3女性高雄激素的诊断思路-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科,李芳萍,女性高,雄激素,血症,的,诊断思路,女性血中雄激素水平过高或活性增强，称为,高雄激素血症,(,Hyperandrogenemia,HA,),。,HA,是女性常见的内分泌疾病，发生率约,10%,。,表现：多毛，痤疮,月经失调，不孕,肥胖，糖、脂代谢异常等,概 述,卵巢,肾上腺,腺外组织：,脂肪,肌肉,毛囊,皮脂腺,女性雄激素的合成部位,女性雄激素的合成途径,胆固醇,孕烯醇酮,孕酮,17,-,羟,孕烯醇酮,17,羟,孕酮,脱氢表雄酮,雄烯二酮,睾酮,硫酸脱氢表雄酮,双氢睾酮,肾上腺,外周组织,由卵泡膜细胞、卵泡膜黄体细胞合成,主要为：雄烯二酮,(A2),睾酮,(T),脱氢表雄酮,(DHEA),主要受,LH,调节,卵巢源性的雄激素,在肾上腺网状带合成,主要为：硫酸脱氢表雄酮,(DHEAS),DHEA,A2,主要受,ACTH,调节,肾上腺源性的雄激素,腺外组织,：脂肪、肌肉、毛囊及皮脂腺等,转化,：,T,双氢睾酮,(DHT),腺外组织转化的雄激素,5,还原酶,*,雄激素产生部位及活性,T,DHT,A2,DHEA,DHEA-S,卵巢,25,-,50,5-10,-,肾上腺,25,-,50,90-95,100,靶组织,50,100,-,-,-,相对活性强度,(,以,T,为,1),1,2.5,0.1,0.05,0,HA,的病因复杂,卵 巢：,多囊卵巢综合征,(PCOS),卵泡膜细胞增生症,分泌雄激素的卵巢肿瘤,肾上腺：,先天性肾上腺皮质增生症,(CAH),库欣,综合征,分泌雄激素的肾上腺肿瘤,其 他：,特发性多毛症,使用雄激素或具有雄激素作用的药物,绝经后、妊娠期及应激等,HA,最常见于,PCOS,5,10,育龄妇女患,PCOS,90%,以上,HA,由,PCOS,引起,PCOS,的,HA,发生机制非常复杂,雄激素来源复杂，高度异质,主要是卵巢源性的雄激素增多,血,TA2,水平轻度升高,多囊卵巢综合征（,PCOS,）,多囊卵巢综合征,诊断标准,1,.,稀发排卵或无排卵,2.,高雄激素的临床表现和,/,或高雄激素血症,3.,卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径,2,9mm,的卵泡,12,个，和,/,或卵巢体积,10ml,上述,3,条中符合,2,条,并排除其他高雄激素的病因：,CAH,、,Cushing,综合征、分泌雄激素的肿瘤,及其他引起排卵障碍的疾病：,高泌乳素血症，卵巢早衰，垂体或下丘脑闭经，甲状腺功能异常,临床表现类似,PCOS,，有月经稀发和高雄激素血症,多见于,30-40,岁，随年龄的增长，卵巢分泌雄激素的量逐渐增加，男性化表现明显，卵巢间质增生，卵巢更为实性,病理：原始卵泡由于脂肪变性而退化，卵巢间质增生显著，内有许多弥散性的黄素化卵泡膜细胞小岛,卵泡膜细胞增生症,先天性肾上腺皮质增生症,（,Congenital Adrenal Cortical Hyperplasia,，,CAH,）,约,10%,的,HA,为,CAH,CAH,为常染色体隐性遗传病,CAH,中约,95%,为,21-,羟化酶缺陷症（,21OHD,）,女性非经典型,21OHD,极易误诊为,PCOS,21OHD,临床类型,类型,CYP21,活性,发病率,失盐型,(,占经典型,75%),1%,1,：,2,万,单纯男性化型,(,占经典型,25%),1%,1,：,6,万,非经典型,(,轻型、迟发型、隐匿型,),20%50%,1,：,1,千,非经典型的临床表现,症状轻微、缺乏特异性、早期可无任何症状,女性可仅有雄激素增多表现：,多毛、痤疮、月经异常、不孕等,*,NC21OHD,的诊断,基础血,17-OHP,快速,ACTH,兴奋试验,基因型检测,CAH,的诊断,J Clin Endocrinol Metab,2010,95:41334160,NC21OHD,与,PCOS,NC21OHD PCOS,患病率,0.1%,6%5%,10%,占总,HA,的比例,1%,10%80%,90%,病因,单基因病 复杂病,雄激素来源,肾上腺源性 卵巢源性为主,卵巢多囊,40%,有 有,胰岛素抵抗,有,50%,70%,有,17-OHP,高,正常,女性患者多有,HA,表现为多毛，痤疮，月经失调,血,DHEAS,、,T,水平升高,肾上腺皮质癌患者,HA,尤为显著,患者多毛及其他男性化表现发展迅速,血,DHEAS,、,A2,、,T,常常可达很高的水平,且不受,ACTH,的调控及外源性糖皮质激素的抑制,库欣综合征,J Clin Endocrinol Metab,，,2010,，,95,：,4812-4822,患者有明显男性化、闭经和不孕等表现,血睾酮水平明显升,高,分泌雄激素的肿瘤,有多毛表现,排卵功能正常,T,水平正常,仅,DHT,升高,机制是皮肤中,5-,还原酶活性高,特发性多毛症使用雄激素或具有雄激素作用的药物,应激,:ACTH,分泌增加,导致肾上腺雄激素分泌增加,绝经后：因,FSH,、,LH,水平升高,刺激卵巢间质产生雄激素,妊娠期：大量的,HCG,刺激卵巢门细胞产生雄激素,高催乳素血症：可刺激肾上腺雄激素的分泌,甲状腺功能减退：,SHBG,合成减少，,FT,升高,其 他,诊断的关键是明确雄激素的来源和病因,首先应排除外源性因素,然后根据：病史的特点,雄激素升高的种类及水平,相关激素和影像学检查,诊断思路如下：,诊 断,病史：,年龄,男性化进程,生长发育史,月经史,雄激素用药史,应激因素,多毛家族史,体格检查：,BMI,、血压,黑棘皮、痤疮、胡须、喉结,库欣面容,多毛的评估（,Ferriman-Gallwey,评分）,外生殖器评估,雄激素测定：,T,、,A2,、,DHEA-S,进一步检查：,17-OH P,、,DHT,、,ACTH,、皮质醇、,LH,、,FSH,等,地塞米松抑制试验,卵巢或肾上腺影像学检查,阴蒂肥大,17-OH P,DHEA-S,双侧肾上腺增生,月经稀发,T,、,A2,卵巢多囊样改变,排除其他疾病,男性化进展迅速,雄激素显著升高,占位病变,外源性,应激因素,绝经期,妊娠期,库欣综合征,高催乳素血症,甲状腺功能减退症,多囊卵巢综合征,21/11,羟化酶缺陷症,卵巢或肾上腺肿瘤,仅多毛,月经正常,有多毛家族史,T,不高,仅,DHT,特发性多毛症,病史特点,患者，女，,29,岁,足月顺产出生，出生时为女性，外生殖器无异常,10,岁出现多毛、痤疮,12,岁身高,158cm,，并停止生长,17,岁月经初潮，周期,60-120,天,20,岁曾查睾酮升高，超声示卵巢多囊样改变,24,岁结婚，婚后,5,年不孕，,外院诊断为,PCOS,，一直按,PCOS,治疗,体格检查,血压,120/80mmHg,，身高,158cm,，体重,66kg,，,BMI 26.4kg/m,2,。,多毛，,Ferriman-Gallwey,评分,10,分,无多血质面容、满月脸、水牛背，无痤疮、紫纹。,乳房,Tanner,期，无溢乳。,女性外阴，阴蒂根部横径,1.1cm,。,余无异常。,辅助检查,睾酮,:7.8nmol/L,(0.35-2.6),雄烯二酮,:7.3ng/ml,(1.86-5.44),脱氢表雄酮,:2890ng/ml,(400-2170),基础,17-OHP,：,10.5ng/ml,(0.4-1.02,）,8AM ACTH,：,60pg/ml (0-46),Na,K,ALD,F,及,ACTH,均正常,目前诊断,先天性肾上腺皮质增生症,21-,羟化酶缺陷症（非经典型）,Thank you,！,