医学课件冠心病的PCI适应症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新指南的重要更新,概述：优化了早期危险评分系统,血运重建策略选择,PCI术中操作和主要并发症防治措施,PCI围术期抗栓治疗,其他围术期药物治疗及术后管理,新指南推荐优化了早期危险评分系统,评分标准,评估危险的变量数,验证结果,推荐类型及证据水平,临床因素(项),冠状动脉造影因素(项),CABG,PCI,短期（院内或30d内）,EuroSCORE II,18,0,院内病死率,IIa B,IIb C,EuroSCORE,170,手术病死率,III B,III C,中、远期,SYNTAX,0,11,1年MACCE风险,I B,I B,SYNTAX II,6,12,4年病死率,IIa B,IIa B,新增推荐,推荐级别降低,推荐级别升高,新增推荐,CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,新指南推荐优化了早期危险评分系统,评分标准,评估危险的变量数,验证结果,推荐类型及证据水平,临床因素(项),冠状动脉造影因素(项),CABG,PCI,短期（院内或30d内）,EuroSCORE II,18,0,院内病死率,IIa B,IIb C,EuroSCORE,17,0,手术病死率,III B,III C,中、远期,SYNTAX,0,11,1年MACCE风险,I B,I B,SYNTAX II,6,12,4年病死率,IIa B,IIa B,新增推荐,推荐级别降低,推荐级别升高,新增推荐,CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,危险评分系统更新特点及原因,更新评分,更新原因和评分特点,EuroSCORE II评分,由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，,过高估计了血运重建的死亡风险,，不建议继续使用，由EuroSCORE II替代。EuroSCORE II通过18项临床特点评估院内病死率,SYNTAX,评分,根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。,对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术病死率低的患者,，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用,SYNTAXII,评分,在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）的风险评估法，,在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分,CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,新指南的重要更新,概述：优化了早期危险评分系统,血运重建策略选择,PCI术中操作和主要并发症防治措施,PCI围术期抗栓治疗,其他围术期药物治疗及术后管理,SCAD：,优化患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别升高,冠心病程度（解剖/功能）,类别,等级,针对预后,左主干直径狭窄50%,a,I,A,前降支近段直径狭窄70%,a,I,A,二支或三支冠状动脉直径狭窄70%,a,，且左心室功能受损（LVEF40%）,a,I,A,大面积缺血（缺血面积左心室10%）,I,B,单支通畅冠状动脉直径狭窄50%,a,I,C,针对症状,任一冠状动脉直径狭窄70%,a,，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳,I,A,冠心病程度（解剖/功能）,PCI,CABG,类别,等级,类别,等级,无前降支近段病变的单或双支病变,I,C,IIb,C,存在前降支近段病变的单支病变,I,A,I,A,存在前降支近段病变的双支病变,I,C,I,B,左主干病变,SYNTAX,评分22分,I,B,I,B,SYNTAX评分2232分,IIa,B,I,B,SYNTAX评分32分,III,B,I,B,三支病变,SYNTAX,评分22分,I,B,I,A,SYNTAX评分22分,III,B,I,A,SCAD患者血运重建推荐,SCAD患者血运重建方法推荐,对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAX II评分（IIa，B）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。,建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄,90%,时。可直接干预；当病变直径狭窄,90%,时，建议仅对有相应缺血证据，或,FFR0.8,的病变进行干预。,a 冠状动脉直径狭窄90%并有缺血证据，或FFR0.8；,SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：,冠状动脉旁路移植术,证据水平增加，增加冠脉狭窄程度和LVEF描述的具体数值,PCI推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：,强调早期诊断的重要性，,推荐使用hs-cTn快速确诊和排除NSTE-ACS,在无心电图ST段抬高的前提下，,推荐使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）,检测作为早期诊断工具之一，并在,60 min内,获取检测结果（I，A），根据,即刻和1h hs-cTn,水平快速诊断或排除NSTEMI,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死,NSTE-ACS患者冠状动脉造影和血运重建推荐,推荐,类别,等级,极高危患者，,包括：血液动力学不稳定或心原性休克；顽固性心绞痛；危及生命的心律失常或心脏停搏；心肌梗死机械性并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。,推荐进行紧急冠状动脉造影（2 h）,I,C,高危患者，,包括：,肌钙蛋白升高,；心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；GRACE评分140分。,推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（24 h）,I,A,中危患者，,包括：糖尿病；肾功能不全，eGFR60 ml/min/1.73 m,2,；左心室功能下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早发心绞痛；近期行PCI治疗；既往行CABG治疗；109分GRACE评分140分；无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。,推荐侵入策略（72 h）,I,A,低危缺血患者，,先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像检查），寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略,I,A,根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分），由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略,I,C,eGFR,：估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术,细化紧急冠脉造影人群，,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运（新增）,极高危,建议,立即,转运至PCI中心行紧急PCI,高危,建议发病,24h,内转运至PCI中心行早期PCI,中危,建议转运至PCI中心，发病,72h,内行延迟PCI,低危,考虑转运行PCI或药物保守治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,PCI：经皮冠状动脉介入治疗,2015 ESC指南：NSTE-ACS危险分层/介入时机/转运策略,诊断NSTE-ACS,PCI中心,非PCI中心,极高危,极高危,立即转运至PCI中心,高危,高危,24小时内转运至PCI中心,转运,中危,中危,低危,低危,可选转运,风险分层,治疗选择,紧急介入,（2h）,早期介入,（24h),介入,（72h),先行非侵入性检查，再决定是否侵入检查,ESC：欧洲心脏病学会；NSTE-ACS：非ST抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,Roffi M,et al.European Heart Journal.2016;37:267315,STEMI：,直接PCI是首选,减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（FMC）至PCI的时间和初次接触至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。,STEMI患者直接PCI推荐,类别,等级,对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间,90 min,I,A,对于首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院,I,B,对于发病大于12小时仍有胸痛及致命性心律失常的患者推荐支架PCI,I,C,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,STEMI：溶栓后PCI的推荐,溶栓后PCI推荐,类别,等级,建议所有患者溶栓后24 h内送至PCI中心,I,A,建议溶栓成功24 h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重建,I,A,溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建,I,B,建议对溶栓失败患者（溶栓后60 min ST段下降50%或仍有胸痛）行急诊,补救性PCI,I,A,溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCI,I,A,溶栓成功后血液动力学稳定的患者3-24h行冠脉动脉造影,IIa,A,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,早期荟萃分析：STEMI患者溶栓成功后早期PCI显著降低30天再发心梗和再发缺血,7项STEMI溶栓成功后早期PCI vs 标准治疗(仅溶栓失败者行挽救性PCI)研究，n=2,961,30天再梗,45%,OR 0.55,P=0.003,30天再发缺血,75%,OR 0.25,P0.001,Borgia F,et al.,European Heart Journal(2010)31,21562169,STEMI患者溶栓失败，挽救性PCI能够显著改善预后,多中心、随机研究，入选427例溶栓治疗失败（溶栓后90min ST段回落50%）的STEMI患者，随机给予再溶栓（n=142）、传统治疗（n=141）或挽救性PCI（n=144）。主要终点：6个月内死亡、再发心梗、卒中或严重心律失常的复合终点。,无事件*存活可能性,随机后时间（天）,挽救性PCI,84.6%,传统治疗,70.1%,再溶栓,68.7%,*,死亡、再发心梗、卒中或严重心律失常,挽救性PCI vs 再溶栓的主要终点事件：调整后HR 0.43（0.26-0.72），P=0.001,挽救性PCI vs 传统治疗的主要终点事件：调整后HR 0.47（0.28-0.79），P=0.004,Gershlick AH,et al.N Engl J Med 2005;353:2758-68.,多支病变STEMI患者:可考虑开通非梗死相关动脉,非梗死相关动脉PCI推荐,类别,等级,STEMI多支病变患者在血流动力学稳定情况下,择期完成非,IRA,的,PCI,IIa,B,可考虑非,IRA,的,PCI,，可与直接,PCI,同时完成,IIb,B,新推荐,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,多支病变STEMI患者:可考虑开通非梗死相关动脉,非梗死相关动脉PCI推荐,类别,等级,STEMI多支病变患者在合并心源性休克及严重心力衰竭,由经验丰富的医师完成罪犯血管及非靶血管的PCI,I,B,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,