医学液体治疗和血容量支持专题.ppt

Klicka hr fr att ndra format,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv fem,*,液体治疗和血容量支持,人体水分的分布,摘要,新生儿,1,岁,2-10,岁,成人,体液总量,80%,70%,65%,60%,细胞内液,35%,40%,40%,40%,细胞外液：,组织间液,40%,25%,20%,15%,血浆,5%,5%,5%,5%,动脉系统,15%,静脉系统,75%,80%,毛细血管,5%,10%,血容量,5,6L=100%,血容量的分布,第二目标,首先目标,第三目标,1997,年,ASA,推荐,维持循环容量正常,氧转运量正常,凝血状态正常,液体治疗的目标,临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？,Haljame H.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.,提供,每日基础液体需要量,维持,正常的血容量和血液动力学稳定,补偿,细胞间质和细胞内的液体流失,改善,微循环,维持,适当的血浆胶体渗透压,-COP,防止,/,减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态,防止,自由基导致的细胞缺血再灌注损伤,保证,足够的氧运输,促进,利尿,术中输液,晶体液,水分,电解质,酸碱平衡,胶体液,血容量,心输出量,节约用血,电解质溶液,Sydney Ringer,1930 Alexis Hartmann(LR),1960 Lactate Ringers,1980 Plasma-lyte,氯化钠溶液,肾功改变,凝血功能改变（无钙）,高氯性代谢性酸中毒,葡萄糖溶液,不输糖 输糖,水中毒 小儿,高血糖 糖尿病,神经外科,目前关注的焦点,晶体液和胶体液之间的争论,Schierhout&Roberts,BMJ 1998;316:961.,总体上讲,:,胶体,-,增加了,4%,死亡率的绝对风险,胶体液,:,与提高病人,存活率无关,更昂贵,很难再看到,继续使用,荟萃分析,Choi et al.,Crit Care Med 1999;27:200,回顾,了,105,篇论文,17,项研究包括相关的、需要,补液,治疗的成年病人共,814,例,胶体,vs,晶体,:,肺水肿,没有差别,死亡率,没有差别,住院时间,没有差别,亚组分析,:,创伤病人,使,用晶体液复苏时,相对,风险明显偏低,晶体,优点,：,可以平衡电解质成分,具有缓冲效能,乳酸盐,/,醋酸盐,给药方便,没有副反应的风险,不干扰凝血系统,促进利尿,价格低廉,Haljame H&McCunn M,In:Prehospital trauma care.ITACCS,2001,缺点,：,维持血浆容量能力差,用量比较大,水,中毒的风险,降低血浆胶体渗透压,产生水肿的风险,低体温的风险,晶体液对血浆容量的作用,-,容积分布,-,对胶体渗透压的作用,细胞,间质,血浆,1 L,晶体液,0.75-0.8,0.2-0.25,水肿,?,经毛细血管液体交换,Q-,滤过率,K-,滤过系数,Pc/i-,毛细血管,/,间质静水压,-,反射,系数,c/i,-,毛细血管,/,间质胶体渗透压,P,cap,纯滤过,纯重吸收,COP,降低,晶体液,-,潜在的纯滤过,=,增加组织水合,-,发生组织水肿！,输注晶体液安全吗,?,Lang et al.,胶体液和晶体液对行腹部大手术病人组织氧张力的影响,Anesth Analg 2001;93:405-9.,组织氧张力,(ptiO(2),左侧三角肌,病人数,.n=42择期腹部大型手术,前瞻性,随机研究,持续24,小时液体治疗以确保,中心,静脉压力,8-12 mm Hg:,6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360 mL),乳酸林格液,(RL,n=21;11,740+/-2,630 mL).,HES,组病人的,ptiO(2),升高,(+59%),但是RL,组病人的,ptiO(2),降低,(-23%),HES,组,ptiO(2),较高,的机制可能与,HES,改善了微循环有关,晶体,vs,胶体,-,主动脉手术的临床经验,用乳酸林格液和,3%,右旋糖苷,60,扩容治疗,.,腹主动脉,手术,Dawidson et al.Crit Care Med 1991;19:36,100,115,体重改变,(%),术前,术后,1h,1,3,7,天,R-L,3%Dx60,Does it matter?,过量的晶体液负荷,-,一个美容的问题,?,Larsson M 15:262.,大鼠,输,注体重,5%,的晶体液,ECV,的,变化,10%,20%,30%,皮肤,28%,胃肠道,21%,肺,14%,液体治疗和手术效果,Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617,出血量,500 ml,的,妇科、骨科和泌尿外科的择期大型手术，,手术中应用胶体液可以减轻手术后的恶心和呕吐症状，与,晶体液相比较，它可以改善手术效果。,6%HES-NaCl 6%HES,平衡盐,RL,HES 13011079 NaCl 30501531,1448759,R-L 32421308,R-L 59461909,恶心,47%37%73%,呕吐,27%23%53%,疼痛 咳嗽,3%3%27%,水肿,30%20%40%,复视,20%17%40%,Moretti EW et al.,Anesth Analg 2003,96:611-617,胶体液,组手术后恶心、呕吐、使用止吐药品、严重,疼痛、眶周水肿和复视等情况明显好于晶体液组,因此我们得出结论：与晶体液相比，手术中应用胶体,液治疗可以改善手术后病人的恢复质量,有人推荐使用晶胶兼顾的补液方案,Joshi GP,.Review.,Intraoperative fluid restriction improves,outcome after major elective gastrointestinal surgery.Anesth Analg.2005 Aug;101(2):601-5.,关于围手术期过量补液导致术后并发症和死亡率上升,的报道越来越多,最近的研究表明围手术期谨慎补液可以改善择期胃肠,道手术后的效果,限制补液的各种益处可能不完全是限制晶体液使用的,结果，也可能是使用胶体液的结果,毛细血管床,淋巴,组织细胞,组织细胞,间质,水肿可以压迫毛细血管妨碍血液流通,内皮细胞,基膜,周细胞,晶体,优点,：,可以平衡电解质成分,具有缓冲效能,乳酸盐,/,醋酸盐,给药方便,没有副反应的风险,不干扰凝血系统,促进利尿,价格低廉,Haljame H&McCunn M,In:Prehospital trauma care.ITACCS,2001,缺点,：,维持血浆容量能力差,用量比较大,水,中毒的风险,降低血浆胶体渗透压,产生水肿的风险,低体温的风险,液体,超负荷导致的发病率可以非常显著。,Lowell et al.Postop.fluid overload:Not a benign problem.,Crit Care Med 1990;18:728-733.,胶体的作用,重要性如何,?,Dawidson et al.Crit Care Med 1982;10:597,Arbitrary volume factor,1,5,10,10%colloid,=volume factor 1.0,0,1%,2%,3%,10%,为什么血浆容量支持治疗中要包括胶体,?,主要的争论,.,-,为了避免病人水中毒,-,为了改善心输出量和全身血流量,-,为了改善微循环和血液组织交换,-,为了改善临床效果,-,治疗质量,?,-,患病率,死亡率,?,胶体,增加血管内液体容量,血液稀释作用,降低血液粘稠性,改善微循环,促进静脉回流,增加前负荷,增加心输出量,Hb-Htc,O,2,-transport,Blood,viscosity,临床应用胶体液的指征,?,几乎总是,当需要大量补液的时候,缺点,容量超负荷的风险,对凝血系统的副作用,组织内堆积,对肾脏功能的副作用,过敏反应的风险,比晶体液昂贵,胶体的作用,Haljame H&McCunn M.In:Prehospital trauma care.ITACCS,2001,胶体,优点,血管内停留时间长,缩短复苏时间,需要补液量不大,改善微循环血流,血浆,COP,改变,不明显,减少组织水肿风险,减轻,全身炎症反应综合征,所有胶体液并不是完全相同的,!,胶体的选择,-,我们必须加以考虑,扩容能力,COP;,大分子在血管内停留时间对凝血系统激活以及全身炎症反应综合征,的,影响,对,WBC,内皮细胞相互作用的影响，也就是对微循环血流的影响,临床安全性，也就是引发副作用,/,过敏反应的潜在风险,并不是所有的胶体都相同,不同种类胶体的,COP,和,初始扩容能力,14ml/g,1,3-5,14,195,人血白蛋白,人血白蛋白,4%,人血白蛋白,20%,16ml/g,1.1,1.4,1.0,34,80,36,羟乙基淀粉,羟乙基淀粉,200/0.5,6%,羟乙基淀粉,200/0.5,10%,羟乙基淀粉,130/0.4,6%,14ml/g,HES 130/0.4 DEX GEL,-,仅对脱水病人有意义,扩容能力和血管内停留时间,DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 GEL,清除,GEL HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5,静脉输入胶体的副作用,Haljame,200,5,组织内蓄积,/,搔痒症,HES 200/0.5 HES 130/0.4 DEX=GEL,Prions(,明胶,),干扰凝血系统,DEX HES,高分子量,中低分子量,GEL,超敏性,/,过敏反应,DEX-,IgG-,经典免疫复合物,-,介导,GEL,组胺释放,人工合成胶体导致的过敏反应,Haljame,200,5,.,组胺介导,IgE,依赖性,?,预防,提前注射,H,1,+H,2,-,受体阻滞剂,明胶,DEX-,诱导的过敏反应,(DIARs),-,免疫复合物介导,(IgG-class),预防,-,提前,注射右旋糖苷,-1,右旋糖苷,机制不清,-,形成,HES,特异性抗体,?,-,未经证实,没有必要采取预防措施,羟乙基淀粉,基本致病机制,Colloid,红细胞制剂,浓缩红细胞,少浆红细胞,洗涤红细胞,少白红细胞,冰冻红细胞,年轻红细胞,仅需增加红细胞病人,大部分血浆被提取,输血而发生严重过敏反应的病人,用于反复发热的非溶血性输血病人,可长期保存，保存稀有血型、自身血,寿命长,浓缩红细胞（,PRBC,）补充量,（,Hct,预计值,55,体重,Hct,实测值,55,体重）,0.6,例,1,：,60Kg,病人，术中监测,Hct,为,20%,，预定该病人达到,Hct,为,30%,需要,PRBC,？,PRBC=,=550ml,允许失血量的计算,不同年龄平均血容量,早产儿,95ml/kg,足月儿,85ml/kg,小儿,80ml/kg,成人（男）,75ml/kg,（女）,65ml/kg,例,2,：男，,70kg,，术前,Hct37%,，,70kg75ml/kg=5250ml,，,5250ml37%=1943ml,；,到安全,Hct30%,时,RBC,容量为,5250ml30%=1575ml,；,估算至,Hct 30%,时,RBC,丢失为,1943ml,1575ml=368ml,，,因此，允许失血量为,3368ml=1104ml,。,血小板（,PLT,）,1,、,PLT,5010,9,/L,，手术出血倾向增加；,2,、,PLT,5010,9,/L,，有自发性出血的可能；,3,、,PLT,减少和功能异常时，应及时输,PLT,；,4,、治疗剂量,1U/10kg24h,；,5,、输入,1UPLT,，增加,7000,10000,个,PLT,。,6,、,70kg,病人输,7U,，相当于输,3000ml,新鲜血所含的,PLT,，输,1h,后,PLT,增加,5010,9,/L,。,新鲜冰冻血浆（,FFP,）,1,、含血浆所有的蛋白和凝血因子；,2,、每单位,FFP,使成人约增加,2%,3%,的凝血因子；,3,、,10,15ml/kg,的,FFP,，可维持,30%,的凝血因子；,4,、不稳定因子,仅需,5%,20%,，,因子,30%,就能维持正常的凝血；,5,、主要治疗凝血因子缺乏和华法令抗凝病人逆转的替代治疗；,6,、可用于大量输血，补充血小板仍继续出血，纤维蛋白原,；,7,、加温,37,后输注，采用同型血浆，不强调必须同血型。,冷沉淀（,cryoprecipitate,）,FFP,在,1,5,条件下不溶解的白色沉淀物；,主要含有,、,、,vWF,、和纤维蛋白原；,储存在,-25,，溶解后立即使用（,6h,内）；,1U,冷沉淀是从,1UFFR,中分离出来的；,可增加纤维蛋白原,50,70mg/L,；,不需行,ABO,配型。,正确的决心来自于,正确的判断，,正确的判断来自于,正确的分析，,正确的分析来自于,周密细致的观察。,毛泽东,输血指征,（,ASA,输血实践指南）,1,、,Hb,100g/L,，一般不输血,2,、,Hb,60g/L,，才需输血,3,、,Hb,在,60,100g/L,，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能，决定是否输血,输血的目的,是维持适当的氧供,输血指征,（我国卫生部输血指南，,2000,年）,1,、,Hb,100g/L,，不必输血,2,、,Hb,70g/L,，应考虑输入浓缩红细胞,3,、,Hb,在,70,100g/L,，根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器的器质性病变，决定是否输血,急性大出血 出血量超过血容量的,30%,时，可输入全血,胶体的特性有利于,HES,的使用,对器官功能的影响,肾功能损害的风险,HES 200/0.5-0.6 HES 130/0.4 DEX,-,对脱水病人有效,扩容能力和血管内停留时间,DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4,清除,HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5,良好的扩容作用,=,血液稀释,体内分子量,70 80 kDalton,半衰期,2.8 hrs,平台作用大约,4 h,Ickx BE et al.,Br J Anaesth 2003;91:196-202,良好的血浆容量替代作用,胶体的特性有利于,HES,的使用,对器官功能的影响,肾功能损害的风险,HES 200/0.5-0.6 HES 130/0.4 DEX,GEL,-,对脱水病人有效,扩容能力和血管内停留时间,DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 GEL,清除,GEL HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5,风险最小,对器官功能的影响,对于脱水病人，适当水化是很必要的,肾功能衰竭,(,渗透性肾病,),低分子量,Dx(40),和,HES 200/0.5-0.6,-,通过尿液进行滤过和排泄,增加尿的粘度和比重,脱水病人尿量减少,胶体聚集在肾小管,肾小管阻塞,Schortgen et al.,THE LANCET Vol 357 March 24,2001,911-916,A multicentre randomised study to assess the frequency of,acute renal failure(ARF)in patients with severe sepsis or,septic shock treated with hydroxyethylstarch or gelatin.,Jungheinrich et al.,Anesth Analg 2002;95:544-551,HES 130/0.4(500 ml 6%)can be safetly administered,to patients even with severe renal impairment.,静脉输注胶体液的副作用,Haljame,H.In,PERIOPERATIVE FLUID THERAPY.,Marcel Dekker,Inc.publication,.In press.,组织内沉积,/,搔痒症,HES 200/0.5 HES 130/0.4,对止血功能的影响,DEX HES,高分子量,中低分子量,Kimme P,et al.High incidence of pruritus after large doses of hydroxyethyl starch(HES)infusions.Acta Anaesthesiol Scand.2001;45:686-9.,延迟发病,-54%,报道的搔痒发作,(2-30 min),延迟到平均,15,周,(4%21,周,),对,HES 130/0.4,(,万汶,),无报道,组织内沉积,/,搔痒,/,对器官功能的影响,老一代,中间代,新一代,450/0.6-0.7 200/0.5 130/0.4,HES,止血,组织沉积,RES,肾,肝,皮肤,搔痒症,相对轻微,副作用,中等副作用,Major,HES 130/0.4 a considerably safer product,由人工合成胶体导致的超敏性和过敏反应,Haljame,200,5,.,胶体,基本致病机制,羟乙基淀粉,机制不清,-,形成,HES,特异性抗体,?,-,未经证实,没有必要采取预防措施,右旋糖苷,DEX-,诱导的过敏反应,(DIARs),-,免疫复合物介导,(IgG-class),预防,-,提前,注射右旋糖苷,-1,羟乙基淀粉的发展过程,*,羟乙基淀粉的进化,更好的安全性,优化的效果,HES 130/0.4,其优点被广泛证实,HES 130/0.4 up to 50 mL/kg is a valuable colloid for,plasma volume expansion during and after cardiac,surgery.,Van der Linden PJ et al.Anesth Analg.2005;101:629-34,A HES 130/0.4 based fluid regime for,haemodilution may preserve renal function,to a greater extent than a crystalloid-based,regime(0.9%saline).,Fenger-Eriksen C,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2005;49:969-74.,更多的证据,.,在大手术病人，用,HES 130/0.4,进行血管内容量替代,与晶体液相比较能够减轻炎症反应,-,很可能与其改善微循环的作用有关，并减少内皮细,胞激活和内皮细胞损伤。,Lang K,et al.Can J Anaesth.2003;50:1009-16.Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce,the inflammatory response in patients undergoing,major abdominal surgery.,HES 130/0.4,：,一种白细胞内皮细胞活化的调节剂,Lang et al.,Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce,the inflammatory response in patients undergoing major abdominal,surgery.Can J Anesth 2003;50.1009-1016.,RL vs HES,和前炎症细胞因子的释放,在,HES,组病人，,IL-6,IL-8,降低,在,RL,组，可溶粘附分子,(sELAM-1 and sICAM-1),升高,应用,HES 130/0.4,的,容量替代治疗,可以减轻大手术病人的炎症反应,Boldt et al.,Influence of different volume replacement strategies on,inflammation and endothelial activation in the elderly undergoing,major abdominal surgery.Intensive Care Med 2004;30:416-422.,在发生内毒素血症时保护微循环,Hoffmann JN et al.Anesthesiology 2002;97:460-470.,HES 130/0.4 vs,晶体液,对微循环的结构有益,对功能性毛细血管密度有益,减少小静脉漏出,防止,LPS,介导的白细胞粘附,在内毒素引发微循环障碍时，,HES,（万汶）具有,内皮保护作用,临床使用胶体,-HES 130/0.4,（万汶）具有明显的优点,良好的维持血容量的能力,对凝血功能几乎无影响,对止血的有益作用,有利于微循环,抗炎的特性,-,当应用,HES 130/0.4,进行容量治疗时，所有的上述优点都可能对手术病人或重症病人的临床疗效改善做出解释,我们目前的常规液体治疗,用白蛋白还是血浆,?,当,输入了大量的平衡晶体液，以及人工胶体,也使用到最大剂量时,白蛋白,优于血浆,1.,晶体液,2.,人工胶体,(,早期,),3.,白蛋白,4.,血浆,如果适应症存在,何时输血,?,Hbert et al.N Engl J Med 1999340:409-417,838,例重症病人,等量体液状况,.,输血指征,1.Hb 70 g/L (obtained Hb-range 70-90 g/L),2.Hb 100 g/L(obtained Hb-range 100-120 g/L),总共,30,天,1-18.7%,死亡率,2-23.3%,APACHE,评分,20 1-8.7%,2-16.1%,年龄,55,岁,1-5.7%,2-13.0%,病人有明显的,1-20.5%,心脏疾病,2-22.9%,Hb(Hct),和氧运输,血粘度,O,2,-,运输,Hb/Hct,静脉回流,心输出量,大约,10.0/30-35,Hint,1968,当,增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下,胶体液都应该作为首选,而,对于需要纠正血管外液体失衡，则需要晶体液,基本概念,临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要,临床工作中一种全新的胶体,?,右旋糖苷,右旋糖苷,-70,6%,右旋糖苷,-60,3%,右旋糖苷,-40,10%,明胶,明胶,分子量,大约,35 kD,羟乙基淀粉,羟乙基淀粉,200/0.5,6%,羟乙基淀粉,200/0.5,10%,羟乙基淀粉,130/0.4,6%,人血白蛋白,人血白蛋白,3-4-5%,人血白蛋白,20%,血浆,人工胶体,自然胶体,更好的临床表现,?,轻微的副作用,?,万汶（,130/0.4),的临床优点,-,良好的初始容量维持作用，大约能够达到,100,的容量替代,-,可以大量应用,(,最大,剂量达到,50 ml/kg b.w./day),-,中等的容量效应平台期，持续超过,4,小时,-,比其他类型,HES,能够更完全地从肾脏清除,-,没有血浆蓄积作用,(,即使连续应用数天,),-,仅有短暂的储留,-,对凝血系统影响轻微,-,对微循环有利,-,抗炎能力,-,过敏反应和搔痒症的风险很低,容量治疗的目的,怎样在临床工作中达到,?,Haljame H.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.,提供每日基础液体需要量,晶体液,维持正常的血容量和血液动力学稳定,胶体液,补偿间质和细胞内间隙的体液流失,晶体液,促进微循环血流,胶体液,维持足够的血浆胶体渗透压,-COP,胶体液,防止/,延缓凝血级联系统的激活和创伤导致的血液高凝状态,-,胶体液,防止,自由基导致的再灌注型细胞损伤,-,胶体液,保证组织细胞足够的氧运输,胶体液,RBCs,促进,利尿,晶体液,影响临床疗效的因素,潜在的临床情况,病人相关因素,(,生理状态,同时的用药情况,),麻醉,/,手术,技术,/,术后护理,危重症的严重程度,/,是否存在器官功能衰竭,ICU,治疗策略,液体治疗!,结论,手术后,液体治疗应该基于每个病人的特殊需要,需要,应用晶体液来补充基础液体需要量和纠正血管外液体失衡,输入,大量晶体液来纠正血管内容量不足有导致组织水肿和器官功能衰竭的风险,胶体,谢谢大家！,