医学课件左室射血分数保留的心力衰竭研究进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概 念,术语与名称的演变,舒张功能不全性心力衰竭,(DHF),正常收缩功能性心力衰竭,(HF-PSF),射血分数保留的心力衰竭,(HF-NEF,或,HFpEF),概念,以往概念,心室收缩后，在静脉回流正常情况下，心室恢复原来容量及压力的能力为舒张性，不能恢复者称为舒张功能降低或衰竭。,近年概念,又称射血分数保留的心衰（,HFpEF,是指心脏射血分数,(EF),正常或接近正常,(0.50 or0.45),，但有心衰症状、体征和临床表现。,流行病学,流行病学,易患因素,老年,女性,高血压伴左心室肥厚,糖尿病,冠心病和心肌缺血,肥胖,限制性和侵润性心肌病,诱发因素,房颤,肾功能不全,肺炎,贫血,发病机制,细胞分子学机制,容量,-,压力机制,其他,发病机制,细胞分子学机制,细胞外的钙离子浓度时细胞内的,1,万倍，当心肌细胞膜上的钙通道开放时钙离子内流，产生跨膜电活动（除极）,经,Ca2,跨膜，细胞内游离,Ca2,升高，并产生触发肌浆网将储存的,Ca2,瞬间大量释放，最终使细胞内游离,Ca2,升高,100,倍。肌浆网瞬间释放大量,Ca2,的这一过程被形象地称为,“,钙火花,”,或,“,钙瞬变,”,发病机制,细胞分子学机制,心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和肌凝蛋白，但必须两者接触后产生收缩，舒张期肌钙蛋白 隔开二者，阻扰收缩，称为,“,位阻效应,”,。,游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形 成复合物，使肌钙蛋白移位，使,“,位阻效应,”,消失，这一过程称为,“,去位阻效应,”,。,发病机制,细胞分子学机制,去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，产生收缩。,收缩后，肌浆网回收钙离子，产生舒张。,目前研究显示，舒张功能障碍是肌浆网回吸收钙离子减慢的结果。,发病机制,左室容量,-,压力机制,HFrEFHFpEF,正常心脏,发病机制,左室容量,-,压力机制,发病机制,有效舒张期的改变,发病机制,E,峰受损,发病机制,心房作用,心房的辅助泵作用约占心脏舒张功能的,30%,，心房肌纤维化、房室间期不良、房颤等均可导致心房辅助泵功能下降影响舒张功能。,发病机制,PR,间期过长,/,短,PR,间期过长,/,短可使有效舒张期（,EA,间期）明显缩短。,此时,PR,间期的不适当，可使,EA,间期更短，舒张功能受损更重。舒张期,E,峰与,A,峰的持续时间代表二尖瓣开放时间，属于左室的有效舒张期。正常时，其持续时间约为整个心动周期的,50%-60%,，当,E,峰和,A,峰持续时间短于心动周期的,40%45时，将明显影响心脏的舒张功能，甚至引起舒张性心衰。,发病机制,心室,-,动脉偶联异常,心血管储备功能受损,心肌细胞能量和骨骼肌代谢异常,炎症,肺动脉高压和对右室影响,肾功能不全,共存疾病,诊断,2013,年,ACC_AHA,心衰指南对心力衰竭的分类,诊断,2014,中国,心力衰竭指南,（,1,）主要临床表现为：,有典型的心衰症状和体征,。,左心射血分数（,LVEF,）正常或轻度下降（,45,）且心脏（尤其左心室）大小正常,。,有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚）和,/,或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。,（,2符合本病的流行病学和人口学特点：,大多为老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见于女性，部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖或代谢综合征等。,（,3,）,BNP/NT-proBNP,测定值轻至中度升高，或至少在,“,灰色区域,”,。,诊断,1+1+1,诊断模式,诊断,1+1+1,诊断模式,诊断,1+1+1,诊断模式,治疗,受体阻滞剂和钙离子拮抗剂,SENIOR,研究：服用奈比洛尔，,EF50%,的,HFpEF,亚组没有阳性结果。,ELANDD,研究：奈比洛尔，不改善,HFpEF,患者症状和活动耐量。,OPTIMIZE,心衰注册研究：服用,受体阻滞剂患者,60-90,天死亡率、再住院率没有减少COHERE,注册研究：,EF50%,患者死亡率、再住院率增加。,小样本研究发现维拉帕米能改善,HFpEF,患者症状和活动耐量。,治疗,ACEI,和,ARB,CHARM preserved,研究：坎地沙坦组死亡率没有明显下降，心衰再住院率下降。,PEPCHF,研究：复合终点事件没有明显下降，随访一年分析培哚普利倾向获益。,I-PRESERVE,研究：厄贝沙坦组主要复合终点和次要终点事件没有显著统计学差异。,治疗,地高辛,DIG,临床试验：全因死亡率、心血管死亡率、心衰死亡率、住院率没有明显差别。地高辛组心衰住院率呈下降趋势。,治疗,新的治疗方法,RELAX,研究（磷酸二酯酶,-5,抑制剂改善舒张性心衰患者的临床状态和运动能力试验）,治疗组患者不但最大氧耗量、,6min,步行距离、超声心动图的心脏结构和组织多普勒的血流动力学指标、心脏磁共振影像的心肌结构以及神经内分泌的激活均无改善，而且症状、临床状态或生活质量也均无改善，因此排除了这类药物在,HFpEF,应用的可能性。,PARAMOUNT,研究,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂减少脑钠肽和左房容积，但包括舒张功能的其他超声心动图相关参数并没有改善。,Aldo-DHF,研究（醛固酮受体拮抗剂在,HFpEF,的应用）,螺内酯组超声心动图的舒张功能指标和左室质量指数显著改善，但患者的最大氧耗量、症状和生活质量均无改善,治疗,新的治疗方法,他汀：,GISSI,心衰实验，瑞舒伐他汀未提示任何获益,窦房结抑制剂,-,伊戈布雷定：,EDIFY,研究,可溶的鸟苷酸环化酶激动剂,-,利奥西呱：,DILATE-1 a,临床试验,钙循环调节剂,运动,器械治疗,治疗,2013,年,ACC_AHA,心衰指南有关,HFpEF,治疗的内容,治疗,2014,年中国心力衰竭指南有关,HFpEF,治疗的内容,积极控制血压,:130/80mmHg(A),应用利尿剂,(C),控制和治疗其他基础疾病和合并症,血运重建治疗,(a C),同时合并有,HFrEF,时，以治疗后者为主,治疗,总结一下,目前尚无,HFpEF,特异性治疗，利尿剂和合并症治疗是仅有的治疗手段。ACEI,和,ARB,类药物不减少,HFpEF,死亡率；地高辛不影响,HFpEF,和,HFrEF,死亡率，但对两类心衰恶化引起的住院或死亡均有益。,受体阻滞剂对,HFpEF,无益。螺内酯改善舒张功能和心肌肥厚，但不改善临床结局。西地那非不改善,HFpEF,患者运动能力、生活质量或临床状况。,仍需更多循证医学证据支持,治疗,目前,HFpEF,的治疗仍以经验性治疗为主，治疗原则包括控制血压，降低心室率，利尿减轻体液潴留，减少充血的症状和体征。,治疗,5,句话,1.,没有特效药物和方法。,2.,原则上不用洋地黄类药物。,3.,除正性肌力药物以外，治疗收缩功能不全心衰的药物均可应用。,4.,小剂量开始，联合应用。,5.,原发因素和继发因素的治疗很重要，不能仅看心衰本身。,