医学课件甲状腺癌术后TSH抑制治疗机理学习.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Thyroid,是脊椎动物非常重要的腺体，属于内分泌器官。在,哺乳动物,它位于颈部甲状软骨下方，气管两旁。人类的甲状腺形似蝴蝶,.,甲状腺,（,thyroid gland),甲状腺,（,thyroid gland),一般结构,滤泡滤泡间结缔组织：,壁,滤泡旁细胞,腔：胶质,甲状腺球蛋白,滤泡上皮细胞,follicle,含丰富的有孔毛细血管,Thyroid gland,Thyroid Gland:Hormones and Iodine Metabolism,Brief descriptions,甲状腺激素,Thyroid hormone,甲状腺腺泡上皮细胞分泌与释放,胶质,主要成分,Thyroid hormone,与含碘的甲状腺球蛋白,thyroglobulin,TG,甲状腺储存的特点,细胞外（腺泡腔内）储存,储存量大,50,120d,甲状腺激素的生物合成、分泌与调节,1,碘的摄取,碘泵,(sodium-iodide symporter),摄碘率,甲状腺功能指标之一,2,碘的活化与雒氨酸碘化,甲状腺过氧化酶,(thyroperoxidase,TPO),3,耦联,4,释放,5,调节,甲状腺素和它的前体细胞,:,结构,&,合成,Thyroid hormone synthesis,Secondary-,TPO,TPO,Thyroxine and its precursors:,Structure&Synthesis,Thyroid hormone&Regulation of Th,药代动力学,1 T,4,血浆蛋白（主要为甲状腺结合球蛋白,TBG,）结合率高，,99,以上。,2 T,3,作用快而强，但,T1/2,短1-2d),，,T4,作用弱而慢，但作用时间长（,T1/2,6-7d),3 T4,可在肝、肾、心、肌肉中在,脱碘酶,作用下转变成,T3,4 T3/T4,可通过胎盘屏障，可经乳汁分泌,药理作用,维持生长发育,促进蛋白质的合成及骨骼、中枢神经系统的生长发育,Thyroid hormone,促进胎儿肺脏的发育,甲状腺激素缺乏 儿童 呆小症,(cretinism),成人 粘液性水肿,(myxedema),呆小症,身材矮小,肢体粗短,智力愚笨,促进生长激素的产生,增加生长激素的作用,促进中枢神经系统,和长骨的发育,促进代谢和产热,促进物质氧化，增加氧耗，提高基础代谢率，使产热增多,甲亢时 基础代谢率升高 甲低时 降低,（,3,）,心血管,提高机体对儿茶酚胺的反应性，提高交感肾上腺系统的感受性,GOITER,pp,mRNA,前体,mRNA,效应,T,3,T,3,T,3,T,3,T,3,T4,T4,PB,Mechanisms of thyroid hormone,基因作用,甲状腺激素受体,非基因作用,临床应用,主要用于甲状腺功能低下的替代疗法，需终生治疗,1.Cretinism(,呆小症,),及早治疗,，应在生后,3,个月以前给药，否则难以奏效,2.Myxedema,（粘液水肿）,3.,单纯性甲状腺肿,外源给,TH,，抑制,TSH,过度分泌，缓解腺体的代偿性增生。结节常不能消失，需,手术,4甲状腺癌术后的抑制和替代治疗,不良反应,甲亢症状,老年患者和心脏病患者可发生心绞痛和心衰,一经发现立即停药，用,受体阻断药对抗，停药一周后再从小剂量开始用药,二、碘及碘化物,复方碘溶液,Lugols solution,、碘化钾、碘化钠,药理作用,不同剂量的碘化物对甲状腺功能产生不同的作用,1,小剂量,合成,TH,的原料,2,大剂量,抑制,TH,的释放,大剂量碘的抗甲状腺作用快而强，,1,2d,起效，,10,15d,达最大效应,因腺泡内碘离子浓度达到一定程度时，细胞摄碘降低，胞内碘离子浓度下降，从而失去抑制,TH,合成的作用，故碘化物不能单独用于甲亢内科治疗,一碘酪氨酸（,monoiodotyrosine,，,MIT,）和二碘酪氨酸（,diiodotyrosine,，,DIT,）。,临床应用,1,预防甲状腺肿,2,甲亢的术前准备,因大剂量碘抑制,TSH,使腺体增生的作用，使腺体缩小变韧，血管减少，利于手术的进行,3,甲状腺危象,thyroid storm or thyroid crisis,不良反应,1,慢性碘中毒症状,口内金属味、喉部不适、鼻窦炎、眼结膜炎、唾液分泌增多等,2,过敏反应,严重者有喉头水肿,3,诱发甲状腺功能紊乱,长期或过量应用碘剂可能诱发甲亢,另一方面也可能诱发甲减和甲状腺肿,4,碘可通过胎盘屏障和经乳汁泌出,放射性碘,radioiodine,临床用的放射性碘为131I,，其,T1/2,为,8d,药理作用,利用甲状腺高度摄碘能力，,131I,可被甲状腺摄取。,131I,主要产生,射线和少量,射线，,射线射程,2mm,，故辐射损伤一般局限于甲状腺内，且增生细胞对射线敏感，故选择性强，起到类似部分甲状腺切除手术作用,临床应用,1,甲状腺摄碘功能检查,用其,射线可在体外测得特点。甲亢时,3h,摄碘率,30-50%,24h45-50%,摄碘 高峰时间前移,2,甲亢,适用于不适合手术或术后复发或对硫脲类过敏者,20,岁以下病人、妊娠及哺乳妇女及肾功不良者慎用,使用中严格掌握剂量和注意观察不良反应,3 DTC,手术,+131I,清甲,+TSH,抑制治疗模式使,DTC,的复发率和病死率明显降低。,DTC,概述,分化型甲状腺癌在所有类型甲状腺癌中约占,95%,，其主要包括了甲状腺乳头状癌以及甲状腺滤泡癌。,分化型甲状腺癌恶变程度相对较低，生长稍缓，故患者生存期长，死亡率低，预后相对好。,为什么甲状腺癌术后的病人需要,补充甲状腺素制剂,1,、甲状腺癌术后的病人由于手术切除了大部分或全部的甲状腺。术后多数会发生甲状腺功能减低，需要甲状腺激素制剂的替代治疗或抑制性治疗。,2,、甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺激素,TSH,的分泌，从而对甲状腺组织的增生及癌组织的生长起到抑制作用。,3,、术后口服甲状腺激素对预防复发和治疗晚期甲状腺癌有一定作用。研究表明长期,T4,抑制性治疗可以明显改善病人的预后，是治疗甲状腺分化型癌的标准方法。,TSH,抑制治疗的目标,TSH,抑制治疗最佳目标值应满足：既能降低分化型甲状腺癌（,DTC,）的复发、转移率和相关死亡率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用、提高生存质量，制定个体化治疗目标。,TSH,抑制治疗机制,8.Brabant G.J Clin Endocrinol Metab.2008,93:1167-1169.,（,-,）,外源性,L-T,4,TSH,癌肿,（,-,）,DTC,患者的肿瘤复发危险度分层,低危组,符合以下全部条件者,无局部或远处转移,所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除,肿瘤没有侵犯周围组织,肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯,如果该患者清甲后行,WBS,，甲状腺床外没有碘摄取,中危组,符合以下任一条件者,初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯,有颈部淋巴结转移或清甲后行,WBS,发现有异常放射性摄取,肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯,高危组,符合以下任一条件者,肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官,肿瘤未能完整切除，术中有残留,伴有远处转移,全甲状腺切除后，血清,Tg,水平仍较高,有甲状腺癌家族史,TSH,抑制治疗的副作用风险分层,低危组,符合下述所有情况：,（,1,）中青年（,2,）无症状者（,3,）无心血管疾病（,4,）无心律失常（,5,）无肾上腺素能受体激动的症状或体征（,6,）无心血管疾病危险因素（,7,）无合并疾病（,8,）绝经前妇女（,9,）骨密度正常（,10,）无,OP,的危险因素,中危组,符合下述任一情况：,（,1,）中年（,2,）高血压（,3,）有肾上腺素能受体激动的症状或体征（,4,）吸烟（,5,）存在心血管疾病危险因素或糖尿病（,6,）围绝经期妇女（,7,）骨量减少（,8,）存在,OP,的危险因素,高危组,符合下述任一情况：,（,1,）临床心脏病（,2,）老年（,3,）绝经后妇女（,4,）伴发其他严重疾病,L-T,4,起始剂量,*甲状腺已完全清除者,L-T,4,的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，,L-T,4,应当清晨空腹顿服。,推荐,2-28,推荐级别：,B,患者,L-T,4,起始剂量,年轻患者,1.5,2.5,g/kg/d,*,50,岁以上患者,无冠心病及其倾向者,50g/d,*,有冠心病或其他高危因素,12.5,25g/d,*,其他方法：,按照体重计算,按瘦体重计算,按照体重结合年龄计算,按照治疗前,TSH,浓度计算的方法,TSH,抑制治疗的不良反应：,亚临床功能甲亢,易疲劳、上肢肌力降低、腹泻、呕吐、神经系统兴奋症状、多汗、潮红、,体重减轻,.,骨质疏松：,由于长期亚临床甲亢是绝经后女性骨质疏松症的危险因素，因此绝经后,DTC,患者在,TSH,抑制治疗期间，应接受骨质疏松症初级预防：确保钙摄入,1000mg/d,，补充维生素,D400-800U,（,10-20ug,）,/d,。,.,心血管系统疾病,.,糖脂代谢异常,Conclusion:,TSH,抑制治疗已经是,DTC,术后管理的重要组成部分，但,TSH,抑制治疗带来的亚临床甲状腺功能亢进及不良反应，越来越受人们关注。规范的服药指导、定期检验甲状腺功能、动态评估患者的心血管因素、个体化治疗及正确的计算,L,T4,剂量对预防,SCH,及不良反应、改善,DTC,预后、提高患者的生活质量及健康相关的生命质量十分重要。,谢谢聆听！,