医学课件骨科结核感染T细胞斑点检测SPOT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺外结核病占全部结核病的,15%-20%,死亡人数占全部结核病死亡数,14.1%-17.6%,上升趋势,结核病,你真正了解吗？,新疆结核病疫情,我区仍然是全国结核病高发省区之一，每年报告肺结核发病人数近,5,万例。,根据,2010,年结核病流行病学调查结果，我区活动性肺结核患病率、涂阳肺结核患病率、菌阳肺结核患病率分别为全国平均水平的,3.3,倍、,3,倍和,3.6,倍。,关于印发新疆维吾尔自治区结核病防治规划（,2011-2015,年）的通知,WHO,潜伏结核感染管理指南,(2014),定义,(LTBI),机体对结核分枝杆菌抗原刺激产生的持久性的免疫反应，临床上没有任何活动性结核的征象,.,高风险人群,HIV,感染者、实体器官移植者、接受,TNF-a抑制剂指治疗的患者和免疫介导的炎症性疾病（,RA/SLE,和其他自身免疫病）、透析患者、血液系统恶性肿瘤患者，包括,HSCT,者,CDC,指南,高危患者考虑,TST,和,IGRA,任何阳性结果应该被认为,LTBI,的证据,使用抗,TNF-a,治疗前的抗结核治疗,(,北京胸科医院）,仅仅,T-SPOT,结果阳性，无其它结核表现，可预防性抗结核治疗,3-6,个月。,化疗方案：,三联方案：异烟肼：,0.3/,日,利福平,0.45/,日,乙胺丁醇,0.75/,日,两联方案：异烟肼：,0.3/,日,利福平,0.45/,日,用药前查肝、肾功能、血、尿常规，用药后,2W,、,4W,，以后每,4W,复查一次疗程,3-6,个月。抗结核治疗,4W,后开始抗,TNF-a,治疗。,结核病诊断技术,分子,生物学,介入诊断,影像学,结核病诊断,细菌学,病理学,免疫学,1.,结核抗原、抗体诊断,简便、快速，可以作为结核病的辅助诊断方法之一，但诊断价值有限。,2011,年,WHO,正式公告禁止,2.PPD,（,TST,）试验,传统的结核感染检测方法,易受,BCG,接种史和非结核分枝杆菌干扰，特异性低,免疫低下患者中，诊断敏感性低,需要,2-3,天等待时间,免疫学检测手段,列入美国、英国等欧美20多个国家结核诊疗指南；美国CDC推荐：BCG接种人群结核感染检测首选；国内专家指南,CFDA,批准的使用范围：检测血液样本中效应,T,细胞产生,IFN-,的能力，用于,诊断结核杆菌感染,。,适应症：结核感染的诊断和活动性结核病的辅助诊断,T-SPOT.TB(,酶联免疫斑点法,ELISPOT),1.,特异性好，不受卡介苗（,BCG,）接种与环境分枝杆菌影响；,2.,灵敏度高，几乎不受个体免疫功能低下影响；,3.,快速，,24h,报告结果；,4.,对肺外结核的诊断尤其有帮助；,5.,降低医疗事故风险，减少带药诊断的医患纠纷风险。,方法学优点,T-SPOT,.,TB,诊断性能,T-SPOT,.,TB,临床性能指标,特异性,只针对结核分枝杆菌复合群敏感，与绝大多数环境分枝杆菌,和卡介苗（,BCG,）无交叉反应。,美国,FDA,数据：特异性,97.1%(297/306),国内临床数据：特异性,94.1%(478/508),灵敏度,基本不受免疫力低下,/,受抑制影响，在肺结核 与肺外结核患者中均有很高的检出率。,美国,FDA,数据：灵敏度,95.6%(175/183),国内临床数据：灵敏度,95.3%(624/655),实验效果图,阴性结果,阳性结果,空白对照,抗原,A,ESAT-6,抗原,B,CFP10,阳性对照,（,PHA,）,24,小,时,报,告,结,果,阴性结果：,A,抗原或,B,抗原斑点数均小于,6,阳性结果：,A,抗原或,B,抗原斑点数任意一个大于等于,6,，,实验结果解释,阴性结果意义,提示患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应,T,细胞。,排除结核感染,排除结核病,帮助临床鉴,别诊断,阳性结果意义,提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应,T,细胞，患者存在结核感染。但是否是活动性结核病，需结合临床症状和其它检测指标综合判断。,结核感染,结合临床综合判断,怀疑,检测结果判读,182,名,ATB,疑似患者中，,71,名分作肺部疾病组，,111,名分作肺外疾病组,（,包括中枢神经系统、外周淋巴结、胸膜、骨骼、生殖泌尿系统,等）,T-SPOT.,TB在,肺疾病组和肺外疾病组中的,灵敏度,分别为95.6%和,93.3%，,特异性分别为69.2%和,88.9%,。,冯云,张文宏等.PLOS ONE,2012（IF=3.53）,T-SPOT.,TB临床数据,Cho,等在,368,例疑诊肺外结核的患者中研究显示，T-SPOT.TB在诊断淋巴结核和骨结核的敏感性为,93%,，在诊断急性肺外结核,(,结核性脑膜炎和粟粒性肺结核,),的敏感性为,79%,。,Cho OH,Kim SH,et al.J Infect,2011（IF=4.073）,T-SPOT.,TB临床数据,骨结核的辅助诊断和鉴别诊断,如脊柱结核与强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎、腰椎间盘突出、脊柱肿瘤、退行性脊柱骨关节病等的鉴别诊断,结核感染筛查,大剂量激素使用,抗,TNF-a,、生物制剂使用前后,不明原因发热患者的结核排筛,骨科适应范围,T-SPOT.,TB,在骨科的应用,贾红彦,张宗德等，北京胸科医院，,Diagn Microbiol Infect Dis,2013,干扰素释放试验在骨关节结核病诊断中的应用价值研究,骨科临床应用（一）,特点,结核,n(%),非结核,n(%),n=86,n=24,合并其他部位结核,肺结核,11（12.8）,0,肾脏结核,4（4.7）,0,病灶位置,脊柱,59(68.6),14(58.3),髋关节,8(9.3),2(8.3),膝关节,6(7.0),2(8.3),肘关节,3(3.5),3(12.5),手关节,1（1.2）,1（4.2）,踝关节,3(3.5),0,骶髂关节,2（2.3）,0肩关节,2（2.3）,0,肋骨,1（1.2）,0,股骨,1（1.2）,2（8.3）,确诊骨关节结核病,非活动性结核病,例数,86,24,分类,细菌培养,确诊,疑似结核病,26,60,确诊病例（培养阳性者）、疑似结核病（组织活检或发现干酪性肉芽肿并且抗结核治疗有效）和非活动性结核病患者（确诊为其他疾病、未抗结核治疗而病情好转）,H.Jia,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2013,H.Jia,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2013,将86名骨关节结核病患者根据其病程，即住院前出现症状的时间，将研究对象分为四组：6月、6-12月、12-24月、24月，T-SPOT.TB试验在上述四组中的敏感度无统计学差异。,T-SPOT.TB试验在,确诊,110名怀疑骨关节结核病患者中的诊断准确性,类型（,n),细菌培养,确诊（,26,）,疑似结核病（,60,）,脊柱结核,（,59,）,四肢关节结核（,27,）,敏感度%,100%,91.7%,98.3%,85.2%,P0.05,P0.05,H.Jia,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2013,T-SPOT试验的敏感度远高于痰涂片抗酸染色、结核分枝杆菌培养和实时荧光定量PCR（P0.05,）。,T-SPOT.,TB,可作为骨关节结核病诊断的重要辅助工具。,T-SPOT.TB试验和其他诊断方法在110名怀疑骨关节结核病患者诊断中的准确性比较,方法,敏感度,%(n),特异度,%(n),痰涂片抗酸染色,19.7(15/76),100(16/16),结核分枝杆菌培养,34.2(26/76),100(16/16),实时荧光定量,PCR,36.8(28/76),93.8(15/16),T-SPOT.TB试验,94.2(81/86)*,70.8(17/24),讨论,骨关节结核病的诊断仍然是一个难以解决的问题,在炎症部位进行组织和滑膜活检是最快捷的诊断方法，但该方法有创伤性,痰涂片抗酸染色的敏感度为19.7%，原因在于骨关节结核病患者所检测的样本中细菌载量低,结核分枝杆菌培养的敏感度仅为34.2%，且该试验耗时较长，大约需要4-8周时间才能得到结果,实时荧光定量PCR检测的敏感度为36.8%，在病原学确诊的患者中可达61.5%，造成该试验敏感度低的原因除标本的细菌载量低外，还有可能因为病灶部位细菌分布不均导致检测标本中无结核分枝杆菌存在,T-SPOT.TB试验敏感度（94.2%）显著高于痰涂片抗酸染色（19.7%）、结核分枝杆菌培养（34.2%）和实时荧光定量PCR（36.8%）,H.Jia,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2013,酶联免疫斑点法(ELISPOT)检测在骨结核中的诊断价值,骨科临床应用（二Lai CC,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2011,C.-C.Lai,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2011,结核性骨关节炎患者ELISPOT检测结果,ELISPOT检测诊断骨结核(包括确诊与临床诊断)的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为86.7%（13/15），61.9%（13/21），61.9%（13/21），和86.7%（13/15）。,患者例数,(%),确诊结核,(n=12),临床诊断结核,(n=3),确诊临床诊断结核,(n=15),ELISPOT检测阳性例数(%),11(91.6),2(66.7),13(86.7),ELISPOT检测阴性例数(%),1(8.4),1(33.3),2(13.3),2007年3月至2010年6月，本研究共纳入台湾一所三级保健医院36例疑诊骨结核的患者（,21,例排除结核）,C.-C.Lai,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2011,敏感性的差异可能由于不同部位结核所致的免疫反应程度不同。,ELISPOT检测可辅助诊断骨结核，阴性结果可排除脊柱结核,变量,脊柱结核,关节结核,确诊结核,(n=7),临床诊断结核,(n=2),确诊,+,临床诊断结核,(n=9),确诊结核,(n=5),临床诊断结核,(n=1),确诊,+,临床诊断结核,(n=6),ELISPOT,检测阳性例数,(%),7(100.0),2(100.0),9(100.0),4(80.0),0(0.0),4(66.7),ELISPOT,检测阴性例数,(%),0(0.0),0(0.0),0(0.0),1(20.0),1(100.0),2(33.3),ELISPOT,检测对不同部位结核性骨关节炎的诊断效能,对疑似肺外结核患者进行,T-SPOT.TB,检测。,针对不同感染部位的,T-SPOT.TB,检测灵敏性如下表所示：,骨科临床应用（三）,Cho et al.Journal of Infection(2011)63,362-369,作者认为：“这些结果表明，不管免疫状态如何和培养阳性与否，,T-SPOT.TB,检测有助于排除像淋巴结结核和骨关节结核一类的慢性结核病。,其中,15,例为 脊柱结核,酶联免疫斑点试验(ELISPOT)在非典型脊柱结核感染诊断中的应用评价,骨科临床应用（四）,广州中医药大学第一附属医院,骨科,袁凯,The Brazilian Journal of Infectious Diseases,2013;17(5):529-537,非典型性脊柱结核病情隐蔽，病变缓慢，早期临床症状、影像学诊断不明显，实验室检查成为诊断非典型性脊柱结核必不可少的方法,患者例数,(%),灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值ELISPOT,(%,）,82.8%,、,81.3%,、,80.0%,和,83.9%,PPD(%),病灶抗酸杆菌涂片,58.6%,、,59.4%,、,56.7%,和,61.3%,37.5%,纳入,65,例患者，,确诊结核(n=1,8,),临床诊断结核(n=,11,),排除结核,(n=,32,),在脊柱结核病感染的发展早期，临床症状未能完全表现出来，除了有明显的骨破坏和椎间隙的变窄，平片的诊断作用非常有限的。,在非典型脊柱结核感染椎体炎症期（未有明显骨破坏和椎旁脓肿形成），,MRI,的诊断价值受到很大限制,。,3,名,疑难病例,T-,SPOT能为,非典型性脊柱结核,感染,患者提供,有效的,辅助诊断,：,结核病接触史,合并肺结核,结核中毒症状,PPD,MRI,和,PET-CT,T-,SPOT,术前或术中病灶活检穿刺,无,无,无,阴性,考虑脊柱肿瘤可能性大,阳性,结核改变,病理学检查结果与,ELISPOT,试验结果有着较好的一致性（,=0.506,）。,结核感染筛查,抗,TNF,治疗前筛查指南,多个国家指南建议在抗TNF-,治疗开始前，应采用T-SPOT.,TB,方法进行结核感染筛查,卡介苗（BCG）接种人群结核感染检测首选美国CDC推荐,瑞士关于抗,TNF-,治疗前筛查结核潜伏感染的指南中建议,要求所有接受抗,TNF-,治疗患者在治疗前都应该进行结核病检测和潜伏感染的筛查,筛查应该基于既往史，,X,摄片和,干扰素释放实验（,T-SPOT,.TB,方法）,依那西普治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的专家建议,2010,生物制剂使用前，应排除活动性结核病,(,包括肺结核和肺外结核,),及结核潜伏感染者。,核,),及结核潜伏感染者。,英夫利西单抗治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的参考意见,2012.12,可用的辅助诊断方法可考虑用结核抗原特异性,IFN-,释放试验,(IGRA),。其中以,T-SPOT,敏感性,(88,),和特异性,(82,),最高,，而,TST,为,65,和,75,。,对,T-SPOT,阳性者，高度怀疑结核感染的可能，应予抗结核治疗,。”,三、结核感染筛查,用药前筛查相关指南,(FUO,fever unknown origin):,发热时间持续,3,周；体温多次,38.3,；经,1,周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊,北京协和医院感染内科2004年至2010年收治的997例不明原因发热患者的病因分析显示，感染性疾病一直是最主要的病因，占479例(48.0%)，其中,结核病占45.3%(217/479),侍效春,刘晓清等.Chin Med J,2013（IF=0.901）,三、结核感染筛查,不明原因发热筛查,T-SPOT,检测结果的临床意义解读,T-SPOT阴性结果：,阴性检测结果代表目前机体没有,MTB 特异抗原致敏的,T 淋巴细胞，即受检者目前未感染,MTB。临床诊断上首选排除结核病的诊断，尤其是在结核病高发地区、免疫功能正常人群及无可靠依据诊断结核病时，在可能的诊断排序上，结核病应列在其他疾病之后。,中华结核和呼吸杂志,2014,年,10,月第,37,卷第,10,期 高孟秋,二,T-SPOT,阳性结果：临床诊断中常见的五种,T-SPOT,阳性的情况：,结核中毒症状,既往结核病史,抗结核治疗史,无病灶,稳定病灶,活动病灶,临床诊断,干预措施,无,无,无,无,结核潜伏感染,随访,/高危人群,预防治疗,有,无,无,无,结核感染,诊断性治疗,无,有,有,有,陈旧结核病,随访观察,有,有,有,有,结核复发？,随访观察,/诊断性抗痨,有,/无,有,活动性结核,抗结核治疗,医嘱：,T-SPOT,结核感染,T,细胞检测,标本要求,1.,无需空腹，标本常温保存,（不可冰浴、冰冻）,，,2.,每周一至周五，当天,08,:,00,之后抽血，,12,点之前送检,3.,静脉血：,肝素,（绿头管）抗凝管,5ml,以上，立即颠倒数次，充分混匀。,4,.,浆膜腔积液（胸水、腹水、心包积液）：无菌注射器取,3,0ml以上，每,50ml,加,2500IU,肝素（,0.2ml,）抗凝并立即轻柔颠倒混匀,输血,/,放化疗,/,服用免疫抑制剂,/,做,PET-CT,的受试者建议,2,周后进行检测,运输过程中防止颠簸，避免样本溶血影响结果,免疫力低下的受试者适当提高采血量,总结,T-SPOT.TB,是目前领先的结核检测手段。对“菌阴”结核辅助诊断、肺外结核鉴别诊断、用药（免疫抑制剂、生物制剂）前、后结核筛查具有重要意义。,与卡介苗、绝大多数环境分支杆菌无交叉。,适用人群广泛，基本不受患者免疫水平及治疗的影响；可检测血液、胸腹水和心包积液、关节腔积液等多种标本，丰富诊断思路。,敏感度高（,95%,）、特异性高（,94%,）、检测速度快（,24,小时出结果），优于传统检查手段。可为临床提供可靠、快速的诊断依据。,感谢大家！,