多发伤的护理常规.doc

多发伤的护理常规
多发伤患者的护理常规
护理评估
(一)
初
步
评
估
伤情评估采取ABCDE 法[1]：
1、 A气道：
l 通过与清醒患者进行交谈,看患者口唇、面部颜色,胸廓运动,听呼吸音,有无呼吸困难等快速判断患者有无气道梗阻。气道梗阻的主要体征有口唇、面色发绀,打鼾或咕噜音,伴有喘鸣,因低氧引起烦躁,使用辅助呼吸肌进行呼吸,或有胸廓反常运动等。
l 一确认患者存在 气道梗阻,马上通过提下颏骨或托下颌,放置口咽通气管,气管内插管或环甲膜切开术等方法打开气道。如怀疑有颈椎损伤的患者,在打开气道的过程中一定要保护好颈椎。
2、B 呼吸
l 气道通畅的基础下,通过观察患者的呼吸频率,口唇、面部颜色、有无发绀,有无辅助呼吸肌参与运动,胸廓有无穿透伤,连枷胸及“吮吸样”伤口等。触摸气管有无移位,有无肋骨骨折,皮下气肿, 叩诊鼓音现象,迅速判断患者的呼吸情况,异常者给予氧气吸人,必要时进行人工辅助通气。
l 因胸部创伤引起的张力性气胸,立即排气减压；开放性气胸迅速闭合伤口；大量血胸者可予胸 腔引流固定连枷胸 等对症紧急处理。
3、C 循环:评估的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间四肢温度、末梢颜色、尿量。
l 通过触摸患者的挠动脉、股动脉、颈动脉搏动搏动,可初步判断血压;
l 在评估的同时,护理人员建立两条粗大的静脉通路。根据对伤者的评估结果进行相应的处理。如果出血得到了有效控制止血,则可大量地进行液体复苏,但止血不确切时,则只能进行维持低血压液体复苏,保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注则可。
4、D 神经功能障碍:通过对语言指令反应、对疼痛刺激反应、对瞳孔的大小、对光反应等,观察神经功能有无障碍及障碍的程度。
5、E 显露:去掉全身衣服,进行全面检查,及时发现隐性的伤情。但注意保暖
注意：如有危及生命的情况应立即紧急救治，没有危及生命的情况则继续执行进一步评估即从头到脚的评估。
(二)
体
格
评
估
创伤进一步评估[2]：用于全身伤情评估,今早发现危及生命的情况；

（三）
实
验
室
检
查[3]
1、尿液监测：应每小时测量尿量, 尿量<30 ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定, 血容量已补足而尿量仍少, 应考虑存在急性肾小管坏死。正常人的尿一般呈酸性, 若休克患者尿pH持续低于5.5 , 表明患者已有严重的酸中毒。
2、血常规：在休克早期未进行液体复苏时, 虽丢失大量红细胞, 但由于血液浓缩, 红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围。液体复苏后, 血红蛋白与血细胞比容均下降。如果动态监测发现两者进行性下降, 要考虑存在活动性出血的可能。
3、电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化, 一方面使内环境紊乱, 加重休克, 另一方面亦影响抗休克治疗, 因此应重点监测。
4血气分析：严重多发伤时, 大多存在酸碱平衡紊乱。一般来讲, 休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。
5、血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应, 血糖升高。在严重休克的后期, 如果葡萄糖来源断绝, 再加上肝脏的血液灌注不足, 肝脏的糖异生降低, 可出现低血糖。因此, 应注意监测血糖浓度。
6、血乳酸：严重休克时, 血中的乳酸水平上升。动脉血中的乳酸含量可反映细胞的缺氧程度。
专
科
护
理
(一)
呼
吸
系
统
监
测
l 严重多发伤患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息, 导致呼吸道阻塞的原因多数为异物、血块、分泌物等, 必须及时清理。
l 有舌后坠者常规放置口咽通气管;呼吸衰竭者行气管插管, 用呼吸机辅助呼吸。
l 在给氧过程中必须根据患者呼吸困难程度及血气分析结果, 随时调节给氧浓度及给氧时间。
(二)
纠
正
休
克

1、 迅速建立静脉通道：选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的
静脉, 迅速建立静脉通路2~3条, 以保证输液通畅, 准确有效地使用急救药物。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液, 不能在受伤肢体的远端输液[4]。
2、 液体复苏：一般以晶体液为主, 并及时配血, 辅以706代血浆、低分
子右旋糖酐等。
l 快速加压输液：保证45 min输入1500 m L以上液体[5]。
l 限制性液体复苏：
① 限制性液体复苏 (延迟液体复苏) , 即通过控制液体输入量和输入速度, 使血压维持在一个较低的范围, 既可适当恢复组织器官血流灌注, 又不至于过多影响机体的代偿机制和内环境[6]。
② 对于合并肺挫伤患者, 宜行限制性液体复苏, 因为创伤后肺毛细血管基底膜通透性增强, 过多输液会使其进入肺间质, 并滞留于其中, 增加换气功能障碍。
③ 在手术彻底止血前, 只给予少量或中量的平衡液维持机体基本需求, 在手术彻底止血后进行大量液体复苏, 并以血压、心率、中心静脉压、尿量等作为早期复苏的监测手段, 将动脉血压调节到略高于维持肾小球滤过的基本血压即可, 即血压10.7/6.7 k Pa以上, 尿量>25 m L/h, 说明肾脏血流灌注尚可, 如果尿量较多但血压仍然不升高者, 则增加胶体液的比例[6]。
l 根据休克指数计算补液速度：采用休克指数计算补液速度, 对严重创伤性休克患者用休克指数公式进行补液, 补液速度的准确率为92.31%[5]。
l 根据血压指导补液速度。采用血压指导补液速度对多发伤患者进行救治, 维持收缩压在70~90 mm Hg在第1个30 min内快速输入晶体1000~1500 m L, 胶体500 m L, 休克缓解后则减慢补液速度, 否则继续加快补液速度或适当应用多巴胺等血管活性药物, 其补液速度的准确率为90.1%[7]。经补液后, 血压仍无回升者要查明是否有活动出血, 尽快控制出血;维持中心静脉压在 (6±2) cm H2O, 过低时加快补液速度, 过高则减慢或适当应用利尿药物。
l 科学进行输液管理：液体复苏过程要保证静脉通路通畅, 严密观察病情, 及时调整输液速度和液体成分;大量输液时应注意预防肺水肿、急性左心衰竭的发生。
（三）
伤
口
出
血
的
处
理
迅速控制活动性出血是早期急救护理的重要手段。
l 对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血；
l 对于四肢动脉断裂出血，必要时行止血带止血[8], 其方法为:距伤口上10 cm处扎止血带, 带下垫纱块, 勿直接扎在皮肤上, 松紧适度;注明止血带使用时间, 30~60 min松开1次, 松开时应用其他止血的方法止血, 隔3~5 min重扎;密切观察肢体血液供应情况, 注意有无血管、神经损伤；可较好控制患者伤口出血情况, 并有效维持患者血压；
l 对胸部伤口者给予多层纱布覆盖，用胸带加压包扎；
l 对刀砍伤，伤口出血呈喷射样，立即给予伤口止血，找到动静脉活动性出血点行结扎并用无菌敷料包扎止血，同时快速补充血容量；
l 对单纯头皮出血可加压包扎止血，开放性颅脑损伤可用明胶海绵贴敷，外加无菌纱布覆盖临时包扎，若病情允许可将患者头部抬高
（四）
病
情
观
察
1、意识状态：判断颅脑损伤程度和反映病情发展趋势的重要标志是患者的意识状态。合并颅脑损伤时, 患者意识由安静转入躁动, 或由躁动转入沉睡, 结合瞳孔变化, 多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能[5]。护士应迅速做好术前准备, 配合医生送患者到手术室进行紧急手术治疗。
3、 并发症：
l 胸部损伤患者重点观察有无连枷胸, 有无血气胸及心包填塞症状, 患者出现明显反常呼吸运动, 应用胸带包扎固定胸部, 以减轻疼痛和抑制反常呼吸, 避免加重胸部损伤。
l 腹部创伤患者注意腹部压痛、肌紧张和反跳痛程度, 有无移动性浊音、肠蠕动等, 另外, 还要注意腹围情况, 腹围增加1 cm, 贮血量为2900 m L;增加2 cm, 贮血量为6100 m L[9]。
l 骨盆或长骨骨折后24~48h, 患者出现呼吸困难、发绀, 伴有氧分压下降和二氧化碳分压升高, 意识模糊、嗜睡、发热、心率快, 则可能发生脂肪栓塞综合征[8], 应给予激素、高压给氧、通气支持等对症支持。
三、
体
位
护
理
l 患者有效循环血容量严重不足, 脑灌流减少时, 采取去枕平卧位;循环状态若有改善, 则可以抬高上身10~20°;合并昏迷时, 头偏向一侧;有颅脑损伤伴脑疝时抬高头部15~30°;
l 有胸部损伤或有胸腔引流的患者, 如无休克可给予半卧位, 以缓解呼吸困难和利于引流;有下肢供血不足时, 则不宜抬高下肢, 以防肢体缺血坏死;
l 对休克循环状态不稳定的患者, 以抢救生命为主, 防止过多搬动、翻身, 引起血压波动、休克加重导致死亡[7]。
四、
心
理
护
理
l 对意识清醒的患者, 护士应主动关心、安抚患者及家属, 紧急处理做到稳、准、轻、快、沉着冷静, 让患者有安全感, 消除其紧张、恐慌心理, 使其树立战胜疾病的信心。
l 医护人员面带微笑, 仔细耐心倾听患者并尽量满足患者诉求, 满足患者心理及身体需要, 让患者精神放松, 争取早日康复。
参考文献
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[3] 黄碧红.实用重症监护护理[J].护士进修杂志,2009,24(09):771-772。
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[5]史爱珍, 姜梅, 王艺.创伤性休克急救补液速度的探讨[J].护士进修杂志, 2009, 8 (4) :302-303.
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[9]刘玲芬, 徐红芳.损伤控制骨科在严重多发伤救治中的应用及护理[J].护士进修杂志, 2009, 24 (8) :757-758.。
备注：
疾病护理常规修订的目的：凸显科学评估，实施有效预防；体现最新进展，开展循证护理；提供参考与指导，提升专业照护水平。