医学课件痛风的规范治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痛风是人类最古老的代谢性疾病之一，早在公元前五世纪医学文献中就有关于痛风的记载。多见于社会上层人士，如达官贵族、才子佳人，因此又称之为“富贵病”。,由于病因和发病机制不清，直到,13,世纪人们对痛风仍然束手无策，甚至认为痛风是由于魔鬼啃咬脚趾所致。,痛风：最早的描述和化石,1500 B.C.,最早描述了痛风石,公元,1679,年，荷兰著名生物学家列文,霍克,(Leeuwenhoek),用显微镜观察痛风患者关节腔积液时，发现了大量针样的结晶体，后来科学家证实为尿酸钠结晶。,概述,代谢性疾病，风湿性疾病,嘌呤代谢异常导致血尿酸增高,原发性痛风，占9,0,%,继发性痛风,占,10,%,男女之比为,1020：1,4050,岁是发病高峰,30岁以前男性及绝经期前妇女少有发生,20,1,哪些人容易患痛风,肥胖、应酬族男性,嗜食酒肉,血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关,高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是,2,型），与高尿酸血症有相近的易感基因,病因,原发性：,90%,特发性,酶代谢异常,继发性：,10%遗传性（,Lesch-Nyhan,综合征）,疾病（血液、肾脏病）,药物（利尿剂、小剂量水杨酸、化疗药）,尿酸在人体的转运,外源性尿酸,肾脏排泄,600mg/,日,内源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肠内分解,200mg/,日,进入尿酸池,60%,参与代谢,（每天排泄约,5001000mg),2/3,1/3,10,遗传因素：,酶异常致尿酸合成增加,肾小管分泌尿酸减少,小管吸收增多,肾小球滤过减少,后天因素：,饮食（嗜食酒肉）,生活习性（体力活动过少）,发病机制,先决条件和标志：高尿酸血症,高尿酸血症成因：,高尿酸血症,血尿酸正常范围：,男性：,150350 mol/L,更年期前女性：,100300 mol/L,高尿酸血症,男性：,420mol/L,(7mg/dl),女性：,357mol/L,(6mg/dl),高尿酸血症是痛风的重要生化基础和最直接原因,尿酸盐结晶的沉积是高尿酸血症的结果,痛风的发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症是引起痛风的危险因素；当血尿酸,10mg/dl,者，痛风的发病率增加到,30%50%,但高尿酸血症者仅一部分（,15%,）发展为临床痛风,高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风,高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为,“痛风”,高尿酸血症,痛风,？,同志，高尿酸血症可不等同于痛风哦,三,大主要临床表现,急性痛风性关节炎,痛风石,痛风性肾病,急性痛风性关节炎-痛风的象征,14,夜间或清晨起病，其快如风，其痛如割,60-70%,首发于第一跖趾关节,皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒,发作呈自限性，多于数天后自行缓解,全身症状：发热、,WBC,、,ESR,升高,发作诱因：高嘌呤饮食、饮酒、受冷、劳累创伤、手术、精神刺激,表现1,15,受累关节的分布,第一跖趾关节 60%,70%,跖趾关节11.7%,掌指、指间关节8.9%,踝关节8.7%,膝关节3.9%,腕关节2.8%,其他：,表现1,何以第一跖趾关节好发？,关节周围血管少承受的压力大局部温度低,何以酒后易发？,啤酒含有丰富的嘌呤,乙醇代谢产生乳酸,何以男性多见？,雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性；,雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸,痛风,石,17,形成因素：,血尿酸（,600umol/L,）,病程（,10,年）,未治疗（,50,年代前多见）,好发部位：,耳轮、关节软骨及其周围,特征：淡黄或白色圆形结节、小米,鸡蛋、质地与大小有关,表现2,痛风性肾病,临床20%,40%，尸检100%,19,1、慢性尿酸盐肾病,尿酸盐沉积于髓质,闭塞管腔,小管细胞变性坏死,周围有各种炎症细胞浸润,间质性肾炎,间质纤维化,肾萎缩,尿毒症,表现,早期肾小管损害,晚期肾小球损害,表现3,2、急性痛风肾病,急性肾衰,肾小管水平的梗阻,血尿酸水平更高，多640,mol/L,表现3,3、尿石症：尿路结石,正常人发生率：0.01%,原发痛风：20%,25%,继发痛风：35%,40%,纯尿酸结石：可摄,X,片,可有血尿、绞痛,表现3,少见类型,“血尿酸正常性”痛风,患者不是痛风，而是假性痛风,是高尿酸血症，但检查时正常,女性痛风（,5%,）,年龄晚，约,60,岁（男,49,岁）,利尿剂应用（,95%,）、高血压（,73%,）,肾功能不全（,50%,）、,可能存在遗传性疾病,表现,4,2014年ACR新的痛风性关节炎分类标准,标准,分类,得分,临床表现,受累关节,踝、足中段,1,第,1,跖趾关节,1,症状特征数目,1,1,22,3,3,发病病程,单次典型发作,1,反复发作,2,痛风石,存在,4,实验室指标,血清尿酸,6-8mg/dl,2,8-10mg/dl,3,10mg/dl,4,影像学,超声或双能CT,存在,4,X线示痛风侵袭表现,存在,4,总分,8分可诊断痛风，敏感性92%特异性89%。,鉴别诊断,化脓性关节炎,外伤性关节炎,丹毒、淋巴管炎,假性痛风,银屑病性关节炎,类风湿关节炎,反应性关节炎,遗传因素,家族易感性 （不可控）,环境因素,生活方式相关（可控）,最佳治疗方案,非药物治疗,+,药物治疗,非药物治疗是基础，贯彻于痛风治疗的全程,可能不用降尿酸药物，即使用药也可减少剂量,痛风的治疗,非药物治疗,病人教育：是长期治疗的关键目标。,生活方式：,保持理想体重,（肥胖患者，达到健康的,BMI,）,低嘌呤饮食,减少酒精摄入,（戒烟戒酒）,多饮水，保持尿量,避免危险因素：如脱水、摄入过多高嘌呤饮食（特别是白酒、啤酒、红肉和海鲜）及利尿剂的使用。,治疗伴发的相关疾病（如高血压，糖尿病，肥胖症等）,痛风患者饮食建议,避免,限制,鼓励,高嘌呤内脏肉类（如肝、肾、胰脏）,B,级,份量,啤酒、羊肉、猪肉,高嘌呤海鲜（如沙丁鱼、贝类）,B,级,低脂或无脂乳制品,添加玉米果糖糖浆的苏打水、饮料及食品,C,级,天然甜味果汁,餐桌糖，甜味饮料及甜点,食盐，包括酱及肉汁,C,级,蔬菜,(,除空心菜、菠菜,),过量饮酒（男性,2,份,/,日或女性,1,份,/,日）（对所有痛风患者）,B,级,任何酒精（对频繁发作及急性发作控制不良者）,C,级,酒精（特别是啤酒，也包括红酒及烈性酒）（对所有痛风患者）,B,级,药物治疗目标,迅速有效地控制痛风急性发作,预防急性关节炎复发,纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗,急性发作期的治疗,目的：控制急性炎症,普通规律：早期,（时机比种类更重要），,越早越好（发作,24,小时内）,非甾类抗炎药要,早期足量,使用（首日加倍）,本期不宜降尿酸治疗,尿酸迅速波动可导致关节炎加重,尿酸突然下降，导致尿酸盐结晶表面溶解、释放，引起二次痛风（转移性关节炎）。,已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,记住主要解除病人的痛苦！,!,急性发作期的治疗,非甾体抗炎药（,NSAID,）,是急性痛风发作的一线用药（特别是肾功能正常者）。,服用,NSAID,应遵循,FDA,或欧洲药物管理局（,EMA,）批准的剂量足量服用。,对于有胃肠道禁忌证者，可以选用,COX,2,抑制剂。如塞来昔布。,患者须坚持使用,NSAID,直至急性关节炎发作完全缓解。,同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量或禁用。,药物：安康信（,2012ACR,首选的,NSAIDs,）、消炎痛、布洛芬、扶他林等。,急性发作期的治疗,秋水仙碱,可作为合并心血管疾病，既往有消化道出血史或正在,NSAIDS,治疗患者的另一选择。,推荐发作后,36,小时内服用秋水仙碱。,目前倾向于小剂量治疗，即起始剂量为,1.0mg,，,1,小时后再服用,0.5mg,，,12,小时后按预防性抗炎治疗剂量（,0.5mgqd,或,0.5mgbid,）直至症状完全缓解。,中、重度肾功能不全患者须减量。,急性发作期的治疗,糖皮质激素：,可有效控制急性痛风性关节炎症状,12,个大关节受累者可予关节腔内注射,多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松（,0.5mg/kg.d,），不能口服泼尼松者可予静脉,DXM,或肌肉注射得保松。,急性发作期的治疗,初始治疗无效当初始单药无效（即治疗,24,小时内疼痛改善,20%,，或者治疗,24,小时后疼痛改善,30 ml/min),及尿尿酸排出量,3.57 mmol/24h),；不适合使用排尿酸药物者,排尿酸药,+,抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物,黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：,Febuxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物,尿酸氧化酶,降尿酸药物,抑制尿酸合成药,黄嘌呤氧化酶,(E6),抑制剂,别嘌醇：,用法：每次,100mg,，每日24,次，最大剂量每日可至,600mg,。,可与排尿酸药合用效果更好,不良反应：胃肠道反应，皮疹、发热、肝肾损害、骨髓抑制等。,切记有,0.1%,患者（,黄种人：,HLA-B5801,或合用利尿剂者,）可发生,致死性过敏综合症,:,致命,死亡率,20%,剂量大小与风险无相关性！,抑制尿酸合成药,黄嘌呤氧化酶,(E6),抑制剂,2.,非布司他,（,febuxostat,，,FEB,）,新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被,FDA,批准,主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄,对轻中度,CKD,（,GFR 30-90,mL/min/1.73 m,2,)（,2,期和,3,期）不需调整剂量。,对严重,CKD4,期和,5,期），还没有研究,对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值,用法：,40mg,，,qd,，国人可从,20mg,，,qd,起至,80mg,，,qd,。,促进尿酸排泄药,苯溴马隆（立加利仙）：,用法：常用量,25mg qd po,；逐渐增加至,50100 mg,，,qd po,不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见,丙磺舒：,用法：初始剂量为,0.25g,，每日,2,次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过,2g,注意事项:,大量饮水（,4000ml/d,）/碱性药物（小苏打,0.5,1,天,3,次）,禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒,未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药,肾结石禁用,促进尿酸分解的药物,尿酸酶（,uricase),起效迅速，作用显著,适应症：肿瘤溶解综合征、难治性痛风,raburicase,重组,A,黄曲霉菌尿酸酶,PEG-uricase,重组聚乙二醇尿酸酶,TNF-,拮抗剂,etanercept infliximab,IL-1,受体拮抗剂,anakinra rilonacept,皮下注射全人源,IL-1,单克隆抗体,canakinumab,（,ACZ885,）治疗痛风急性发作和阻止复发优于肌内注射曲安奈德,ACZ885,预防复发效果优于秋水仙碱。,生 物 制 剂,重视痛风发作的预防治疗,降尿酸治疗开始同时预防治疗,任何痛风持续活动的临床证据应继续用药,痛风石,近期有急性发作或慢性痛风性关节炎,血尿酸值未达标,无痛风石者血尿酸达标后,3,个月，有痛风石者血尿酸达标后,6,个月,预防发作药物,秋水仙碱（,0.5mg,，每日,1-2,次）,低剂量,NSAIDs,对秋水仙碱和,NSAIDs,都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（,10mg/,日）,痛风与高尿酸血症治疗,痛风复发或有 痛风结节者,痛风初次发作,无痛风发作但有家族史或伴发病,痛风发作、家族史、伴发病皆无,血清尿酸值,7-8mg/dl,血清尿酸值,8mg/dl,以上,血清尿酸值,7-9mg/dl,血清尿酸值,9mg/dl,以上,生活指导,药物治疗,生活指导,药物治疗,生活指导,药物治疗,Thanks,