岗前培训心电图讲课.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,心 电 图,(,Electrocardiogram,ECG Elektrokardiografie,EKG,),琼海市人民医院心内科 周芸羽,ECG 112 year,1903,年荷兰莱顿大学,Einthoven,发明了弦线式心电图描记器，首先记录到人体心电图,electrocardiogram,，标志着心电学科的建立。,弦线式电流计的设计原理是悬在磁铁两级间的镀银石英弦线、电流通过时，弦线会来回摆动。弦线摆动过程，用光源、显微放大镜，通过计时器，投影到描记的胶片上，胶片上显不出心电图,，,要经过冲洗才能阅读，显得不大方便。,1924,年，,Einthoven,因发明心电图而获得诺贝尔生理学和医学奖。,E C G,一、电机械耦联,1.,概念,心脏的基本活动是,电活动,及,机械活动,，在每个心动周期中都是,电,活动,在前,，,机械,活动,在后,，两者相差,4060ms,。,心脏的电与机械耦联,心脏的电与机械耦联,心音,心尖搏动,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联,4.,用一个心电周期考虑电机械活动,P,波与,QRS,波分别为心房和心室的电活动，其后的,4060ms,则触发机械活动,本图以,RR,为一个心电周期，,T,波结束的虚线与第二心音一致（,S,2,）,QRS,波起始后,50ms,心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联,4.,用一个心电周期考虑电机械活动,P,波与,QRS,波分别为心房和心室的电活动，其后的,4060ms,则触发机械活动,本图以,RR,为一个心电周期，,T,波结束的虚线与第二心音一致（,S,2,）,QRS,波起始后,50ms,心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联,（四）用一个心电周期考虑电机械活动,P,波与,QRS,波分别为心房和心室的电活动，其后的,4060ms,则触发机械活动,本图以,RR,为一个心电周期，,T,波结束的虚线与第二心音一致（,S,2,）,QRS,波起始后,50ms,心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期,收缩期,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联,（四）用一个心电周期考虑电机械活动,P,波与,QRS,波分别为心房和心室的电活动，其后的,4060ms,则触发机械活动,本图以,RR,为一个心电周期，,T,波结束的虚线与第二心音一致（,S,2,）,QRS,波起始后,50ms,心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣开始射血，进入收缩期,心脏的电与机械耦联,收缩期,一、电机械耦联,（四）用一个心电周期考虑电机械活动,收缩后心室开始舒张，心室腔变大，压力下降，当室内压力降至低于心房平均压时，血流从压力高的心房冲开二尖瓣，充盈左室，整个舒张期均如此。,心脏的电与机械耦联,收缩期,舒张期,一、电机械耦联,（四）用一个心电周期考虑电机械活动,舒张期用超声探头对准二尖瓣观察二尖瓣血流时，可以看到两个左室充盈的波峰（,E,、,A,峰）,E,峰与,A,峰是二尖瓣开放，血流从左房流向左室形成的，是有效的舒张期,因此，,QT,间期是心室的不应期，相当于机械活动的收缩期,收缩期,舒张期,QT,间期,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联,（四）用一个心电周期考虑电机械活动,收缩期,舒张期,通过右图将电与机械活动紧密联系一起时，可解决很多临床问题，例如：比较联律间期长的室早与联律间期短的室早的血流动力学的不同，则一目了然。,收缩期,舒张期,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联,（四）用一个心电周期考虑电机械活动,收缩期,舒张期,A,A,室早：,联律间期长，落入舒张期，称为舒张期室早，其触发的收缩时已有舒张期的回流血，可向主动脉有效射血。,心脏的电与机械耦联,舒张期,室早,一、电机械耦联,（四）用一个心电周期考虑电机械活动,收缩期,舒张期,B,B,室早：,收缩期室早，心室刚收缩完，尚无充盈，故不能向主动脉有效射血，主动脉压下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指数不同，对于血流动力学的影响不同,心脏的电与机械耦联,收缩期,室早,一、电机械耦联,（四）用一个心电周期考虑电机械活动,收缩期,舒张期,A,B,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联,（四）用一个心电周期考虑电机械活动,收缩期,舒张期,B,B,室早：,收缩期室早，心室刚收缩完，尚无充盈，故不能向主动脉有效射血，主动脉压下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指数不同，对于血流动力学的影响不同,心脏的电与机械耦联,收缩期,室早,心脏的电与机械耦联,心电图,动脉压力图,室早,心脏的电与机械耦联,心电图,动脉压力图,室早,心脏的电与机械耦联,心电图,动脉压力图室早,？,心电图的导联,常规使用的心电图导联方法有,12,种,标准导联,：,导联（右臂，左臂）；,导联（右臂，左足）；,导联（左臂，左足）。,加压单极肢导联,：,aVR,导联（右臂）；,aVL,导联（左臂）；,aVF,导联（左足）。,单极胸导联,：,V1,：,胸骨,右缘第,4,肋间；,V2,：胸骨左缘第,4,肋间；,V3,：在,V2,与,V4,连线的中点；,V4,：左,锁骨,中线第,5,肋间；,V5,：左腋前线与,V4,同一水平；,V6,：在腋中线与,V4,同一水平。,典型心电图,心电图是由一系列相同的组波构成，包括,P,波、,P-R,段、,QRS,波群、,ST,段、,T,波和,U,波。,心律失常,1.,识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）；,2.,识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）；,3.,识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）；,4.,区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）；,5.,识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。,（一）基本概念,正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。,（三）常见心律失常,1,窦性心律及窦性心律失常,正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐,窦性心动过缓,窦性心动过速,窦性停搏,窦房传导阻滞,窦性心律失常,1,）,正常窦性心律,（,1,）,P,波规则出现，形态示激动来自窦房结（,P,波在,、,、,aVF,、,V,3,V,6,直立，,aVR,倒置）；,（,2,）,P-R,间期,0.12s,；但小于,0.2s,（,3,）频率为成人,60,100,次,/min,；,（,4,）同一导联中，,P-P,间期差值应,0.16s,。,窦性心律频率加快，成人,100,次,/min,；,P-R,、,QRS,及,Q-T,间期相应缩短。,2,）,窦性心动过速,常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、,贫血、急性失血、心肌炎、药物,(,阿托品、麻黄素、肾上腺素等,),等。,心电图表现为窦性心律,60,次,/min,。,3,）窦性心动过缓,多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，,甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用,受体,阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。,同一导联上,P-P,间期差异,0.16s,；,4,）窦性心律不齐,常见于呼吸性窦性心律不齐。,规则的,P-P,间隔中突然没有,P,波，出现逸搏心律；,在失去,P,波之前或之后的,P-P,间隔与正常,P-P,间隔,不成倍数关系。,5,）窦性停博,病态窦房结综合征,心电图表现,显著的心动过缓（,50bpm),窦性停搏或窦房阻滞,窦房阻滞与房室阻滞并存（双结病变）,慢快综合征,交界区逸搏心律,2.,期前收缩（早搏）,早搏就是提前发生的一次短暂的心跳,常常干扰窦性心律。,早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动,泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。,室上性,室性,1,）房性期前收缩（房性早搏）,（,1,）提前出现的异常,P,波；,（,2,）早搏与窦性下传的,QRS,波群相似；,（,3,）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。,代偿间歇,：指房早之前和之后的正常窦性,P,波,之间的间隔等于正常,P-P,间隔的倍数。,房性早搏,房性早搏：,ECG,诊断,P,波提前发生与窦性,P,波形态不一样,QRS0.12S,代偿间期大多不完全,房性三联律,房性二联律,室性早搏,心电图诊断,QRS时限0.12s；,T波方向多与主波相反；,代偿间隙完全；,二联律、三联律,、,成对、短阵室速,、,单形型，多形型,正常窦性心律,阵发性室性心动过速,室速,室性早搏,室性早搏,1,）阵发性室上性心动过速,P,波难以辨认，,QRS,波与窦性者相同；,频率范围每分钟为,150,240,次，节律匀齐。,2,）阵发性室性心动过速,3,次室性早搏连续发生；,QRS,增宽,0.12s,；,继发性,ST,段、,T,波变化；,心室律基本匀齐，频率,140,200,次,/min,。,4.,扑动与颤动,当心房或心室起搏点的自律性增高，,超过异位性心动过速的频率时，,便形成扑动或颤动（纤维颤动），,可发生于心房和心室。,1,）心房扑动,各导联,P,波消失，而代之以,F,波；,F,波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，,FF,间隔规整；,F,波的频率一般为,250,350,次,/min,。,2,）心房颤动,各导联,P,波消失，而代之以纤细,f,波；,f,波大小不一，形态不同、间隔不整，,f,波的频率,350,600,次,/min,；,RR,间期绝对不齐；,QRS,波群时间、形态一般正常。,纤细颤动时，一些基线波动可见于,V1,、,V2,、,V3,导联。,4,）心室扑动与颤动,心室扑动,：最严重的致死性心律失常。,各导联无,P,波，,QRS-T,波群无法分辨，代之,以正弦型的大扑动波；频率,200,250,次,/min,。,心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复,则会转为心室颤动而死亡。,心室颤动,：心跳停搏前的短暂征象。,心脏完全失去排血的功能。,QRS-T,波群完全,消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的,低小波（颤动波）；频率,200,500,次,/min,。,心房,心室,5,心脏传导阻滞,心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断,按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；,按严重程度分为：,度（传导延缓）、,度（部分激动发生漏搏）、,度传导阻滞（传导完全中断）；,按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、,渐进性传导阻滞。,心脏特殊传导系统示意图,2,）房室传导阻滞,度房室传导阻滞：,P-R,间期,0.21s,。,度型房室传导阻滞：,P,波规则出现，,P-R,间期逐渐延长，直至发生心 室漏搏，之后,P-R,间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；,QRS,波群时间、形态一般正常。,度,型房室传导阻滞：,在心室漏搏之前，,P-R,间期恒定；,部分,P,波后无,QRS,波群。,度房室传导阻滞,正常窦性心律,房性早搏,房室交界性早搏,I,度房室传导阻滞,I,I,度房室传导阻滞,正常窦性心律,房性早搏,房室交界性早搏,I,I,度房室传导阻滞,（,I,型）,II,度房室传导阻滞（,II,型）,正常窦性心律,I,I,I,度房室传导阻滞,I,I,I,度房室传导阻滞,P,波与,QRS,波各不相关，各保持自身节律；,房率高于室率；,P-P,间隔与,R-R,间隔各有其固定规律；,P-R,间期无固定关系。,度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）,3,）束支传导阻滞,右束支传导阻滞,（,RBBB,）：,V1,导联呈,rsR,型的“,M”,形波；,V1,、,V2,导联,ST,段轻度压低，,T,波倒置。,完全性（,QRS,波群,0.12s,）；,不完全性（,QRS,波群,0.12s,）,。,左束支传导阻滞（,LBBB,）,V5,或,V6,导联的,R,波呈“,M”,型或平顶型；,R,波上升支或下降支挫折、顿挫；继发,ST,、,T,改变。,完全性：（,QRS,波群,0.12s,）；,不完全性：（,QRS,波群,0.12s,心肌缺血和心肌梗死,心肌缺血,ST,段压低,;,ST,段抬高,(,冠脉痉挛,);,T,波倒置、双向或低平。,心肌梗死,(1),基本改变,高尖,T,波：常出现在急性心肌梗死早期。,ST,段抬高，与,T,波融合形成单向曲线。,病理性,Q,波。,T,波改变：倒置对称,T,波。对应导联出现高而直立、对称的,T,波。,(2),心肌梗死的,ECG,动态演变,心肌梗死,心肌梗死的定位诊断,病理性,Q,波出现的导联 心梗的定位,V,1,V,3,前间壁,V,3,V,5,前壁,I,aVL,V,5,V,6,侧壁,V,1,V,6,广泛前壁,II,III,aVF,下壁,前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗,右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗,读图练习,心电图诊断：窦性心律室性早搏,心电图特点：窦性心律心电轴正常室性期前收缩,QRS,波及,T,波正常,心电图诊断：室上性心动过速,心电图特点：窄,QRS,波心动过速，心率约,200,次,/,分未见,P,波心电轴正常,QRS,波节律规则,QRS,波、,ST,段、,T,波形态正常,心电图诊断,a,图：心房颤动伴完全性房室阻滞,b,图：,度（,2:1,）房室传导阻滞,c,图：完全性（,度）房室传导阻滞,心电图特点,a,图,:,未见,P,波,基线不稳,;QRS,波增宽,慢而规则,;,本图为心房颤动伴完全性房室阻滞。,b,图,:,当,P,波能够下传时,PR,间期固定,本图为窦性心律伴,度,(2:1),房室阻滞。,R,波后的小波不是,P,波,而是,QRS,波的一部分。,c,图,:P,波和,QRS,波之间无固定关系,故为完全性（,度）房室阻滞。,心电图诊断,:,窦性心律房性早搏,心电图特点,:,窦性心律房性期前收缩，可根据其,P,波增宽，形态异常来确认（,V2,、,V3,导联最清楚）期前收缩后有代偿间歇心电轴正常,导联为,rSR,型，,QRS,波时限正常,ST,段和,T,波正常,心电图诊断：心房扑动,4:1,房室传导阻滞,心电图特点：心房扑动,4:1,房室传导阻滞心电轴正常,QRS,波形态正常下斜型,ST,段下移，在,V5,、,V6,导联最清楚,谢 谢,