医学课件复杂性区域疼痛综合征的诊疗标准和治疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,复杂性区域疼痛综合征 complex regional pain syndrome,CRPS,定义：创伤或神经损伤后发生在较患病区末稍侧、并超越侵袭程度的长期持续性剧痛、常伴有运动障碍的疼痛综合征，已有13年,混乱与商榷：1867,Mitchell：枪弹伤性神经损后有迁延的疼,痛，灼痛。此后，骨折、外伤、N损伤后迁延的疼痛，均称“causalgia”,1946Evans称迁延性疼痛疾病有皮温、发汗异常：交N交NB反射性交感神经萎缩（reflex sympathetic distrophy,RSD）,交NB无效。,1994IASP上述伴自主N的疼痛疾病，称CRPS，据有无N损伤分。,I型诊断标准：相当于以往RSD（反射性交萎症）,有始发伤害事象，或痛得不能动的原因,与伤害事象不符合的剧痛、持续性疼痛，痛觉过敏、痛觉超敏,病程任何时期均出现的痛处浮肿、皮肤血流变化、发汗异常,除外将痛程度、功能不全原因可用其他原因解释得通,上述至为必备条件,型诊断标准：相当于以往causalgia（灼痛）,有N损伤后发生的持续痛、痛觉过敏、痛觉超敏，但不局限受损神经的技配范围,病程任何时期均可出现痛处浮肿、皮肤血流变化、发汗异常,除外将疼痛程度、功能不全原因可用其他因素来解释得通时,上述至为必备条件,图1 交感神经依赖性疼痛（SMP）和周围疾病、CRPS的关系,a：SMP和周边疾病的关系,b：SMP和CRPS自主神经症状的关系,c：SMP和S1P（交感神经非依赖性疼痛）的关系A是SMP成疼痛主体，A和B表示不同患者的疼痛性质的不同处，也表示同一患者的不同病程,图2 CRPS的两个因素（引自Pain Clinic）,表1 诊疗科室CRPS的患者条件调查（2006年）,条件 麻醉科（%，n=144）骨科（%，n=45）,CRPS型的比率 22.4 15.6,女性 70.0 62.0,年龄 47.616.0 47.616.4,裂伤 7.0 13.3,骨折 21.0 22.2,钝伤 21.0 24.4,上肢病例时比率 62.2 80.0,VAS（当时）5.62.3 5.02.9,VAS（1周间最大）7.52.4 7.12.6,P0.05 麻醉科VS骨科,【pain clinic 2007,28(3):406】,表2 CRPS临床诊断用诊断标准要点（2006年）,a、发汗、感觉障碍 b、萎缩性变化 C、皮肤颜色障碍 d、运动障碍,发汗障碍（自觉）指、趾甲、毛、皮肤 皮肤颜色障碍 肌力降低（自觉）,发汗障碍（查体）骨任何一项萎缩性 （自觉）肌力降低（查体）,灼热痛（自觉）变化（自觉）,皮肤颜色障碍,关节活动障碍（自觉）,感觉过敏（自觉）指趾甲、毛、皮肤,（查体）,关节活动障碍（查体）,痛觉超敏（查体）骨任何一项萎缩性 张力障碍症状（自觉）,痛觉过敏（查体）变化（查体）张力障碍症状（查体）,振颤（自觉）,振颤（查体）,【pain clinic 2007,28(3):407】,表3 RSD（反射性交感神经萎缩症）诊断标准（Gibbons）,1、痛觉超敏或痛觉过敏 6、皮肤温的变化,2、灼热痛 7、X线变化（脱灰像）,3、浮肿 8、血管运动障碍或发汗机能障碍的定量测定,4、皮肤颜色或体毛的变化 9、骨密度测定示骨萎缩,5、发汗异常 10、交感神经阻滞的效果,在上表中各项目打分：阳性=1，似阳性=0.5，阴性=0,合计后评价：25分以下=不是RSD，3,4.5=有可能，5以上=诊断为RSD,CRPS的临床诊断,详细的问诊,详细的皮肤感觉、疼痛情况（超敏及其周围感觉低落等障碍）,红外热像图仪来检查健侧与患侧皮温比较,Xray查骨萎缩情况；骨密度测定；发汗量测定；,血管运动反射的变化；日常生活的障碍程度（查关节活动）,将结果记录在病历上，上肢SGB，下肢硬外，观察其变化。,CRPS的治疗进展,药物疗法,抗抑郁药：三环系抗抑郁药防止5羟色胺及去甲肾上腺素的突触前再进入，对痛觉超敏有效。乐用丙咪嗪、阿米替林，1周出现效果，开始用1025mg，临睡前，必要时可用到200mg,离子通道阻断药：Na,+,通道阻断药利多卡因静脉有效时，可用脉律定（慢心律）300450mg，分三次口服,痛可宁200600mg分次投药对发作性、电击样痛有效。,NMDA受体拮抗药：氯胺酮静脉点滴或硬膜外投药,金刚烷胺（amantadine）150mg分三次，逐步可增至300mg，渐停,阿片受体作用药：曲马多是属,受体作用药类的镇痛药，可用antagonisto作用新药用于NP,其他：神经妥乐平：赋活5羟色胺、去甲肾系下行性抑制系统,1天4片（6单位）分早晚=次投药。氯苯氨丁酸（baclofen）1天5,15mg开始，可增量至30mg。,其他治疗方法,静脉内类固醇疗法：上下肢CRPS治疗时并用，尤在浮肿、骨变化病例效果好。驱血带加压250300mmHg后，将药液静脉内药物：镇痛新（pentazocine）20mg+2%利多卡因5ml+NS20ml驱血维持30，缓慢解除驱血带，1周23次，56次一疗程,激光治疗：低输出半导体激光、超激光治疗仪,离子透入法、理疗、心理疗法,脑下垂体阻滞术,谢谢！,