如何评估动脉粥样硬化.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,如何评估动脉粥样硬化,Lumen or Wall,北京大学医学部人民医院心研所，心内科,首都医科大学心研所，朝阳红十字医院心脏中心,胡大一教授,一、,QCA,定量冠脉造影（,QCA）,评价冠状动脉病变,指导冠心病介入治疗,评价药物治疗,“金标准”,QCA,的局限性（1）,以病变近或远端的“正常”血管段为参照,“正常”参照段可能不正常,冠状动脉病变常为弥漫性,QCA,可能低估病变的严重程度,QCA,主要参数,MLD,近端参照 自动寻找 远端参照,直径 参照直径 直径,？,？,QCA,的局限性（2）,仅可观察评估局部病变,不能识别均匀弥漫性病变,不能定量冠脉粥样硬化的总负荷,非常严重及复杂狭窄的,GFT,分析,QCA,的局限性（3）,仅能评价管腔狭窄程度,难以判断斑块的特征,不稳定斑块大多为轻中狭窄,漏或误判“罪犯”血管,QCA,的局限性（4）,组内和组间观察者的变异性难以控制,随机误差可能大,二、,IVUS,超声：正常解剖,IVUS,探头,管腔,内膜引导边缘(,leading edge),中层边缘,外膜边缘,动脉粥样化区域,局部对称病变,近端,远端,MLD,MLA,参照直径,MLD,斑块破裂,MLD,近端,远端,MLD,MLA,自动,IVUS,外形测定,以长轴及横断面外形测定的结合为基础,利用血管形态学的连续性,产生一系列长轴的影像（通常为816个）,血管截面与长轴外形测定相结合,长轴外形与血管截面外形相结合,血管截面外形 长轴外形,动脉粥样硬化：传统模型,在疾病进程的早期，动脉粥样化逐,渐进展引起管腔狭窄,正常,血管,轻度,CAD,重度,CAD,扩张超过代偿:,管腔狭窄,代偿性扩张：,保持固定的管腔,进展,中度,CAD,Adapted from Glagov et al.,N Engl J Med,.1987;316:1371-1375.Glagov,冠脉重构假说,消退,病例：54岁男性，不稳定性心绞痛,动脉粥样硬化消退研究中的血管造影和临床改善,变化百分比,FATS FATS STARTS,Hedeberg,移植后即刻,移植后一年,EEM Area11.43 mm,2,5.07,mm,2,EEM Area13.2 mm,2,5.18,mm,2,动脉粥样化面积,8.13,mm,2,动脉粥样化面积,6.25,mm,2,Images supplied by Steven E.Nissen,MD,Cleveland Clinic.,动脉粥样化的消退:,“反向”重构,正常,血管,轻度,CAD,重度,CAD,扩张超过代偿:,管腔狭窄,代偿性扩张：,保持固定的管腔,进展,中度,CAD,Adapted from Glagov et al.,N Engl J Med,.1987;316:1371-1375.,Glagov,冠脉重构假说,消退,三、颈动脉病变与心血管事件的相关性,100,95,90,85,80,75,70,0,1,2,3,4,5,6,7,Years,Cumulative Event-free Rate(%),IMT=,intimal,-medial thickness.,OLeary et al.,N,Engl,J,Med,.1999;340:14-22.,系统动脉粥样硬化:,颈动脉病变作为心血管危险性的指标,1st Quintile IMT,2nd Quintile IMT,3rd Quintile IMT,4th Quintile IMT,5th Quintile IMT,Cumulative Event-free Rates for MI or Stroke,According to Quintile of Combined IMT(n=4476),随机，双盲，平行组，单中心研究,以往未治疗的高血压患者随机分为:,氨氯地平,5,10,mg(n=34),赖诺普利,5,20,mg(n=34),在基线时和治疗第14周、26周和50周分别测量双侧颈总动脉的内膜中层厚度,氨氯地平和赖诺普利对高血压患者,颈动脉,B,型超声结果的作用,参考文献：,Stanton AV et al.J Hypertens.1998;16(suppl 2):S25.,颈动脉内膜中层厚度的降低,治疗14周,治疗26周,治疗50周,P=0.044,与基线相比*,P0.05，,*,P0.001,与,基,线,相,比,的,平,均,变,化,(,um),*,*,*,*,*,参考文献：,Stanton AV et al.J Hypertens.1998;16(suppl 2):S25.,对于颈动脉内膜中层厚度的消退，氨氯地平,5-10,mg,的作用优于赖诺普利5,-20,mg,由于两治疗组血压下降幅度相似，氨氯地平可能具有与血压降低无关的抗动脉粥样硬化作用,作者的结论,参考文献：,Stanton AV,Chapman JN,Sever PS,Poulter NR,Hughes AD,Thom SA.Imperial College School of Medicine,London.,ISH 1998,氨氯地平和赖诺普利对高血压患者,颈动脉,B,型超声的作用,四、氨氯地平在冠心病患者的后续研究,氨氯地平的结构,起效和缓,长效,高生物利用度,独特的动力学,独特的作用机制,抗氧化活性,稳定,SMC,细胞膜,内皮细胞保护,带正电荷的侧链,CAMELOT,(Comparison of,Amlodipine,versus,Enalapril,to Limit Occurrences of Thrombosis),氨氯地平与依那普利限制血栓形成的比较,试验设计,两年，前瞻性，随机，双盲，安慰剂对照，多中心研究，3000名,CAD,患者，治疗药物为氨氯地平和依那普利,CAMELOT,(Comparison of,Amlodipine,versus,Enalapril,to Limit Occurrences of Thrombosis),氨氯地平与依那普利限制血栓形成的比较,目的,评价氨氯地平预防,CAD,患者临床事件的有效性,评价,CAD,患者血压与临床事件之间的关系,主要终点,主要心血管不良事件的总和,CAMELOT,(Comparison of,Amlodipine,versus,Enalapril,to Limit Occurrences of Thrombosis),氨氯地平与依那普利限制血栓形成的比较,主要终点,主要心血管不良事件的总和,心血管死亡，非致死性,MI，,心脏停跳复苏,血管重建术,因不稳定心绞痛和心衰住院,致死/非致死中风或,TIA,次要终点：所有原因引起的死亡,NORMALIZE,(,Norvasc,for Regression of Manifest,Atherosclerotic,Lesions by,Intravascular,Sonographic,Evaluation),通过血管内超声评价络活喜对显著动脉粥样硬化斑块的消退作用,试验设计,为,CAMELOT,试验的子试验，共入选750名患者。,NORMALIZE,(,Norvasc,for Regression of Manifest,Atherosclerotic,Lesions by,Intravascular,Sonographic,Evaluation),通过血管内超声评价络活喜对显著动脉粥样硬化斑块的消退作用,目的,评价氨氯地平对,IVUS,测定的冠状动脉斑块发生或进展的作用,评价血压与冠状动脉斑块发生或进展的作用,NORMALIZE,(,Norvasc,for Regression of ManifestAtherosclerotic,Lesions by,Intravascular,Sonographic,Evaluation),通过血管内超声评价络活喜对显著动脉粥样硬化斑块的消退作用,主要终点：,IVUS,评估的与基线相比斑块总面积的变化,除,IVUS,外，患者还接受,QCA,与冠脉造影不同（只能显示管腔直径），,IVUS,可评估动脉的结构和斑块的成分,IVUS,可在管腔狭窄前评估斑块的发生发展，因此可用于评估治疗对更早期、更易损伤斑块的影响,络活喜临床研究进展,1999,2002,2003,2005,PREVENT,CAMELOT,NORMALIZE,ALLHAT,AASK,ASCOT,