腹外疝手术操作规范.doc

腹 外 疝
一 传统腹股沟疝修补手术
一、巴西尼( Bassini)手术
【适应证】
有症状的腹股沟疝病人。
【禁忌证】
1．全身主要系统有严重病变无法耐受麻醉和手术者。
2．伴随有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。
3．手术部位有皮肤病或感染者。
【操作方法及程序】
1．可选用局部麻醉或硬膜外麻醉。
2．常规准备皮肤。以2%～3%碘酊和75%乙醇消毒手术区。阴部以非刺激性消毒液消毒。
3．常选用斜切口，自腹股沟韧带中点上方2cm处，与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长6～8cm。切开皮肤和皮下组织，腹壁浅静脉和旋髂浅静脉切断后要以细丝线结扎。显露出银白色的腹外斜肌腱膜和腹股沟管浅环。
4．切开腹外斜肌腱膜和浅环。注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。精索内的脂肪瘤样组织可以被切除。
5．游离和提起精索。将提睾肌、精索及其血管与疝囊轻轻地分离，要避免损伤输精管和血管。寻找和暴露疝囊，分离疝囊与精索应从邻近内环处开始。一旦疝囊从精索结构中游离，做高位游离到可见腹膜前脂肪，把疝囊经腹股沟管深环送回腹腔内。疝囊较大者可以横断，近端疝囊把内容物回纳后在近疝囊颈处切断、结扎或缝扎后也送回腹腔。远端疝囊可以旷置，也可以全部打开，内面翻转出来包绕精索后缝合。若深环处缺损较大可做间断或“8”字缝合腹横筋膜，使深环缩小至仅能通过一小指尖。
6．将精索牵开，自切口的内下方开始，用不吸收缝线将腹横肌腱弓或联合肌腱与腹股沟韧带或髂耻束依次缝合在一起，共4～5针。第1针应将耻骨结节后的腱膜也缝合在一起以免在此处留下一个三角形的空隙。缝合下缘时注意勿损伤股动静脉。每针的进、出点不要选在同一平面上以免撕裂相关的组织。最后的1针不宜过紧，以免深环处的精索受压。
7．经典的Bassini修补方法简述如下：将精索向下牵拉，显露腹横筋膜。从腹股沟管深环处向耻骨方向切开腹横筋膜，形成一个由腹横筋膜、腹横肌和腹内斜肌构成的游离缘。用手指在腹横筋膜和腹膜外脂肪之间滑动游离出2～3cm的间隙使这两层分离。开始缝合的第1针应穿过包括腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌（三层结构），紧贴腹直肌的外缘，再穿过耻骨结节的骨膜和紧靠耻骨结节内侧面的腹直肌腱鞘。第2针向外侧lcm并缝合上述的所有组织结构。第3针缝合三层结构与腹股沟韧带的反折部。用6～8针缝合三层结构与腹股沟韧带，最后1针在精索穿出部位的下方lcm处。针在距三层结构的边缘2cm处进针出针各2次，形成半荷包样的缝合。
8．精索复位，腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，重建腹股沟管浅环。间断缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】
1．腹股沟区的耻骨肌孔过宽，有可能在做腹横肌腱弓与腹股沟韧带或髂耻束缝合有较大张力时应更换手术术式。
2．手术中要仔细止血，手术后注意有否阴囊血肿并妥善处理。
3．手术中应尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉血流的损害而导致手术后睾丸并发症。
4．手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝孔髂腹下神经和髂腹股沟神经。位于精索内的生殖股神经也应妥善保护。
二、耻骨梳韧带修补手术(McVay手术)
【适应证】
同“巴西尼”手术。
【禁忌证】
同“巴西尼”手术。
【操作方法及程序】
1．切口和处理疝囊同巴西尼手术。
2．提起精索，在腹股沟韧带内下方摸清股动脉，其内侧为股静脉。在腹股沟韧带上方1～2cm处与腹股沟韧带平行切开腹横筋膜。剪开腹股沟管深环。保护髂耻静脉，充分解剖游离Cooper韧带。将精索向上牵开，则Cooper韧带的深面可以显示清楚。
3．在下方的解剖完成后，游离腹横肌弓状下缘与其下面的腹膜前组织，切除薄弱的腹横筋膜及腹内斜肌。
4．然后，自耻骨结节将Cooper韧带和腹横肌弓状下缘用不可吸收缝线间断缝合，直至股静脉内侧缘。
5．股管的闭合，通过在Cooper韧带和股鞘之间进行缝合完成。
6．精索复位，腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，重建腹股沟管浅环。间断缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】
1．可以做一个减张切口以缓解缝合张力。方法是：在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，从耻骨结节开始向上做一减张切口，长4～5cm。修补结束后减张切口处可间断缝合几针，且更宜在这个薄弱处放置Marlex补片并连续缝合固定补片到腱膜上。
2．在做耻骨梳韧带处游离时要注意分离并结扎所有连接到闭孔肌循环的血管，防止其在修补过程中被撕裂。
3．在修补过程中要注意勿使股静脉受压。
4．其他同巴西尼(Bassini)手术注意事项。
三、修达爱斯法(Shouldice)手术
【适应证】
同“巴西尼(Bassini)手术”。
【禁忌证】
同“巴西尼(Bassini)手术’’。
【操作方法及程序】
1．切口同巴西尼(Bassini)手术。
2．提睾肌和精索一起提起后从腹股沟管深环至耻骨水平，切开提睾肌并分离其中的精索。切断提睾肌形成内、外两侧提睾肌肌瓣，双重结扎。同巴西尼( Bassini)手术处理疝囊。
3．切开腹横筋膜，注意勿伤及腹壁下血管，内下方将该切口延长至耻骨。使腹横筋膜与其下腹膜外脂肪层稍做游离。此时在切口内侧显露出腹内斜肌、腹横肌及其腱膜，深层有腹直肌外侧缘，在外侧可显露出腹股沟韧带和髂耻束的游离缘和提睾肌的断端。
4．用2根不吸收合成缝线重建腹股沟管的后壁，每根线均要缝合两层。第1根线从外侧近耻骨处缝合髂耻束与腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌和腹直肌外侧缘等全厚层的腹壁，打结后用长线端继续缝合直至腹股沟管深环。缝合中因距腹直肌外侧缘逐渐远离，出现缝线张力过高时不再缝合腹直肌层。接近腹股沟管深环时，用此线缝合提睾肌瓣的一端，并与对侧缝合，以提睾肌瓣形成新的深环口。然后，继续使用此线往回缝，将腹横肌腱膜弓的游离缘，缝于对侧腹股沟韧带上，直至耻骨结节处与自身的另一端线打结。
5．另一根线从深环口内侧开始，缝合腹内斜肌和腹横肌，并与对侧的腹外斜肌腱膜外侧缘缝合，在腹股沟韧带的浅面形成第一个“人工腹股沟韧带”。此缝线继续缝合至耻骨结节处，然后返折缝向深环。在耻骨结节附近，利用腹外斜肌外侧瓣的内侧2cm部分，覆盖在腹股沟管后壁的内侧端，这样就可以形成第二个“人工腹股沟韧带”。在深环处，将缝线的两端打结。
6．精索复位，腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，重建腹股沟管浅环。间断缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】
1．Shouldice手术要切开腹横筋膜，切开时要注意勿损伤其深部的血管。
2．Shouldice手术要切断提睾肌，近深环处的提睾肌在第1层缝合时要与一侧的腹内斜肌缝合形成新的深环。
3．其他如“巴西尼( Bassini)手术”注意事项。

二 腹股沟疝无张力疝修补术
一、人工合成平片修补法
【适应证】
腹股沟疝病人尤其年老病人、复发疝、有腹股沟疝家族史和腹壁触诊缺损区较大的，除具有禁忌证外均可施行此手术。
【禁忌证】
1．全身主要系统有严重病变无法耐受麻醉和手术后过程者。
2．伴有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。
3．手术部位有皮肤病或感染者。
4．未成年的儿童。
5．未控制的全身性潜在感染、糖尿病未得到良好控制、化疗后即期和较大量激素使用期间免疫能力低下者。
【操作方法及程序】
1．手术野清拭后以2%～3%碘酊和75%乙醇消毒。阴部以无刺激性消毒药消毒。
2．切口同巴西尼(Bassini)手术，可以向下延长到耻骨结节上的皮肤。
3．切开腹外斜肌腱膜和浅巧，注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻
束，向上到显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。精索内的脂肪瘤样组织可以被切除。
4．按巴西尼( Bassini)手术方法处理疝囊。
5．取6～8cm宽、10～12 cm长成型聚乙烯补片置入腹外斜肌腱膜下，腹横肌腱弓和腹内斜肌浅面和精索套入成型补片尾部的圆孔内。
6．精索向上、向外拉开。以不吸收合成缝线或能够提供至少2周伤口强度的可吸收合成缝线从超过耻骨结节1～2cm的耻骨结节上腱膜组织与补片圆形的远端做第1针缝合后打结。以同一线做连续缝合补片下缘到陷窝韧带、髂耻束或腹股沟韧带偏下处直到补片尾近精索孔处。补片上缘以间断或连续缝合固定于腹横肌腱弓与腹外斜肌腱膜反折处。
7．缝合补片的精索孔的远端裂口完成人工深环。并把补片的尾部置人腹内斜肌浅面、腹外斜肌腱膜下。可把补片尾部固定1～2针在腹内斜肌上。
8．精索复位。以可吸收合成缝线连续缝合腹外斜肌腱膜。
9．缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】
1．手术操作过程要严格注意无菌，止血要彻底。腹外斜肌腱膜层要确切缝合，手术后不置引流片。
2．补片可视缺损大小适当剪裁，补片缝合后不应出现皱褶。
3．精索不要在补片预留的精索孔处受压和打褶。
4．补片下缘与髂耻束或腹股沟韧带缝合时不要过深，以免伤及股血管。
5．手术中应尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉血流的损害而导致手术后睾丸并发症。
6．手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝扎髂腹下神经和髂腹股沟神经。位于精索内的生殖股神经也应妥善保护。
7．应选用有效的预防性抗生素。
二、腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术
【适应证】
腹股沟疝病人尤其老年病人、复发疝、有腹股沟疝家族史和腹壁触诊缺损区较大的，除具有禁忌证外均可施行此手术。
【禁忌证】
同腹股沟疝人工合成平片修补法。
【操作方法及程序】
1．手术野清拭后以2%～3%碘酊和75%乙醇消毒。阴部以无刺激性消毒剂消毒。
2．切口同巴西尼( Bassini)手术，可以略下延到耻骨结节上的皮肤。
3．切开腹外斜肌腱膜和外环，注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。精索内的脂肪瘤样组织可以被切除。
4．按巴西尼( Bassini)手术方法处理疝囊。
5．把聚乙烯材料制成的成型网塞置入深环内，令病人增加腹压后确认无腹腔内容物从深环处膨出。以不可吸收合成缝线或能够提供至少2周伤口强度的可吸收合成缝线固定网塞于深环周围的腹横筋膜上或周围更坚强的组织上。固定的缝合针数要视缺损的大小和周围组织的坚实程度而定。
6．取另一成型聚乙烯补片如“腹股沟疝人．工合成平片修补法”置入和固定。
7．精索复位。以可吸收合成缝线连续缝合腹外斜肌腱膜。
8．缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】
同“腹股沟疝人工合成平片修补法”。