃肠道粘膜萎缩：,吸收减少,胃张力和运动性降低：,达峰时间延长，,AUC,不变,四、老年期药动学特点,速度 程度,(2),分布,肌肉减少，脂肪增加,：,脂溶性药物分布增加，消除减慢,如地西泮、利多卡因等,;,水溶性药物血中浓度增加,如水杨酸钠、苯妥英钠、吗啡、钙拮抗剂等。,血浆蛋白减少，结合力下降,（下降约,20%,）与蛋白高度结合的药物在血浆内的游离部分增加。高血浆蛋白结合率的药物如华法林、甲氨蝶呤、氯丙嗪、苯妥英钠、普萘洛尔、奎尼丁、洋地黄毒苷等。,1.,机体组成成分变化的影响,机体组分的变化,组 分,25,岁,75,岁 变化率,(,),组织,40,47,+17.5,脂肪,15,30,+100,骨,8,5,-16.7,其他组织,17,12,-29,体液,60,53,-11.7,细胞内液,40,33,-17.5,细胞外液,20,20,0,血液,8,7.5,-6.2,血浆,白,蛋白,40g/L 30g/L -25,(3),代谢,肝实质减少，代谢酶活力下降，药物代谢减慢,老年人使用巴比妥类、地西泮、苯妥英钠、阿替洛尔等药物时，由于经肝代谢减慢、半衰期延长，血药浓度增高，易出现毒性。,有些药物必须经过肝转化才具有药理作用，如可的松，老年人选氢化可的松。,生物转化的第一步（氧化、还原、水解）过程随年龄增长而减慢。,如青壮年异戊巴比妥钠的氧化约,25%,，老年人为,13%,；用等量异戊巴比妥钠，老年人血药浓度较青年人约高,1,倍。青年人保太松的半衰期为,81h,，老年人为,105h,。,生物转化的第二步,(,结合,),过程无明显变化,；,如老年人对异烟肼的乙酰化作用不因年龄增加而改变，对氯羟安定、去甲羟安定、扑热息痛的葡萄糖醛酸化作用仅略有下降。,主要经肝代谢的药物,利多卡因 心得安 保泰松 氨基比林,苯巴比妥 异烟肼 氨茶碱 吗啡 安定,柳胺苄心定 度冷丁 丙咪嗪 硝酸酯类,(4),排泄,肾血流量和肾小球滤过率减少，肾清除药物能力下降。,老年人使用主要以原型经肾排泄的药物如氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、头孢菌素、普萘洛尔、双胍类降糖药物时清除减慢。血药浓度增加，易蓄积中毒,。,血肌酐，肌酐清除率,主要经肾排泄的药物,氨基甙类抗生素 万古霉素 可乐宁,青霉素类抗生素 乙胺嘧啶 利尿药,四环素,TMP,氯喹 地高辛,头孢菌素类抗生素 西米替丁 普鲁卡因胺,磺胺嘧啶 乙胺丁醇 新斯的明,如老年人肌注青霉素万单位后,.,小时，岁组的药物血浓是岁组的倍。,五、,老年期药效学特点,1.,神经系统结构和功能的改变对药物效应的影响,脑萎缩、神经递质和相应的受体,，记忆力下降，常发生误服漏服现象，影响药物的疗效。,老年人对中枢抑制药反应敏感，能引起更多的不良反应，如地西泮、硝西泮、氯氮卓、巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪、镇痛药和非甾体类抗炎药。,2,心血管系统功能改变对药物疗效的影响,心功能下降，各器官供血下降，机体对内外环境变化的反应性降低。,心脏的,受体数量减少，反应性降低，对,受体敏感性却提高，使,/,比例下降，因此给予扩血管药、利尿药易产生体位性低血压；使用升压药物有血管破裂危险。,血流缓慢，血液粘稠度增加，又易致小血栓形成。,老年机体对洋地黄等强心苷类药物反应敏感，尤其伴有肾功能减退易致出现药物中毒。,对抗心律失常药物反应也有变化，如奎尼丁对起博点的抑制作用随年龄的增加而加强，对心室肌的抑制作用则随年龄增加而减弱。,3,老年内分泌改变对药物效应影响,激素、受体减少，效应也发生相应的改变。,六、老年人药源性疾病,据统计，约,1/3,因药物原因而住院,治疗的病人,和约,1/2,药源性死亡的病人,都发生在年龄,超过,60,岁的老人,；,易发生药源性疾病原因：,剂,量偏大,个体差异大,多,病及多药物治疗,:1-5,种药物，,ADR 3.4%,；,6,种以上增加至,24.7%,依从性差：用药依从性仅,59%,老年人药源性疾病常见症状,过敏反应：免疫系统和功能改变，易发生,直,立性低血压：,压力感受器敏感性降,低，,吩,噻嗪,类、三,环类,抗抑,郁药，利尿药，血,管扩,张药和,苯,二氮类药物时,肾毒性：老年人由于肾动脉硬化、肾血流减少、肾单位数量及,大小减少，使得肾功能有所减退，不仅使许多经肾排泄,的药物易产生蓄积中毒，而且许多药物会对肾造成损害。,如,氨基糖苷类抗生素、万古霉素、多粘菌素、头孢菌素、抗,癌药物、非甾体抗炎药物,等，一旦选用则应减量或延长间隔,时间并密切监测肾功能的变化。,心律失常：窦房结内起搏细胞数日减少，窦房结内固有节律性降低，,心室中隔上部纤维化引起传导系统障碍。,七、老年人用药的注意点：,有效性和安全性：,老年人药物治疗的,效益,/,风险比不理想,，即不良反应的危险性增加，必须用疗效确切且毒性最低的药物,剂量,：,生物利用度伴随年龄而增加，口服负荷剂量需降低,。一般情况下，使用,治疗指数低（安全性差）的药物时,，,老年人开始剂量约为成人的,1/3-1/2,给药方案,：多药合用、给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性，应,尽量减少老年人用药的数目及用药,次数，以增加依从性；,药物价格,：依赖固定收入的老年人的一项重大经济负担，,优先使用相对廉价药品,。,病人依从性,：用药次数、剂量和间隔时间不能随意变动，更不能随意加服其他药。,老年人疾病较多，,难以区分是来自于疾病还是来源于药物不良反应,，因而对药物不良反应的诊断和处理更为复杂。,例如：氨基糖苷类药物引起的急性肾衰,vs,慢性肾衰,非甾体类抗炎药引起的血压升高,vs,高血压,皮质激素和利尿药引起的高血糖,vs,糖尿病,用药原则：,（,1,）用药应有合理的指征；,（,2,）药物剂量个体化：衰老进程和个体差异较大；,（,3,）小剂量开始治疗（特别对于治疗指数低的药物），注意监测血药浓度；,（,4,）警惕药物相互作用，了解病人服用的其他药物；,（,5,）简化治疗方案，设定合理的服药时间并减少服药次数。,八、老年人用药的原则,九、老年人常用药物举例,抗高血压药：,利尿药和长效二氢吡啶类钙拮抗,剂（如氨氯地平、非洛地平等）,首选,，后者可减少老年人心血管事件发生率，若伴心绞痛则更有效；但老年人心律失常、2型糖尿病和痛风发病率高，应注意利尿剂药物带来的低血钾、高血糖及高尿酸血症；,抗心律失常药：具有正常血清肌酐水平的老年病人,地高辛清除率降低50%，剂量须降低（0.125mg/d）并监测血清地高辛水平。,抗凝血药：老年人对,华法林的敏感性增加,，,75,岁老年人使用华法林易发生脑出血，,需降低负荷剂量,（,7.5mg/d,）和维持剂量（,5mg/d,）；,抗帕金森病药：老年病人,左旋多巴清除率降低,，对直立性低血压和意识模糊反应敏感，,建议早期使用多巴胺受体激动药并减少左旋多巴用量,，从而避免和延缓并发症。,九、老年人常用药物举例,精神病药：老年病人敏感性增加，,抗精神病药的起始剂量约为成人剂量的,1/4,；老年人对,新型非典型性抗精神病药，如奥氮平耐受良好,。,镇静催眠药,：,老年人对巴比妥类敏感性增高，尽可能不用；苯二氮草类，虽亦有宿醉现象、药物依赖性等不良反应，但安全范围较大，老年人适用。,老,年人,慎用长效苯二氮卓类（如氯硝安定）,，,可出现体内蓄积和毒性增加,，导致记忆力、智力损害和共济失调而发生跌倒和骨折；,抗抑郁药：老年人对,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂的肝脏消除能力降低，起始剂量应减少为,50%,；,降血糖药：,磺脲类引起低血糖反应的风险随着年龄增加而增加,。,非甾体类抗炎药：可引起老年人,不可逆性肾损伤,，监测血清肌酐水平；,COX-2抑制剂,对老年病人较安全。,抗菌药：老年人抗菌药物的使用原则基本同年轻人，但必须考虑细菌生态学和肾功能降低的影响。,思考题,1,、老年人药动学的特点是什么？,2,、简述老年人用药的基本原则,。,第二节 妊娠期及哺乳期用药,孕妇用药的统计情况，平均,3-4,种，甚至可达,10,种：,焦虑、烦燥,镇静、安眠药,环境污染、流产先兆,保胎药,感染、感冒,抗生素,妊娠高血压,降压、利尿药,妊娠糖尿病,降糖药,孕妇用药著名的“反应停”事件,20,世纪,60,年代，著名的“反应停”事件，动物无致死量，“无毒性”镇静剂，,1957,西德上市，在欧洲被广泛用于妊娠反应，,1961,年报告与海豹肢畸胎有关（妊娠4-6,周,100mg,即致），,59-62,年发生,10000,余例。,“反应停”事件与“海豹肢”畸形,“反应停”事件始末,1957,年德国公司作为镇静催眠剂上市；,“反应停”风靡欧洲各国和加拿大，联邦德国一个月卖出了一吨；,美国一家小制药公司梅里尔公司获得“反应停”的经销权，于,1960,年向,FDA,提出上市销售的申请；,负责审批该项申请的是刚到,FDA,工作的弗兰西斯,凯尔西；,她发现，“反应停”对人有非常好的催眠作用，但动物催眠效果不明显；,凯尔西坚持要有更多的研究数据；,梅里尔公司的不满；,澳大利亚产科医生威廉,麦克布里德在英国,柳叶刀,杂志上报告“反应停”能导致婴儿畸形。,从,1961,年,11,月起，“反应停”在世界各国陆续被强制撤回；,梅里尔公司也撤回了申请；,研发“反应停”的德国公司被迫倒闭；,肯尼迪总统于,1962,年,8,月,2,日授予她总统勋章。,弗兰西斯,凯尔西,一、药物动力学,1.,孕妇的药物动力学,（,1,）药物的口服消化与吸收,：,胎盘分泌绒毛促性腺激素,怀孕,抑制胃酸分泌,消化酶活性降低,药物在胃肠停留时间延长,对药物的口服吸收更慢而且更安全,消化功能减弱,恶心、呕吐、食欲下降、喜酸,（,2,）注射药物吸收,：,血液量大大增加,妊娠晚期,下肢静脉血液回流不畅,影响药物经皮下或肌内注射的吸收,胎儿和增大的子宫压迫盆腔静脉和髂静脉,如需快速起效者应静脉注射,（,3,）药物分布：,血容量增加，最高可增加,50%,孕妇,血浆药物被稀释,需提高药物需要量,（,4,）药物与蛋白结合：,血容量增加,孕妇,单位体积血清蛋白含量降低,低血清蛋白血症,结合型药物减少,血内游离药物增多,到组织和胎盘的药物增加,对于蛋白结合率高的药物而言：妊娠期用药效率增加,如：地西泮、苯巴比妥、地塞米松等游离型药物增加,（,5,）药物代谢,：,妊娠影响药物代谢复杂，不同的药物可能产生不同结果，如代谢增加、降低或不变,（,6,）药物的排出,：,肾血流量增加,25-50%,孕妇,药物从肾脏的排泄加速,肾小球滤过虑增加,50%,2.,胎盘与药物转运,（,1,）转运部位：,几乎所有药物都能透过胎盘，转运到胎儿体内，也能从胎儿转运到母体，转运部位在胎盘的血管合体膜（,VEM,）。,胎盘绒毛面积,成正比,药物交换的速度,药物转运加速,胎盘厚度,成反比,妊娠晚期,VEM,厚度为早期,1/10,绒毛面积约为中期,12,倍,（,2,）影响因素：,分子量小,血浆蛋白,结合率低,非离子化,程度高,脂溶度高,容易透过胎盘,2.,胎盘与药物转运,非离子型药物可以自由穿透，而离子型药物就被限制在膜的一侧，这种现象称为离子障（,ion trapping,）。,（,1,）药物吸收：,3,、胎儿药理特点,主要通过胎盘,其次吞咽羊水（,5-70ml/,小时）,皮肤吸收,（,2,）药物分布：,正常时,药物在胎儿体内分布与胎儿血液循环一致,缺氧时,分布于血流量大的脑和肝脏,主要分布于脑,（,3,）药物代谢和排泄：,肾脏发育不完全,对药物解毒能力低,通过胎盘,经母体排泄和解毒药物,肝药物酶系统发育不完全,排泄缓慢,易蓄积中毒,易中毒,胎儿,二.药物的不良影响,（,1,）药物的性质：,脂溶性高,易透过胎盘,离子化程度高,不易透过胎盘,分子量小,易透过胎盘,（,2,）药物的剂量：,剂量大,重复使用,持续时间长,造成胎儿损害，甚至死亡,（,3,）药物的亲和性：由于,遗传异质,的存在，人与人之间，人与动物之间的药物亲和性可能存在很大差异。,如“反应停”事件，人比小鼠敏感,60,倍，比大鼠敏感,100,倍，比狗敏感,200,倍，比田鼠敏感,700,倍；,（,4,）用药时胎龄：,受精后,2,周内,全或无,胚胎早期死亡、流产,不受影响、继续发育,受精后,3-8,周内,致畸高度敏感期,形态异常，形成畸形,9,周以后,功能完善期,生长受限、低体重和功能行为异常,三、妊娠期用药原则,（,1,）生育年龄：任何医生对育龄妇女问病史时需询问末次月经及是否怀孕；,（,2,）用药需有明确适应症，如非必要，尽量不用；,（,3,）明确妊娠周数，最好能在妊娠足,4,个月后开始用药；,（,4,）杜绝孕妇自服药；,（,5,）,孕妇患病，必须服药时，应选取有效且对胎儿安全的药物，根据,FDA,分级,ABCDX,级；,6,）尽量避免使用新药,（,7,）早孕期间服用过明显致畸的药物应考虑终止妊娠,FDA,将药品安全性分类：,A,：在,早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险,(,并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据,),，可能对胎儿的伤害极小。,分类,A,等级的药物极少，维生素属于此类药物,，如各种维生素,B,、,C,等，但是在正常范围剂量的维生素,A,是,A,类药物，而大剂量的维生素,A,，每日剂量,2,万,IU,，即可致畸，而成为,X,类药物。,B,：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应,(,较不育为轻,),，,但在早孕妇女中并不能肯定其副反应,(,并在中、晚期妊娠亦无危险的证据,),。,分类,B,等级的药物亦不很多，日常用的抗生素如,所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是,B,类药物。,C,：,在动物的研究中证实对胎儿有副反应,(,致畸或使胚胎致死或其他,),，但在孕妇研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。,分类,C,等级的药物,是较多的,。这一类药物或者问世时间不够长或者较少在孕妇中应用，主要在早期妊娠对胎儿是否会造成损害尚无报道，故难以有比较确切的结论,。,D,：对,人类胎儿的危险有肯定的证据,，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用,(,如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效,),。,抗肿瘤药几乎都是D,类药。,X,：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且,该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处,。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。,在常用药物中此类药物并不多，但因致畸率高，或对胎儿危害很大，孕前期及孕期禁用。此中最为出名的是,酞胺哌啶酮,(,反应停,),；过去人们常用的,性激素已烯雌酚,，上个世纪的,50,年代初曾被用以治疗先兆流产，结果发现子代的女性在,6,26,岁间可以,发生阴道腺病或阴道透明细胞癌,，其后果是严重的，故属,X,类药。,维生素,A,大剂量口服也可致畸，也是,X,类药物,。,妊娠期禁忌的中成药,妊娠期禁用的中成药包括：速效救心丸、复方丹参滴丸、心可舒片、麝香保心丸、诺迪康、苏合香丸、冠心苏合丸、小青龙颗粒、牛黄解毒片、木瓜丸、小金丸、小活络丸、开胸顺气丸、木瓜丸、七厘散、九气拈痛丸、大黄蛰虫丸、当归龙荟丸、紫雪、活血止痛散、益母草膏、跌打丸等,。,四、妊娠期用药注意点,(1),妊娠期用药，,尽可能选择,A,和,B,类药,，避免多个药物处方。,(2),不要只考虑到用药，应该把,注意力集中到疾病上,，因为疾病可以给母亲和胎儿带来更多的危险，如糖尿病、子宫内膜感染、癫痫的惊厥发作也有致畸可能。,(3),要注意,早期妊娠,是胎儿身体各部分及器官的分化阶段，,药物致畸容易发生在此阶段,，中、晚期妊娠用药的安全性增加，但某些药物，例如,乙醇，对胎儿的危害特别是神经系统，是贯穿妊娠整个阶段的。,药物,致畸时间,畸形表现,抗癌药,甲氨蝶呤,妊娠早期,头部畸形、流产（无脑儿、脑积水、腭裂）,白消安,妊娠早期,多发性畸形,苯丁酸氮芥,妊娠早期,肾、输尿管缺损,巯嘌呤,妊娠早期,脑积水、脑膜膨出、兔唇、腭裂,环磷酰胺,妊娠早期,四肢缺陷、腭裂、外耳缺陷,激素类药,已烯雌酚,妊娠期间,女胎出生后的阴道腺癌、男胎尿道不正常及女胎男性化,睾酮、孕酮,妊娠期间,女胎男性化、阴蒂增大、阴唇阴囊融合,可的松,妊娠早期,腭裂、死产、早产无脑畸形,抗甲状腺药,甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑等,妊娠期间,胎儿智力低下,四环素类,四环素等,妊娠期间,先天性白内障、手指或肢体短小、牙齿黄染、假性脑肿瘤或死胎,镇静安定药,沙利度胺,妊娠早期,短肢畸形、心脏及听器缺陷、肛门闭锁,五、哺乳期药理特点,案例：,贵州省某医院，母亲生育胎儿平产过程中实施外阴侧切术，术后使用可待因镇痛，并持续母乳喂养,13,天后，婴儿死亡,可能原因：,可待因,经母亲肝脏代谢,生成吗啡,随血液循环进入乳汁,婴儿吸吮,呼吸抑制,死亡,母亲很可能为药物代谢酶,CYP2D6*2,突变超快代谢者,哺乳期药理特点,哺乳期药理特点,哺乳儿每天可吸吮乳汁,800-1000ml,，而,几乎所有药物均可通过血浆乳汁屏障转运至乳汁,。,（,1,）药物浓度：乳汁中药物高峰与母亲血药高峰可不一致，一般比血药高峰晚出现,30-120,分钟，消散时间延长；,（,2,）脂溶性：,脂溶性强,的非离子型药物,易溶于母乳,的脂肪中，被哺乳儿吸收；而,水溶性药物难以向乳汁,转运；,（,3,）血浆蛋白结合率：,药物与血浆蛋白结合后难以透过,生物膜进入乳汁，故,蛋白结合率高,而游离型药物少的磺胺、苯唑西林等,难以向乳汁转运,；,哺乳期药理特点,（,4,）分子量大小：,分子量,卡那,丁氨卡那,庆大。,氯霉素类：本身毒性较大，且因肝脏缺少葡萄糖醛酸转移酶，解毒功能低下；肾脏排泄功能低下，易积蓄中毒。可发生以呼吸功能不全、紫绀、腹胀为特点的灰婴综合征。故在孕晚期估计将于,12,天周内分娩者不宜应用。,磺胺类药：较易进入胎儿体内，孕早、中期用药对胎儿无毒性反应。孕晚期用药，可使胎儿体内已和蛋白结合的胆红素游离，使血中游离胆红素增高。,抗结核药：均有轻度致畸作用。利福平和乙胺丁醇危险性较大。,抗真菌药：制霉菌素、克霉唑和咪康唑未见对胎儿有明显不良反应。酮康唑对大鼠有致畸作用，故孕妇应避免使用。,抗病毒药：缺乏研究确证，阿昔洛韦对动物无致畸作用。阿糖腺苷、齐多夫定亦可用于治疗全身性疱疹病毒感染及新生儿病毒性脑炎。,抗寄生虫药：氯喹、奎宁均有致畸作用，奎宁可能导致流产。伯氨喹根治间日症应推迟至妊娠之后。甲硝唑有致畸、致癌作用，故在孕早期应避免使用，在治疗滴虫性阴道炎时应避免口服用药。,2,心血管系统药物,（,1,）抗高血压药物,受体阻断药：普萘洛尔有报道可致胎儿宫内发育迟缓。,阿替洛尔,、拉贝洛尔未发现胎儿畸形，但由于拉贝洛尔可阻止新生儿的交感神经效应。,噻嗪类利尿药不宜用于妊娠期（致畸、水电解质平衡失调）。,钙拮抗药：,硝苯地平,近年来用于治疗妊娠中、晚期高血压病，有较好的疗效，此外，对子宫平滑肌有松弛作用。,硫酸镁治疗妊高征未见对胎儿有不良影响，但须严格控制剂量（中枢抑制，神经肌肉接头阻断）。,（,2,）强心苷和抗心律失常药,地高辛对胎儿无不良影响，易通过胎盘，故亦可用地高辛治疗控制胎儿室上性心动过速。,其他抗心律失常药如利多卡因、普鲁卡因也可用于治疗胎儿宫内心动过速。,3,镇静药和抗癫痫药：,巴比妥类、苯二氮卓类易通过胎盘，妊娠早期应用有致畸，分娩前给予地西泮能引起婴儿呼吸抑制。母体长期应用该类药物，也可导致新生儿戒断综合症，故应避免习惯性使用。,苯妥因致畸，胎儿的唇裂和腭裂，先天性心脏损害或小头畸形。,4,平喘药：氨茶碱、选择性,2,受体激动剂，如沙丁胺醇和特布他林（间羟舒喘灵）、肾上腺素、糖皮质激素。,5,肾上腺皮质激素：氢化可的松、强的松龙、地塞米松和倍他米松。,6,降血糖药：注射胰岛素。口服降糖药磺酰脲类，疗效差且有致畸报道，禁用。,7,镇吐药：严重的妊娠呕吐，可选用,H1,受体阻断药如异丙嗪、茶苯海明和美克洛嗪，吩噻嗪类药物如氯丙嗪、奋乃静等。,新生儿期,:,出生,-28,天,婴幼儿期,:28,天,1,岁,幼儿期,:1,岁,3,岁,学龄前,:3,岁,7,岁,学龄期,:7,岁,14,岁,“儿童不是小型成人”,第三节、婴幼儿、小儿用药,儿童,一、用药特点,小儿疾病发病急，变化快，并发症多，常有几种疾病并存。,急性病的门诊处方一般只开,2,3,天的药，并嘱家长要及时复诊，以免病情变化而贻误治疗。,脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢和排泄速度慢。,随出生体重、生后日龄的改变，药物代谢和排泄速度变化很大。,病儿之间用药个体差异大。,先天遗传因素：要考虑家庭中有遗传病史的患儿对药物的先天性异常反应，对家庭中有药物过敏史者要慎用某些药物。,二、药动学特点,1,、吸收,(absorption),皮肤吸收好，但易致过敏或皮炎。,肌注效果差。,病重常采用静脉或皮下注射，防止渗出。,2.,分布,(distribution),(1),白蛋白合成减少，游离型药物增加。,慎用高血浆蛋白结合率的药物,(2),体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布广泛，血浓低，而脂溶性药物血浓高。,(3),血脑屏障发育不全，中枢药作用增强。,3.,代谢,(metabolism),(1),相酶（如细胞色素,P450,、细胞色素,C,还原酶）在出生,1,周后达成年人水平，,相酶（如,葡萄糖醛酸及甘氨酸结合酶）,发育不完善。故脂溶性药物代谢减慢。,(2),新生儿肝比重大,(4%),，对新生儿药物代谢有利。,(3),游离型药物增加，药物代谢代偿性加快。,4.,排泄,(elimination),(1),肾小球数量少,(30%),，药物排泄减慢。,(2),酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。,三、药效学特点,1.,中枢神经系统,发育较迟，中枢脂肪量大，,BBB,发育不完善，对中枢药敏感。,2.,水盐代谢,易失水，对泻药、利尿药耐受性差。,钙盐代谢旺盛，慎用影响骨、牙生长药物。,3,、内分泌系统,扰乱内分泌药物，影响小儿身体和智力发育,4,、免疫反应,新生儿过敏反应少、低,幼儿、儿童过敏反应多而重,四、小儿药物选择,1,抗生素,用药时不仅要掌握抗生素的药理作用和适应证，更要重视其有害的一面。对个体而言，抗生素容易引起肠道菌群失调，使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药菌感染。,2,肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。在使用中必须重视肾上腺皮质激素的不良反应。,3,退热药,一般临床上使用对乙酰氨基酚，剂量不宜过大，可反复使用。,4,镇静止惊药,在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可考虑给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等镇静止惊药。,5,镇咳止喘药,婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出。哮喘病儿常用氨茶碱等止喘药，但新生儿、小婴儿慎用。,6,止泻药与泻药,对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂调节肠道的微生态环境。小儿便秘一般不用泻药，多采用饮食调整和通便法。,五、小儿药量的换算,1.,根据年龄计算,2.,根据体重计算,3.,根据体表面积计算,如果算出的剂量比成人剂量还大，实际给药则以成人剂量为限。,按年龄计算,(2),按体重计算：,儿童剂量,=,儿童体重,(kg),成人剂量,/,成人体重,(,按,6Okg,计,),。,体重推算：,出生,6,个月儿童体重,(kg)=,出生体重,+,月龄,0.7,；,7,12,个月儿童体重,(kg)=,出生体重,+,月龄,0.6,；,1,10,岁儿童体重,(kg)=,年龄,2,十,8(,城市,),或,+7(,农村,),。,(3),简便方法：,儿童每公斤体重用量成人用量的,2,儿童剂量儿童月龄,成人剂量,/150,儿童剂量儿童年龄,成人剂量,/(,儿童年龄,12),(4),按体表面积计算：,儿童剂量成人剂量,(,儿童表面积,/,成人体表面积,),体表面积推算：,成人体表面积可按,1.72m,2,(7Okg,成人体表面积,),计算；,3Okg,以下：体表面积,(m,2,)=0.035,体重,(kg)+0.1,；,超过,3OKg,：体重每增加,5kg,，体表面积增加,0.1m,2,。,(5),按药动学参数计算 药动学原理和机体代谢特点。首次剂量,(,突击剂量,),和维持剂量，累加剂量，间歇剂量等。,(6),其他：,有些药物剂量不分年龄大小都一样，甚至和成人相同，如维生素类药物；,有的用药目的不同，剂量亦不同，如抗风湿用阿司匹林剂量宜大，抗血小板凝集剂量很小；,有的药物使用剂量限度较宽，如助消化药、中药等，仅分婴儿、儿童和成人剂量；,有的根据病情用药有所不同，如有肝、肾功能不全时，应减少用药剂量。,谢 谢！,