医学课件内科护理学专题宣讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝性脑病,肝性脑病,过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,病因与发病机制,1、病因,各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病最常见的原因。肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水等。,docin/sundae_meng,2、,发病机制,关于肝性脑病发病机制的学说主要有：,（1）氨中毒学说,氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。,1）氨的形成和代谢 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，其中胃肠道是氨进入身体的主要门户。,机体清除氨的主要途径为：肾是排泄的主要场所。肾在排酸的同时，也以,NH,4,+,形式排除大量氨。在肝、脑、肾等组织消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺。血氨过高时，可从肺部呼出少量。,docin/sundae_meng,2）肝性脑病时血氨增高的原因 血氨增高主要是由于氨的生成过多和（或）代谢清除减少所致。血氨生成过多可以是外源性的，也可以是内源性的。,3）氨对中枢神经系统的毒性作用 氨对大脑的毒性作用 氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低，使脑细胞的能量供应不足，不能维持正常功能。,（2）胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢形成甲基硫醇及其衍变物，二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。因此胺、硫醇和短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能是导致肝性脑病发生的重要发病机制。,docin/sundae_meng,（3）假神经递质学说,神经冲动的传导是通过递质来完成的。正常时，兴奋性递质与抑制性递质保持生理平衡。,当假性神经递质被脑细胞摄取而取代正常递质时，神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍或昏迷,（4）,-,氨基丁酸/苯二氮 （,GARA/BZ）,复合体学说,GABA,是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进人体循环。,（5）氨基酸代谢不平衡学说,肝硬化失偿期病人血浆芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支链氨基酸（如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少。,docin/sundae_meng,临床表现,肝性脑病的临床表现 一般由轻到重分为四期。,一期（前驱期）,a、,轻度性格改变和行为异常；,b、,应答准确；,c、,可有扑翼样震颤；,d、,脑电图多数正常。,二期（昏迷前期）,a、,以意识错乱、睡眠障碍,、,行为异常为主要表现。,b、,定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱；,c、,此期扑翼样震颤存在；,d、,脑电图有特异性异常。,三期（昏睡期）,a、,以昏睡和精神错乱为主；,b、,神志不清和幻觉，神经体征持续或加重、肌张力增高；,c、,此期翼样震颤仍可引出；,d、,脑电图有异常波形。,四期（昏迷期）,a、,神志完全丧失，不能唤醒；,b、,扑翼样震颤无法引出；,c、,深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大；,d、,脑电图明显异常。,肝功能损害严重的肝性脑病病人有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等,。,docin/sundae_meng,实验室及其他检查,1、血氨,2、脑电图检查,3、简易智力测验,诊断要点,肝性脑病的主要诊断依据为：严重肝病和（或）广泛门-体静脉侧支循环；精神错乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高；扑翼样震颤和典型的脑电图改变。,docin/sundae_meng,治疗要点,采用综合治疗措施,1、消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病。,2、减少肠内毒物的生成和吸收 饮食；灌肠或导泻；抑制肠道细菌生长；,3、促进有毒物质的代谢清除纠正氨基酸代谢紊乱 降氨药物；纠正氨基酸代谢紊乱药物；,GABA/BZ,复合受体拮抗药；人工肝,4、对症治疗 纠正水、电解质和酸碱失衡；保护脑细胞功能；保持呼吸道通畅；防治脑水肿。,5、肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。,docin/sundae_meng,护理评估,1、,病史,（1）详细询问病史，了解有关诱发因素；,（2）了解病人的主要症状和特点，病人的性格、神志、精神状态有无异常等。,（3）注意病人的心理状态，病人意识障碍时，主要了解家属对病人当前身体状况的看法，应对能力如何，有哪些困难等。,docin/sundae_meng,2、,身体评估,（1）意识状态,（2）营养状况,（3）皮肤和粘膜,（4）腹部体征,（5）神经系统检查,3、,实验室及其他检查,（1）血氨是否增高，以空腹动脉血氨较可靠；,（2）脑电图检查有无异常。,（3）简易智力测验结果有无异常。,docin/sundae_meng,常用护理诊断,1、意识模糊 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。,2、照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识经济负担过重有关。,目标,护理措施及依据,1、意识模糊,（1）严密观察病情变化,（2）加强临床护理 提供情感支持,（3）去除和避免诱发因素,避免应用催眠镇静药、麻醉药等；避免快速利尿和大量放腹水；防止感染；禁止大量输液；保持大便通畅防止便秘；积极预防和控制上消化道出血；禁食或限食者避免发生低血糖。,docin/sundae_meng,（4）合理饮食,肝性脑病病人应限制蛋白质的摄入。,a、,在发病开始数日内禁食蛋白质，每日供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主要食物；,b、,昏迷病人以鼻饲25葡萄糖液供给热量。以减少体内蛋白质分解；,c、,以植物蛋白为好，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，并有利于通便。,docin/sundae_meng,（5）用药护理,a、,应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时用药比例根据血清钾钠浓度和病情而定；,b、,应用精氨酸时低注速度不易过快；,c、,乳果糖应用时应从小剂量开始；,d、,服用新霉素的病人不宜超过一个月。,（6）昏迷病人的护理,a、,病人取仰卧位头偏向一侧；,b、,保持呼吸道通畅；,c、,做好口腔、眼部的护理；,d、,尿潴留病人给予留置导尿；,e、,给病人做肢体的被动运动。,docin/sundae_meng,2、照顾者角色困难,（1）评估照顾者存在的困难和应对能力,（2）给照顾者提供各种社会支持,（3）协助照顾者制定照顾计划,评价,其他护理诊断,1、营养失调 低于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍以及控制蛋白摄入有关。,2、活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。,3、有感染的危险 与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。,4、知识缺乏 缺乏预防肝性脑病的有关知识。,docin/sundae_meng,保健指导,避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。,预后,有腹水、黄疸、出血倾向提示肝功能差，预后亦差。,docin/sundae_meng,再 见,再 见,docin/sundae_meng,