医学课件电子病历护理文件书写规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,L/O/G/O,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,2,3,4,6,5,基本要求,体温单,医嘱单,/,医嘱执行单,护理记录单,健康教育计划单,护理计划单,目录,电子护理文书是护士在护理活动过程中，,使用医,院信息系统所生成,的文字、符号、图表、图形、数,据、影像等,数字化信息,，并能实现存储、管理、传输,和重现的病历资料，是,护士根据医嘱、病情及护理级,别，对患者住院期间护理过程的客观记录,。,基本要求,基本要求,1,、电子护理文书录入应遵循,客观、真实、准确、及时、,完整、规范,的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料,有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。,2,、电子病历录入应,使用中文和医学术语,，要求表述准,确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文,译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,基本要求,3,、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用,24,小时制，,计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。,4,、操作人员,设置相应权限,；登录电子病历系统完成各项记录操作,并予确认，,操作人员对本人身份标识的使用负责,。,5,、电子病历系统设置护理人员,审查、修改的权限和时限,。,实习,/,进修护士、规培,/,试用期护士记录的病历，应当经过在,本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。,基本要求,进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的,实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备,案，方有资质书写护理文书。,上级护士有审阅修改下级护士病历的责任,，修改时,电子病历系统应当进行,身份识别、,保存历次修改痕迹,、,标记准确的修改时间和修改人信息。,6,、因,抢救急危重,患者，未能及时书写抢救记录，责,任护士,/,值班护士应当在,抢救结束,6,小时内及时据实补记,，,并注明补记时间。,7,、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期,间患者，应当书写护理观察记录。,基本要求,体温单2,、体温监测频次与绘制,；,3,、脉搏监测频次与绘制；,4,、呼吸监测频次与绘制；,5,、呼吸栏以下项目的填写。,1,、体温单,40-42,度之间填写；,体温单,体温单,40,42,之间填写,编号,项目,绘制,备注,1,入院,/,转入时间,红色,时间系统自动生成，,可以修改,2,手术,/,分娩,红色,手术天数：,第,2,次,/,第,1,次，至,14,日,急性传染病的患病日数,3,出院,/,死亡时间,红色,死亡时间与医嘱一致,4,请假、外出、拒测,蓝色,填写汇报记录，注明请假原因,不与患者体温、脉搏前后连线,体温单,-,体温频次,体温监测频率与绘制时间,编号,项目,频次（次,/,日）,绘制时间,备注,1,一般患者,2,8:00-16:00,2,新人、转入、分娩、手术,4,4:00-8:00-16:00-20:00,3,口温,37.3,，且,39,4,4:00-8:00-16:00-20:00,4,口温,39.1,，且,41,6,4:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00,5,口温,41.1,，且,35,24,（,1,小时,/,次）,4:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00,余下体温值写在,护理记录续页,6,病危、特级护理,6,4:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00,7,病重、,级护理,4,4:00-8:00-16:00-20:00,体温单,-,体温绘制,体温的绘制,编号,项目,绘制方法,备注,1,口腔温度,蓝点“,”,2,腋下温度,蓝叉“,”,3,肛温,蓝圈“,”,4,口温,42,时,在,42,线下用蓝笔填写“,体温值,”,并与相邻体温相连,5,体温上升或下降幅度较大者应进行复测,原体温符号上方绘制蓝色“,v,”,长度不超过,2,小格,6,高热降温处理,30,分钟后监测的体温值,降温前体温的同一纵格内绘制红圈“,”,红虚线与降温前体温相连，,4h,内多次降,温者仅绘制第一次降温处理后的体温值,7,口温,35,时，长度不超过,2,小格；,在,35,处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“,”,并与相邻的体温相连,8,人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）,在,35,处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“,”,空格栏的相应时间填写“,人工冬眠,”,体温单,-,脉搏,/,心率,脉搏及心率的绘制,编号,项目,绘制方法,备注,1,脉搏,红点“,”,脉搏监测频率与体温同步,2,脉搏与体温重叠时,先绘制体温符号，再用红笔在,体温符号外,绘制脉搏“,”,3,脉搏短绌,心率以红圈“,”表示,脉搏与心率之间以红线连接,4,安置心脏起博器,心率以红“,H,”,标识,在心率值处填写“,H,”,5,脉搏、心率,210,次分时,在,210,次分处绘制脉搏、心率，并在,210,次分线下顶格填写,脉搏,/,心率值,红笔填写,6,脉搏、心率,40,次,/,分时,在,40,次,/,分处绘制脉搏、心率，并在,40,次,分线下顶格填写,脉搏,/,心率值,红笔填写,体温单,-,呼吸栏,呼吸栏的填写,编号,项目,绘制方法,备注,1,呼吸,蓝笔,上下交错填写,呼吸值，第,1,次值填写,在上方,监测频率与体温同步,2,辅助呼吸,以蓝色“,R,”,表示，上下交错填写,参数填写在续页或专用记录单,体温单,-,呼吸栏以下,呼吸栏以下项目的监测频率与填写,编号,项目,频次（次,/,日）,备注,1,血压,患者入院时监测,每周监测,1,次,医嘱,qd,、,q12h,监测血压者,血压值填写在体温单,医嘱,q8h,及以上监测血压者,仅填写,1,次（上午）血压值，余下值填写在续页,术晨,8,：,00,时监测血压,填写在体温单及护理记录单,手术后回病房时监测血压,填写在体温单及术后风险评估单,2,体重,患者入院时监测,每周监测血压,1,次,不能监测体重者,以“平车、轮椅、卧床”标注,3,身高,患者入院时监测,不能监测身高者,以“平车、轮椅、卧床”标注,体温单,-,呼吸栏以下,呼吸栏以下项目的监测频率与记录（接上页）,编号,项目,频次（次,/,日）,备注,4,入量,/,出量,前日,7:00,时,当日,7:00,时入,/,出总量,0:00,时,7:00,时入,/,出总量,填写在当日入量栏,左侧,次日,24,小时入,/,出总量,填写在同一栏,右侧,，以隔开,（如,7h,入量,24h,入量）,5,大便,前日,16,：,00,时,当日,16,：,00,时,大便次数,/,大便量（,g,或,ml,）,大便失禁及人工肛门,“,”,表示,灌肠,“,E,”,表示,灌肠后排便次数无法计数者,“,/E,”,标示,三日未排大便者,填写汇报处理记录,6,尿量,同入量,/,出量,7,空格栏,引流量：同入量,/,出量,填写引流名称及单位（如胸腔,/,腹腔,/,血浆,ml,）,过敏史,/,药物试验阳性,填写过敏食物,/,药物名称,疼痛评估，术后,1,次,/,班，癌痛者,2,次,/,周,填写在续页或癌痛疼痛评估单,人工冬眠,/,亚低温治疗,填写人工冬眠,/,亚低温治疗名称,医嘱单,长期医嘱,/,临时医嘱,编号,项目,有效期,失效期,备注,1,长期医嘱,24h,小时以上,医嘱停止后即失效,启停病危、病重及,级护理时书写护理观察记录,长期备用医嘱（,prn,医嘱）,24,小时以上,医嘱停止后即失效,2,临时医嘱,24,小时内,特殊检查、特殊用药、,ST,医嘱、危急值报告及病,情变化等时，,应书写护理观察记录,临时备用医嘱（,sos,医嘱）,12,小时内仅执行,1,次,过期未执行者，用红笔标注“未用”并签名,药物过敏试验医嘱,24,小时内,试验阳性者填写观察记录，并在体温单上标注,抢救患者时口头医嘱,立即执行,复述一遍，无误后方可执行,，抢救结束后,6,小时,内根据医嘱据实补记，并书写护理抢救记录,抢救医嘱,立即执行,书写护理抢救记录,医嘱执行单,长期医嘱,/,临时医嘱执行单,编号,项目,有效期,失效期,备注,1,长期医嘱执行单,24h,小时以上,医嘱停止后即失效,执行后签名,手术、分娩、转科、重整等医嘱,24h,小时以上,医嘱停止后即失效,以前医嘱作废,重新打印医嘱执行单,特殊原因（欠费等,),未执行医嘱,24h,小时以上,医嘱停止后即失效,注明原因,并书写汇报记录,自备药、瓶装或盒装药,24h,小时以上,医嘱停止后即失效,交待使用方法，患者,/,家属签名,2,临时医嘱执行单,24,小时内,超过,24,小时失效,立即执行者，可以不填写执行单,护理记录单,1,3,5,4,2,6,护理记录首页,护理记录单续页,手术患者风险评估单,护理计划单,健康教育计划单,输血记录单,护理记录单,-,要求,一、要求,1,、,记录时间应晚于入院时间,，首次记录在患者,入院,2,小时内,完成。,2,、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。,3,、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病,人护理计划（特级护理、,级护理），填写护理记录首页，,生命,体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录,。,护理记录,-,要求,4,、自理能力评估、健康教育计划及危重患者护理计划，,应根据患,者病情及时修订和评估。,5,、时间填写,每页第一行填写年、月、日、时。,跨年或月时填写年、月、日、时或月、日、时。,24:00,时后的第一次记录填写月、日、时，余下的同一天记录,只填写时间。,上页未记录完的连续性记录，换页的第一行应填写年、月、,日、时。,护理记录,-,要求,5,、多重耐药菌感染：按规定作,特殊标识,，并书写护理观察记,录。,6,、,120,急诊入手术室病人：手术室填写体温单及护理记录首,页，其它资料由接收科室填写。,7,、,除,120,急诊入手术室及日间手术病人不作术前风险评估外,，,其余手术病人均要行术前风险评估，,由病人入手术室前的科室评,估。,护理记录,-,首页,二、护理记录单首页,1,、入院原因：,记录患者主观（主诉）和客观（护理人员观察）资料，即,患病时出现,的症状、体征、护理观察及检查异常的结果、,与患者疾病相关的资料。,内容与医嘱、病情一致。,2,、护理措施：,记录监测医嘱、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药物试验阳性、,ST,医嘱、,生命体征异常汇报情况,、专科护理、健康宣教及安全防范措施等,内容。,护理记录,-,续页,三、护理记录单续页,1,、根据医嘱及病情变化记录；,2,、书写频次,:,根据医嘱、病情、护理常规确定，由责任,/,值班护,士当班完成。抢救记录应在,抢救结束,6,小时内,完成，记,录时间具体到分钟。,护理记录,-,特殊记录,特殊护理记录,编号,项目,内容,1,拒绝接受治疗及护理,填写汇报记录,2,心电监护,记录第一次监护仪值，以后根据医嘱、病情、等级护理记录，,至少每班记录一次,。,3,手术记录,:,手术前一日,填写病房手术交接记录及术前风险评估单,术前晚,20:00,时、术晨,8:00,时,监测生命体征并记录,术后回病房时,填写术后风险评估单（,术后第一次观察记录,）,术后,24,小时,每班至少记录,1,次,大手术后病人,根据医嘱、病情及护理级别记录,介入,/,微创手术,同手术患者记录,4,转出,/,转入记录,转出记录,包括生命体征、,病情，,特殊检查、及转出时间、特殊治疗、向,转入科室交待的注意事项,转入记录,包括转入时间、生命体征、病情及阳性体征、,自理能力评估,、,护理风险,（,跌倒,/,坠床、压疮、导管脱落,）评估及安全防护措,施、疼痛评估、特殊检查、特殊治疗、专科护理及健康宣教,护理记录,特殊记录,特殊护理记录（接上页）,编号,项目,内容,5,抢救记录,按抢救时间先后顺序准确记录患者、意识、瞳孔、生命体,征、病情、检查、治疗（用药、气管插管、呼吸器的使用，心肺复苏）、护理、参加抢救的医务人员姓名及职称等内容，抢救结束后,6,小时内据实补记。,6,死亡记录,经抢救患者仍,(,无,),意识、（,无,）自主呼吸，大动脉（,无,）搏动，血压（,值为,0,/0mmHg,），,心电图或,心电监护显示心跳、呼吸波（,为,等电线,),，反射,(,压眶反射消失,),、瞳孔（,散大固定,光反射消失）、,医生宣布,患者于,时间临床死亡、,（遵医嘱）,停止心肺复苏抢救，参加抢救医生、护士职称及姓名，行尸体料理，,尸体去向。,7,出院记录：,手术患者出院记录,包括生命体征、病情、伤口情况、有无引流管，拆线否、出院带药、健康指导（如饮食、活动、休息）、复诊时间等内容。,一般患者出院记录,包括患者出院时生命体征、病情、皮肤、管道、出院带,药、健康指导（如饮食、活动、休息、）、复诊时间等内容。,护理记录,频次,护理记录书写频次,(,续页,),编号,项目,频次,1,根据病情及等级护理：,病危、特级护理,日间,1,次,/2h,，夜间,1,次,/4h,病重,级护理,入院当天,1次,/,班，病情稳定,1,次,/,日,级护理,入院当天,1,次,/,班，病情稳定次,/,日,病重,级护理,入院当天,1,次,/,班，病情稳定,1,次,/,隔日,、,级护理,病情变化（,主诉不适,）随时记录,护理记录,频次,护理记录书写频次,(,接上页,),编号,项目,频次,2,根据医嘱：,启停病危、病重、等级护理、监测医嘱嘱,1,次,术前日白班、术前晚、术晨、,各,1,次,手术后（,第,1,次填写术后风险评估单,）,1,次,/h,，连续,3,次（局部麻醉除外）,术后,24,小时,至少,1,次,/,班,大手术病人,按病情及等级护理记录,输血,续页填写遵医嘱输血,转出、转入、出院时,1,次,护理记录,频次,护理记录书写频次,(,接上页,),编号,项目,频次,3,病情变化时：,至少,1,次,监测医嘱、,st,医嘱,特殊检查、特殊治疗、特殊用药、安置导管时,抢救、死亡等医嘱,患者诉身体不适,-,（,入院主诉的效果评价,）,疼痛追踪及效果评价,1,次,/,班，病情稳定,1,次,/,日,高危患者,(,跌倒坠床、压疮及导管脱落危险,),按高危病人管理制度执行,使用约束带,至少,1,次,/,班,4,患者拒绝检查、治疗及护理、发生意外时,至少,1,次,自理能力,/,健康教育计划评估频次,编号,项目,内容,频次,评估时限,1,自理能力,评估,入院,/,转入,1,次,2,小时内,手术前后,1,次,当班启停病危,/,病重、特级,/,级护理等病情变化时,1,次,当班,转出出院,1,次,转出,/,出院前,2,健康教育,计划,入院,/,转入,1,次,2,小时内,手,术前后、分娩,1,次,当班,特殊检查、特殊治疗、安置导管,1,次,当班,启停病危,/,病重、特级,/,级护理等病情变化时,1,次,当班,转出出院时,1,次,转出出院前,护理计划,/,疼痛评估频次,编号,项目,内容,频次,评估时限,1,护理计划,入院,/,转入,1,次,2,小时内,手术前后,1,次,当班,特殊检查、特殊治疗、安置导管,1,次,当班,启停病危、病重、特,/,级护理等病情变化,1,次,当班,转出出院,1,次,转出出院前,2,疼痛评估,入院,/,转入,1,次,2,小时内,疼痛患者（,病情稳定,1,次,/,日,）,1,次,/,班,当班,使用止痛药后,/,手术前,1,次,当班,手术后,/,分娩后,24,小时内,1,次,/,班,当班,肿,瘤患者,2,次,/,周,白班,转出出院时,1,次,转出出院前,跌倒坠床风险评估及防治,编号,项目,频次,护理计划,健康教育计划,备注,1,新入,1,次,（特,）,2,转入,1,次,（特,）,续页,3,手术前,1,次,4,手术后,1,次,（特,）,5,分娩后,1,次,（特,）,续页,6,启停病危、病重,各,1,次,（特,）,续页,7,启停特级、,护,各,1,次,（特,）,续页,8,病情变化1,次,（特,）,续页,9,评分,45,分,1,次,/,周,（特,）,高危评估表,导管管理风险评估及防治,编号,项目,频次,护理计划,健康教育计划,备注,1,新入,1,次,（特,）,2,转出,1,次,续页,3,转入,1,次,（特,）,续页,4,手术前,1,次,5,手术后,1,次,（特,）,6,安置导道,1,次,（特,）,续页,7,出院,1,次,续页,8,评分,9,分,1,次,/,周,（特,）,高危评估表,压疮风险评估及防治,编号,项目,频次,护理计划,健康教育计划,备注,1,新入,1,次,(,特,/,),2,转入,1,次,(,特,/,),续页,3,压疮患者,1,次,/,班,(,特,/,),防/,治疗单,4,病情变化,1,次,(,特,/,),续页,5,手术前,1,次,6,手术,/,分娩后,1,次,(,特,/,),7,评分,13,分,-14,分,1,次,/,周,(,特,/,),防治疗单,8,评分,12,分,1,次,/,日,(,特,/,),防,/,治疗单,9,评分,9,分,1,次,/,班,(,特,/,),防,/,治疗单,10,转出,/,出院,1,次,压疮患者,记录人,王,XX,李,XX,时间,2017,年,8,月,15,日,16,时,52,分,护理记录单首页,科别,呼吸一科,床号,39,住院病历号,1000999,入院诊断,咯血待诊,姓 名,张,XX,性别,男,女 年龄,58,岁,（月）,入院方式 步行,扶行 轮椅 平车 其他,入院原因：,患者诉咳嗽,2,月，胸痛伴咯血,1,天，观察：急性重病容，面色苍白，自动体位。门诊照片示：,右,上肺,癌？,生命体征,T,37,.2,P,96,次,/,分,R,21,次,/,分,BP,106/68,mmHg,SPO2,93,%,意识状态,清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷,瞳 孔 左,3,光反射,灵敏,迟钝 消失 右,3,光反射,灵敏,迟钝 消失,带入导管,无 有（胃管 静脉置管 引流管,其它,）,皮 肤,颜 色,正常 异常（苍白 潮红 黄疸 紫绀 紫癜 其它,）,完整性,完整 破损（部位,大小,）,压疮（部位,/,分期/,面积,）,过 敏 史 不清楚 无,有（药物,青霉素,_,食物,其它,）,自理能力分级,Barthel,评分,85,分 重度依赖 中度依赖,轻度依赖 无需依赖,跌倒,/,坠床危险因素 无,有（,Morse,评分,38,分,),压疮危险因素 无,有,(Braden,评分,15,分,),导管脱落危险因素 无,有,(,评分,3,分,),疼 痛 无,有 部位,胸痛,疼痛强度 ,NRS,评分,FPS-R,评分,3,分,病 情 病危,病重,护理级别 特级,级,级 ,级,饮食类型 禁食 流质 软食,普食,低脂低盐 糖尿病饮食 其它,忌辛辣食物,护理措施：,遵医嘱吸氧,3L,min,，床旁心电监护，,q4h,观察生命体征，嘱卧床休息，指导病人正确的排痰方法，,防窒息；进清淡、易消化、温凉食物，戒烟、酒，保持情绪稳定；留伴一人，加强安全防护，防跌倒,/,坠床、防导,管脱落及压疮发生，密切观察咳嗽、咯血、胸痛等病情变化。,输血护理记录单,科别,呼吸一科,姓名,张,XX,性别,男,年龄,58,岁,床号,39,住院病历号,1000999,血型,AB,一、血液核查,血袋号,20058006,血型,AB RH,阴性,血液品种,红细胞悬液,血液质量,正常,血量,2,u ml,血液,有效期内,配血结果相合,是 否,二、输血前核查,1,、发血时间,2017,年,8,月,9,日,13,时,18,分 取回时间,2017,年,8,月,9,日,13,时,28,分,2,、发血单与血袋标签的血型、血袋号、血液品种、血量一致，配血结果相合,是 否,_,三、床旁核查,发血单、病历、患者信息（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、血型）一致,是 否,_,核查人,1,王,XX,核查人,2,刘,XX,核查时间,2017,年,8,月,9,日,13,时,40,分,四、输血操作及观察,1,、生命体征,T,36.2,P,80,次,/,分,R,18,次,/,分,BP,112/76,mmHg,2,、输血开始时间,2017,年,8,月,9,日,13,时,45,分,3,、前,15,分钟输血速度,15,滴,/,分,4,、前,15,分钟输血内不良反应,无 有（请填写,-,）,发生时间：,临床表现：,处理：,结果：,护士签名,王,XX,时间,2017,年,8,月,9,日,13,时,45,分,输血护理记录单（,接上页,）,科别,呼吸一科,姓名,张,XX,性别,男,年龄,58,岁,床号,39,住院病历号,1000999,血型,AB,4,、输血,15,分钟后调整输血速度为,50,滴,/,分,5,、生命体征,T,36.5,P,78,次,/,分,R,18,次,/,分,BP,116/78,mmHg,6,、输血过程中不良反应,无 有（请填写,-,）,发生时间 年 月 日 时 分,发生时间：,临床表现：,处理：,护士签名,王,XX,时间,2017,年,8,月,9,日,14,时,10,分,6,、特殊情况,无 加压输血 加温输血 异常紧急输血 紧急抢救输血 其它,7,、输血通道异常,无 有（请填写,-,）,发生时间 年 月 日 时 分,发生时间：,临床表现：,处理：,8,、其它：,9,、生命体征,T,36.1,76,次,/,分,R,17,次,/,分,BP,121/74,mmHg,10,、输血结束时间,2017,年,8,月,9,日,16,时,9,分,护士签名,王,XX,手术,患者护理风险评估单,科室,骨科,床号,1541,姓名,刘,性别,男,年龄,72,岁,住院病历号,1000998,术前评估记录,术前诊断：,左髋关节畸形伴左股骨头坏死拟手术时间：,2017,年,8,月,13,日,拟手术名称：,左髋关节置换术,生命体征：,T,36.5,P,76,次,/,分,R,18,次,/,分,BP,120/84,mmHg SpO2,99,%,意识状态：,清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷,皮肤颜色：,正常 异常（苍白 潮红 黄疸 紫绀 紫癜 其它,_,_,）,肢体活动：正常,异常（,左髋关节活动受限伴疼痛,）伤口敷料：,无 有（颜色,）,过 敏 史：不清楚,无 有（药物,食物,其它,）,月 经 期：是 否 疼痛：无,有（,Morse,评分,5,分）,自理能力分级：（,Barthel,评分,90,分）重度依赖 中度依赖,轻度依赖 无需依赖,压疮危险因素：,无 有（,Braden,评分 分）导管脱落危险：,无 有（评分 分）,跌倒,/,坠床危险：无,有（,Morse,评分,35,分）手术相关事宜：,知晓 不清楚,其它：,头孢呋辛,1g,术中备用；嘱术前,8,小时禁食禁饮；加强安全防护，防跌倒坠床，防感冒。,记录人：,张,时间：,2017,年,8,月,12,日,16,时,48,分,术后评估记录,回病房时间：,2017,年,8,月,13,日,13,时,45,分 手术名称：,左髋关节置换术,麻醉方式：,全麻 硬膜外 腰麻 腰硬联合 神经阻滞 局麻 其它,生命体征：,T,36.8,P,81,次,/,分,R,19,次,/,分,BP,126/80,mmHg SpO2,98,%,意识状态：清醒,嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 其它（,）,皮肤颜色：,正常 异常（苍白 潮红 黄疸 紫绀 紫癜 其它,_,_,）,人工气道：,无 有,(,),敷料渗液：,无 有（颜色,）,引流管情况,:,无,尿管 胃管 创腔引流管,根,其它（,血浆引流,）,疼 痛：无 有（,Morse,评分,4,分）镇 痛 泵：无,有,自理能力分级：（,Barthel,评分,35,分）,重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖,压疮危险因素：无,有（,Braden,评分,14,分）导管脱落危险：无,有（评分,8,分）,跌倒,/,坠床危险：无,有（,Morse,评分,60,分）术后相关事宜：,知晓 不清楚,其它：,医嘱禁食、病重、,级护理、低流量吸氧、持续心电监护、监测指脉氧饱和度,q1h,及血压,q6h,、,保留导尿、床旁血浆引流。患肢保持外展中立位，遵医嘱行功能锻炼，告知用氧相关事宜，保持伤口敷,料清洁干净。嘱留陪伴,1,人，加强安全防护，防跌倒坠床、防导管脱落、防压疮发生。密切观察切口敷,料及引流液等病情变化,记录人：,张,时间：,2017,年,8,月,13,日,13,时,58,分,手术患者护理风险评估单,(,接上页,),科室,骨科,床号,1541,姓名,刘,性别,男,年龄,72,岁,住院病历号,1000998,住院患者护理计划单,科别,呼吸一科床号,23,姓名,张,性别,男,年龄,63,岁,住院号,1000999,诊断,咯血待诊,护理诊断,护理措施,执行时间,签名,停止时间,签名,恐惧,讲解疾病治疗、转归及预后知识,2017-8-3 9:00,王,2017-8-9 9:00,王,指导患者采取放松措施,心理支持,语言沟通,评估障碍程度并记录 选择合适的沟通方式，提供纸笔,障碍,善用肢体语言 听力障碍者鼓励使用助听器,睡眠状态,提供安静舒适的病区环境 尽量减少对患者的干扰,指导患者运用睡眠促进措施 遵医嘱用药并评价其效果,紊乱,体温过高,监测体温 物理降温,药物降温及效果观察 皮肤护理,清理呼吸,指导咳嗽 呼吸训练 雾化吸入,道无效,吸痰 体位引流,评估疼痛级别,观察记录疼痛性质、程度、规律,2017-8-3 9:00,王,2017-8-5 9:00,王,疼痛,指导使用放松技术 按医嘱使用止痛剂,观察止痛药效果,生活照顾,便秘,饮食指导 活动指导 腹部按摩,缓泻剂应用 灌肠治疗 记录排便情况,活动无耐,评估患者活动能力,协助患者完成生活护理,2017-8-3 9:00,王,2017-8-5 700,王,力,防跌倒,/,坠床指导,指导床上活动,评估记录皮肤受损程度 皮肤护理,皮肤受损,根据伤口情况选择适当敷料换药 定时更换体位,营养指导 给予减压用具 床旁警示标识,住院患者护理计划单,(,接上页,),科别,呼吸一科,床号,23,姓名,张,性别,男,年龄,63,岁,住院号,1000999,诊断,咯血待诊,护理诊断,护理措施,执行时间,签名,停止时间,签名,有受伤的,评估危险因素并记录,环境安全管理,床档,2017-8-3 9:00,王,危险,牙垫 保护性约束,陪护,有皮肤完,评估皮肤受损的危险因素并记录 定时更换体位,整性受损,床旁警示标识 给予减压用具,的危险,营养指导 皮肤护理,潜在并发,评估可能发生窒息的危险因素,保持呼吸道通畅,2017-8-3 9:00,王,2017-8-5 700,王,症：窒息,体位管理,床旁备吸痰器,潜在并发,监测生命体征、意识 观察引流物性质及量,症：出血,观察伤口敷料 观察皮肤颜色及温度,遵医嘱使用止血药,潜在并发,监测患者体温、脉搏 观察引流液的性质,症：感染,加强管道护理 口腔护理 伤口护理,其他：,住院患者健康教育计划与评价表,科别,呼吸一科,床号,23,姓名,张,性别,男,年龄,63,岁,住院号,1000999,诊断,咯血待诊,项目,内 容,计划与评价时间,2017-8-1 9:00,2017-8-3 16:46,2017-8-4 13:46,2017-8-4 18:46,2017-8-9 16:12,环境,1.,介绍责任护士、主管医生、护士长、科主任，注意防火、防骗、防盗等,2.,病室环境介绍：探视、陪伴、作息、开水房、订餐等,3.,病室设施：呼叫器、电源的使用、贵重物品保管、安全通道等,4.,介绍优质护理服务病房，发放健康教育资料,5.,其它,饮食,1.,饮食种类及注意事项,2.,禁食的目的,与,3.,卧位选择的目的及注意事项,活动,4.,早期活动指导,5.,针对疾病的康复功能锻炼的方法、步骤、注意事项,6.,其它,特殊检,1.,告知检查名称、目的,查指导,2.,检查前的准备、检查中配合及注意事项,围手,1.,术前指导：皮肤准备、用药、咳嗽排痰方法、心理准备、用物准备、肠道准备、训练床上大小便、体位变换等,术期,2.,术中配合指导,指导,3.,术后指导：卧位、伤口疼痛、专科康复知识指导等,用药,1.,药物的名称、种类,指导,2.,药物主要作用、不良反应、注意事项,管道,1.,管道名称、置管目的,指导,2.,管道可能导致的不适及带管期间注意事项,住院患者健康教育计划与评价表,（,接上页,）,科别,呼吸一科,床号,23,姓名,张,性别,男,年龄,63,岁,住院号,1000999,诊断,咯血待诊,项目,内 容,计划与评价时间,2017-8-1 9:00,2017-8-3 16:46,2017-8-4 13:46,2017-8-4 18:46,2017-8-9 16:12,1.,引起压疮的危险因素、预防措施、患者陪护事宜,2.,引起跌倒,/,坠床危险因素、预防措施、患者注意事项,安全,3.,引起误吸、烫伤等的原因及注意事项,指导,4.,护理侵入性操作（导尿管、胃管、留置针、深静脉,置管等）告知患者置管目的、维护及带管时注意事项,5.,疾病相关知识（疾病诱因、治疗手段、其它事宜）,6.,非医疗安全指导（禁止使用大功率电器、床档使,用、手摇柄归位等）,7.,其它 防窒息,1.,预防保健,出院,2.,饮食指导,指导,3.,出院用药,4.,特别注意事项,戒烟,5.,定期随访,效果,1.,患者,/,家属知晓,评价,2.,患者,/,家属能理解,3.,患者,/,家属能自述,签名,王,王,李,王,王,思考题,转入记录、出院记录、死亡记录的书写内容？,手术记录单,手术清点记录,麻醉恢复观察护理记录,手术交接记录,谢谢聆听！,