多发伤的护理常规.doc

多发伤的护理常规多发伤患者的护理常规护理评估(一)初步评估伤情评估采取ABCDE 法1： 1、 A气道：l 通过与清醒患者进行交谈,看患者口唇、面部颜色,胸廓运动,听呼吸音,有无呼吸困难等快速判断患者有无气道梗阻。气道梗阻的主要体征有口唇、面色发绀,打鼾或咕噜音,伴有喘鸣,因低氧引起烦躁,使用辅助呼吸肌进行呼吸,或有胸廓反常运动等。l 一确认患者存在 气道梗阻,马上通过提下颏骨或托下颌,放置口咽通气管,气管内插管或环甲膜切开术等方法打开气道。如怀疑有颈椎损伤的患者,在打开气道的过程中一定要保护好颈椎。2、B 呼吸l 气道通畅的基础下,通过观察患者的呼吸频率,口唇、面部颜色、有无发绀,有无辅助呼吸肌参与运动,胸廓有无穿透伤,连枷胸及“吮吸样”伤口等。触摸气管有无移位,有无肋骨骨折,皮下气肿, 叩诊鼓音现象,迅速判断患者的呼吸情况,异常者给予氧气吸人,必要时进行人工辅助通气。l 因胸部创伤引起的张力性气胸,立即排气减压；开放性气胸迅速闭合伤口；大量血胸者可予胸 腔引流固定连枷胸 等对症紧急处理。3、C 循环:评估的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间四肢温度、末梢颜色、尿量。l 通过触摸患者的挠动脉、股动脉、颈动脉搏动搏动,可初步判断血压;l 在评估的同时,护理人员建立两条粗大的静脉通路。根据对伤者的评估结果进行相应的处理。如果出血得到了有效控制止血,则可大量地进行液体复苏,但止血不确切时,则只能进行维持低血压液体复苏,保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注则可。4、D 神经功能障碍:通过对语言指令反应、对疼痛刺激反应、对瞳孔的大小、对光反应等,观察神经功能有无障碍及障碍的程度。5、E 显露:去掉全身衣服,进行全面检查,及时发现隐性的伤情。但注意保暖注意：如有危及生命的情况应立即紧急救治，没有危及生命的情况则继续执行进一步评估即从头到脚的评估。(二)体格评估创伤进一步评估2：用于全身伤情评估,今早发现危及生命的情况；（三）实验室检查31、尿液监测：应每小时测量尿量, 尿量25 m L/h, 说明肾脏血流灌注尚可, 如果尿量较多但血压仍然不升高者, 则增加胶体液的比例6。l 根据休克指数计算补液速度：采用休克指数计算补液速度, 对严重创伤性休克患者用休克指数公式进行补液, 补液速度的准确率为92.31%5。l 根据血压指导补液速度。采用血压指导补液速度对多发伤患者进行救治, 维持收缩压在7090 mm Hg在第1个30 min内快速输入晶体10001500 m L, 胶体500 m L, 休克缓解后则减慢补液速度, 否则继续加快补液速度或适当应用多巴胺等血管活性药物, 其补液速度的准确率为90.1%7。经补液后, 血压仍无回升者要查明是否有活动出血, 尽快控制出血;维持中心静脉压在 (62) cm H2O, 过低时加快补液速度, 过高则减慢或适当应用利尿药物。l 科学进行输液管理：液体复苏过程要保证静脉通路通畅, 严密观察病情, 及时调整输液速度和液体成分;大量输液时应注意预防肺水肿、急性左心衰竭的发生。（三）伤口出血的处理迅速控制活动性出血是早期急救护理的重要手段。l 对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血；l 对于四肢动脉断裂出血，必要时行止血带止血8, 其方法为:距伤口上10 cm处扎止血带, 带下垫纱块, 勿直接扎在皮肤上, 松紧适度;注明止血带使用时间, 3060 min松开1次, 松开时应用其他止血的方法止血, 隔35 min重扎;密切观察肢体血液供应情况, 注意有无血管、神经损伤；可较好控制患者伤口出血情况, 并有效维持患者血压；l 对胸部伤口者给予多层纱布覆盖，用胸带加压包扎；l 对刀砍伤，伤口出血呈喷射样，立即给予伤口止血，找到动静脉活动性出血点行结扎并用无菌敷料包扎止血，同时快速补充血容量；l 对单纯头皮出血可加压包扎止血，开放性颅脑损伤可用明胶海绵贴敷，外加无菌纱布覆盖临时包扎，若病情允许可将患者头部抬高 （四）病情观察1、意识状态：判断颅脑损伤程度和反映病情发展趋势的重要标志是患者的意识状态。合并颅脑损伤时, 患者意识由安静转入躁动, 或由躁动转入沉睡, 结合瞳孔变化, 多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能5。护士应迅速做好术前准备, 配合医生送患者到手术室进行紧急手术治疗。3、 并发症：l 胸部损伤患者重点观察有无连枷胸, 有无血气胸及心包填塞症状, 患者出现明显反常呼吸运动, 应用胸带包扎固定胸部, 以减轻疼痛和抑制反常呼吸, 避免加重胸部损伤。l 腹部创伤患者注意腹部压痛、肌紧张和反跳痛程度, 有无移动性浊音、肠蠕动等, 另外, 还要注意腹围情况, 腹围增加1 cm, 贮血量为2900 m L;增加2 cm, 贮血量为6100 m L9。l 骨盆或长骨骨折后2448h, 患者出现呼吸困难、发绀, 伴有氧分压下降和二氧化碳分压升高, 意识模糊、嗜睡、发热、心率快, 则可能发生脂肪栓塞综合征8, 应给予激素、高压给氧、通气支持等对症支持。 三、体位护理l 患者有效循环血容量严重不足, 脑灌流减少时, 采取去枕平卧位;循环状态若有改善, 则可以抬高上身1020;合并昏迷时, 头偏向一侧;有颅脑损伤伴脑疝时抬高头部1530;l 有胸部损伤或有胸腔引流的患者, 如无休克可给予半卧位, 以缓解呼吸困难和利于引流;有下肢供血不足时, 则不宜抬高下肢, 以防肢体缺血坏死;l 对休克循环状态不稳定的患者, 以抢救生命为主, 防止过多搬动、翻身, 引起血压波动、休克加重导致死亡7。 四、心理护理l 对意识清醒的患者, 护士应主动关心、安抚患者及家属, 紧急处理做到稳、准、轻、快、沉着冷静, 让患者有安全感, 消除其紧张、恐慌心理, 使其树立战胜疾病的信心。l 医护人员面带微笑, 仔细耐心倾听患者并尽量满足患者诉求, 满足患者心理及身体需要, 让患者精神放松, 争取早日康复。参考文献1 高芙蓉,肖志勇.初级创伤评估ABCDE法在麻醉恢复室交接班中的应用J.当代护士(上旬刊),2018,25(04):180-181。2 张阳春,吴敏,季学丽,李玫,陈旭峰.创伤评估在急诊创伤患者院内安全转运中的应用J.护理学杂志,2014,29(22):9-13.3 黄碧红.实用重症监护护理J.护士进修杂志,2009,24(09):771-772。4陈美华, 梁洁, 韩溟.125例多发伤急救护理体会J.现代医院, 2013, 13 (3) :36-37.5史爱珍, 姜梅, 王艺.创伤性休克急救补液速度的探讨J.护士进修杂志, 2009, 8 (4) :302-303.6苏月南, 关常青.两种限制性液体复苏方案抢救创伤性休克的对比研究J.重庆医学, 2008, 37 (24) :2778-2779.7卢瑞红, 赵会民.多发伤早期休克复苏的护理策略J.护士进修杂志, 2012, 25 (2) :37-38。8王宏.严重多发伤的急救护理体会J.中外医疗, 2011, 30 (5) :125.9刘玲芬, 徐红芳.损伤控制骨科在严重多发伤救治中的应用及护理J.护士进修杂志, 2009, 24 (8) :757-758.。备注：疾病护理常规修订的目的：凸显科学评估，实施有效预防；体现最新进展，开展循证护理；提供参考与指导，提升专业照护水平。