医学课件尿路感染和诊疗指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,概述,定义：各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病,好发人群：育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者,尿路感染是临床较常见细菌感染性疾病之一，在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而屈居第二,解剖生理,尿路包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道,上尿路：肾脏、输尿管,下尿路：膀胱、尿道,分界点：膀胱输尿管开口,解剖生理,解剖生理,解剖生理,女性,尿道短,，长仅,2.5-5cm,，平均,3.5cm,，直径约,8mm,，易于扩张，可达,10-13mm,，没有弯曲，在阴道之前耻骨联合之后,解剖生理,男性尿道自膀胱颈部的尿道口至尿道外口，长约,16-22cm,，管径平均,5-7mm,分类,根据,感染部位,分类,上尿路感染：肾盂肾炎,下尿路感染：膀胱炎、尿道炎,根据,有无尿路功能上或解剖上的异常,分类,复杂性尿路感染：指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管反流等功能上或解剖上的异常的尿路感染，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染,非复杂性尿路感染,分类,根据,有无临床症状,分类,有症状尿路感染,无症状尿路感染,根据,病史,分类,初发尿路感染,再发尿路感染：复发、重新感染,病因,细菌,G-,杆菌（最常见）,大肠埃希菌（最常见，约占全部尿路感染的,80-90%,）,变形杆菌,克雷伯杆菌,G+,菌：粪链球菌凝固酶阴性的葡萄球菌,病毒 腺病毒可在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行,衣原体,真菌,感染途径,上行感染,血行感染,直接感染,淋巴道感染,感染途径,上行感染,约占尿路感染的,95%,病原菌经由尿道上行至膀胱、输尿管、肾盂引起的感染,正常情况下，前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，如链球菌、乳酸菌、葡萄球菌、类白喉杆菌等，但不致病,感染途径,血行感染,少见（,5/HP,称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大,部分肾盂肾炎患者可见白细胞管型,部分患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为,3-10/HP,，呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胱炎可出现肉眼血尿,蛋白尿多为阴性,-,微量,辅助检查,白细胞排泄率,准确留取,3,小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算,白细胞计数,3*10,5,/h,阳性,白细胞计数（,2-3,）,*10,5,/h,可疑,辅助检查,细菌学检查,（,1,）涂片细菌检查,清洁中段尿沉渣涂片，计算,10,个视野细菌数，取平均值，若每个视野下可见,1,个或更多细菌，提示尿路感染,（,2,）细菌培养,取清洁中段尿、导尿、,膀胱穿刺尿,做细菌培养,中段尿细菌培养,10,5,/ml,，真性菌尿，确诊尿路感染,10,4,-10,5,/ml,，可疑阳性，复查,10,4,/ml,，可能污染,耻骨上膀胱穿刺尿培养有细菌生长即为真性菌尿,辅助检查,尿培养,假阳性,中段尿收集不规范，标本被污染,尿标本在室温下存放超过,1,小时才进行接种,检验技术错误,尿培养,假阴性,近,7,天内使用过抗生素,尿液在膀胱内停留时间不足,6,小时,收集中段尿时，消毒药混入尿标本,饮水过多，尿液被稀释,感染灶排菌呈间歇性,辅助检查,（二）血液检查,急性肾盂肾炎时白细胞升高，中性粒细胞增多，核左移,急性肾盂肾炎血沉可增快,慢性肾盂肾炎肾功能受损可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高,（三）影像学检查,目的：了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路反复发作的因素,方法：,B,超、,X,线腹平片、静脉肾盂造影（,IVP,）、排尿器膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影,诊断,定性诊断,尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难,凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染,无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿,诊断,定位诊断,判定上尿路或下尿路感染,根据临床表现定位,上尿路感染：发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和,/,或肋脊点压痛、肾区叩击痛,下尿路感染：以膀胱刺激征为突出表现，少发热、腰痛等,根据实验室检查定位,出现下列情况提示上尿路感染,膀胱冲洗后尿培养阳性,尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等,尿,NAG,（,N-,乙酰,-D-,氨基葡萄糖苷酶）升高、尿,2-MG,升高,尿渗透压降低,诊断,慢性肾盂肾炎的诊断,除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查,（,1,）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等,（,2,）静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄,（,3,）持续性肾小管功能损害,具备上述,1,、,2,条的任何一条再加,3,可诊断慢性肾盂肾炎,鉴别诊断,尿道综合征,妇女多见,有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿,可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成,鉴别诊断,肾结核,膀胱刺激症状更为明显,一般抗生素治疗无效,尿沉渣可找到抗酸杆菌,尿培养结核分枝杆菌阳性,静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损,部分患者伴有肾外结核,鉴别诊断,慢性肾小球肾炎,多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史,治疗,（一）一般治疗,急性期注意休息，多饮水，勤排尿,发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食,膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块,（二）抗感染治疗,（三）疗效评定,治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后,2w,、,6w,复查尿菌仍阴性,治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但,2w,或,6w,复查尿菌转阳，且为同一菌株,治疗,抗感染治疗原则：,（,1,）选用致病菌敏感抗生素,开始治疗前及时留取合格尿标本，怀疑血流感染时应留取血标本送病原学检测,无病原学结果前，可根据感染部位（上尿路还是下尿路）、发病情况、发病场所（医院还是社区）、既往抗菌药用药史，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予经验性治疗，一般首选对,G-,杆菌有效的抗生素，常用喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑,治疗,（,2,）根据病变部位选择抗菌药物,下尿路感染 选择抗菌药在尿中有高浓度,注意：体外药敏阳性，但尿中浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌,上尿路感染 不能除外血流感染，选择抗菌药在尿和血中均有较高的浓度,肾盂肾炎 最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，以避免肾实质永久性损害,治疗,（,3,）避免使用肾毒性药物,（,4,）联合用药,指征：,单一药物治疗失败,严重感染,混合感染,耐药菌株出现,（,5,）对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间,治疗,尿路感染目前采用分型治疗,急性膀胱炎,急性肾盂肾炎,再发性尿路感染,妊娠期尿路感染,无症状性细菌尿,急性膀胱炎,单剂量疗法,：磺胺甲噁唑,2.0g,、甲氧苄啶,0.4g,、碳酸氢钠,1.0g,、,1,次顿服（,STS,单剂）；氧氟沙星,0.4g,，一次顿服；阿莫西林,3.0g,一次顿服,短疗程疗法,（推荐）：磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类，任选一种，连用,3,天，停服抗生素,7,天后，需进行尿培养定量培养，结果阴性表示急性膀胱炎已治愈,注意：,抗生素的选择应遵循,个体化原则,，基于患者的过敏史与耐受性、当地习惯于当地耐药流行情况、药物可供性与花费、治疗失败风险的综合考虑,当,不确定,是膀胱炎还是早期肾盂肾炎时，应该,避免,使用某些抗生素，如呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇和匹美西林等，因为这些药物在肾组织不能达到足够的浓度,肾盂肾炎,首次发生的急性肾盂肾炎致病菌,80%,为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，,72h,显效者无需换药,轻症,：门诊口服药物,10-14,天,常用药：喹诺酮类（氧氟沙星,0.2g Bid,，环丙沙星,0.25g Bid,）,半合成青霉素类（阿莫西林,0.5g Tid,）头孢菌素类（头孢呋辛,0.25g Bid,）,严重感染全身中毒症状明显者,：住院静脉给药,药物：氨苄西林（,10-2.0g Q4h,）头孢噻肟（,2.0g Q8h,）头孢曲松（,1.0-2.0 Q12h,）左氧氟沙星（,0.2g Q12h,），必要时联合用药,时间：经上述治疗若好转，可于热退后继续用药,3,天再改口服，完成,2,周疗程；治疗,72h,无好转，据药敏更换抗生素，疗程不少于,2w,注意：,复发磺胺甲噁唑具有较高的耐药性，用于治疗耐药菌感染的急性肾盂肾炎失败率较高，是经验性治疗的次选方案,口服,-,内酰胺类药物应谨慎用于急性单纯性肾盂肾炎的治疗,氨苄西林对革兰阴性细菌耐药率的增加，该药应当限定用于可疑肠球菌感染的患者（基于既往史），并且应该与氨基糖苷类联用,再发性尿路感染,重新感染,定义：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药,6w,后再次出现真性细菌尿，菌株与上次感染不同,治疗：同首次发作,注：对半年内发生,2,次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素,1,次，如复发磺胺甲噁唑,1-2,片或呋喃妥因,50-100mg,或氧氟沙星,200mg,，每,7-10,天更换药物一次，连用半年,再发性尿路感染,复发,定义：治疗后症状消失，尿菌阴转后在,6w,内再出现菌尿，菌种与上次感染相同（菌种相同且为同一血清型）,治疗：复发且为肾盂肾炎者，尤其是复杂性肾盂肾炎，在祛除诱因基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于,6w,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（,2015,版）,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（,2015,版）,无症状性菌尿,诊断标准：,对无症状女性患者或留置尿路导管的患者，尿培养细菌菌落计数,10,5,CFU/ml,男性患者清洁尿标本培养出,1,种菌株菌落计数,10,3,CFU/ml,男性或女性患者的导尿标本，,1,次菌落计数,10,2,CFU/ml,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（,2015,版）,无症状性细菌尿,无症状性细菌尿,无症状性细菌尿,无症状性细菌尿,一般认为有下述情况者应给予治疗：,妊娠期无症状性菌尿,学龄前儿童,曾出现有症状感染者,肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（,2015,版）,妊娠期尿路感染,药物：阿莫西林、呋喃妥因、头孢菌素,时间：急性膀胱炎,3-7,天,急性肾盂肾炎,2w,应静脉用药,反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗,泌尿生殖系真菌感染,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（,2015,版）,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（,2015,版）,注：卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑，尿标本分离的真菌通常对这些药物有很高的敏感性，但这些药物尿中浓度低，不用于治疗真菌所致尿路感染,