医学静脉输液风险评估.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉输液风险评估,输液大国,工作量大：,2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人,口每人输了8瓶液，远远高过国际上2.5-3.3瓶,药物种类繁多、治疗复杂,：,中药、西药、小壶给药、静脉推注、TPN等,实践人员众多,：每个护士都做输液治疗,实践标准缺失：,输液护理质量参差不齐,职业环境欠佳：,中国输液现状,输液治疗现状,这样的场景我们并不陌生,可能曾经发生在我们身边的并发症,输液治疗现状,一年中,全世界,50亿个,外周静脉,导管,1.5亿个,中心静脉,导管,输液治疗,并发症,感染,非常惊人,的死亡,人数,输液治疗现状,81%的护士全天75%的工作时间用于静脉输液治疗。,90%95%的患者住院期间接受不同形式的静脉输液治疗,。,护士在将简单的操作技术转化为一种专,业技能的过程中需要接受一些标准化的课程,教育，这对护士个人及医疗机构而言都有益处,输液治疗现状,国内有研究表明,输液治疗护理风险环节与安全管理,没有安全的药品,只有安全的医生、护士和药师,输液治疗护理风险环节与安全管理,静脉输液护理的目标,成功穿刺,安全留置,血管保护,病人安全,输液治疗护理风险环节与安全管理,一、评估,二、查对,三、无菌原则,四、输液工具选择,五、穿刺技术,六、通路维护,七、输液观察及护理,八、职业防护,九、患儿及家属的健康教育,一、评估,患者评估,治疗评估,病人情况的差异,输液目的、疗程、速度,药物评估,药物PH、渗透压,患者评估,(病情、年龄、过敏史、活动情况、配合程度）,全身情况,(皮肤状况、静脉评估、静脉选择),穿刺局部评估,正常血液,液体的属性 pH值,7.35,7.45,6.80,死亡,酸中毒,-,pH是药物配伍禁忌的一个,主要诱因,-药物沉淀物的生成,7.80,死亡,碱中毒,机密 仅供内部发行,药物评估,pH,PH概念：即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义上溶液酸碱程度的,衡量标准。,概念：用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，,由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即,渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。,低渗,等渗,高渗,药物评估,渗透液压,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线,渗透压影响血管壁细胞水分子的移动,低渗溶液：340mOsm/L,如10%葡萄糖,药物评估,渗透液压,与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动,渗透压与静脉炎的关系,低渗溶液 340mOsm/L,吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而,受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药,药物评估,高度危险,600mOsm/L,中度危险,400-600mOsm/L,低度危险,600mOsm/L,的药物可在,24,小时内造成化学性静脉炎,药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,渗透压越高 静脉刺激越大,药物评估,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压,阿霉素,280,5-FU 650,环磷酰胺,352,长春新碱,610,3%,氯化钠,1030,TPN 1400,甘露醇,1098,5%,碳酸氢钠,1190,50%,葡萄糖,2526,药物评估,治疗评估,输液目的,疗程,输液速度,300毫升/时,60滴/分,（5ml/分）,外周小静脉,（血流：1ml/分）,500毫升/时,（8.3ml/分）,80滴/分,液流血流,（如此时为较刺激性药液）,血液回流受阻,血液稀释药物的能力,血管壁侧压,下降/甚至为零,渗出,机械性静脉炎,化学性静脉炎,一些药物本身的PH值及渗透压均接近生理水平 仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物及中药（细胞毒性、微粒）,治疗评估,二、查对,患者查对,患者查对身份识别方法;身份识别时机(前、中、后);,过敏史(询问患者及家属,),医嘱查对,查对方法;,（双人核对）,过敏史(阳性标志,),药物查对,三查(前、中、后);八对(姓名、药名、剂量、浓度、,时间、方法、批号、有效期);包装密封性、药液性状、,包装完整性、冲配后有无配伍禁忌,输液材料核查,有效期;包装完整性,输液仪器设备核查,输液仪器设备强检标识(输液泵、注射,泵等的强检情况);输液仪器设备功能状况;操,作后止血带清点(确保不遗留于患者肢体上),查对,操作者准备,三、无菌原则,环境准备,药物配置,皮肤消毒,操作者准备 操作者准备洗手;戴口罩,环境准备 环境消毒(盘、台、车清洁及空气毒);,操作区域布局(避免跨越无菌区),药物配制 启封消毒;抽药、加药,皮肤消毒 消毒剂的选择;消毒方法;消毒范围,无菌原则,无菌原则,溶液放置3-5h，细菌可成对数增长,-,注射药物应现用现配,稀释药液过程中，液体污染的程度与针头插入瓶塞的,角度、次数、针头大小、注射器使用时间有关,针头插入瓶塞次数越多，产生瓶塞微粒越多,针头越大，配制时液体中产生的胶屑越大,针头重复使用次数越多，流经针头液体所含微粒数量也越多,注射器使用时间越长，污染率越高,药物配置,合理选择输液工具的原则,满足输液治疗需要,穿刺次数最少,留置时间最长,对病人损伤最小,风险最小,INS标准：,在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细,、最短,的导管。同时考虑患者的年龄、,静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,四、穿刺工具的选择,穿刺工具的选择,护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型,穿刺工具的选择,优点,：短期使用，无血流感染相关数据,缺点,：增加静脉液体渗到皮下组织的概率,适用于短期单次（4h）的静脉输液治疗,静脉推注或滴注持续刺激药物、发泡剂药物、肠外营养、ph低于5或高于,9的 液体或药物，以及渗透压大于600mosm/L的液体等药物时，避免使用头,皮 钢针，以免发生渗出引起组织坏疽,避免使用下肢血管进行穿刺,头皮钢针用于单次采集血标本,头皮钢针,穿刺工具的选择,导管材质：首选聚氨酯和聚亚氨酯材质的导管,短导管：长度,7.5cm 长导管：长度7.520cm,。在满足治疗前提下选择管,径最细、长度最短、管腔最少的导管。,持续刺激药物、发泡剂药物、肠外营养、ph低于5或高于9的 液体或药物，,以及渗透压大于600mosm/L的液体等药物时不使用外周静脉输注。,成人外周短导管留置时间72-96h，儿童若无并发 症发生，可用于治疗结束。,成人外周长导管保留时间7-49d；不要为了预防感染而常规更换导管。可用,导丝更换技术更换导管，但不能用于发生感染的静脉。,当治疗持续时间可能超过6h，应使用中长导管或PICC。,外周静脉导管,穿刺工具的选择,外周静脉导,管,应每天对置管部位进行评估，如发生静脉炎、感染或导管故障应立即拔出导管,穿刺工具与输液设备最好有螺口连接,不得在置有外周静脉导管的一侧肢体上端用血压袖带和止血带,外周导管不用做常规采血。外周短导管在预计保留不超过48h可作为临床采血用。,可为采血单独外周导管建立静脉通路，但不能用于输注液体或药物。,穿刺工具的选择,PICC,优点：,减少频繁穿刺、导管不易脱出、液体流速不受患者体位影响、,避免化疗药物外渗、保留时间长、可有护士床旁插管等,PICC置管及置管后护理应由经专门培训、有资质的护士进行。,儿科患者长期输液推荐使用PICC。,适用于放置PICC导管的静脉有:贵要经脉、肘正中静脉、头静脉和 肱静脉。对于新生儿和儿童患者，其他选择的部位还包括：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉。,在患者血管条件允许的情况下，进行PICC置管可优先选择贵要静脉,PICC穿刺常规选择肘窝部位，尽量避免在接受乳房手术和（或）肘,窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患肢上穿刺。,置入PICC时，应根据患者身体解剖位置的测量结果决定导管长度,以,保证导管尖端位于上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的连接处。,PICC置管后24h内更换敷料，并根据使用敷料种类及贴膜使用情况决定更换,频次；渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时立即更换,穿刺工具的选择,PICC,五、穿刺技术,穿刺,固定,外周静脉：,上肢静脉、下肢静脉、,头皮静脉、锁骨下静脉、颈静脉、,中心静脉：,上腔静脉、下腔静脉,穿刺部位的评估,穿刺技术,合理选择静脉的原则,根据相应的穿刺工具选择静脉,满足输液治疗的速度,留置期间，有丰富的血液回流,柔软、粗直、富有弹性、充盈良好,所选择血管局部皮肤完整、有弹性,丰富的血液回流,血管,手背及前臂静脉,肘部及上臂静脉,锁骨下静脉,上腔静脉,直径,6-8mm,16mm,19mm,20mm,流速,95ml/分,100-300 ml/分,1-1.5L/分,2-2.5 L/分,小儿静脉的生理特点,静脉细小脆弱，增加了液体渗漏的发生机会。,Baby fat 因其皮下组织较厚，静脉不直观，且不易触及,液体渗出是小儿常见的输液并发症，,并且不容易辨别（因皮下组织较厚）,静脉炎发生对新生儿婴儿并不常见，因其免疫反应尚不完善,止血带的应用,扎于进针点上方10CM,时间不超过2分钟,松紧以插入2横指为宜,取护针帽、松动针芯,穿刺技术-技巧,穿刺角度 15-30度,在血管上方上方直刺血管,见回血后退针芯、送套管,穿刺技术技巧,小儿静脉的穿刺建议,低血压的新生儿和婴儿静脉穿刺时回血较慢，穿刺,时应加以考虑。,穿刺技术技巧,穿刺技术固定,导管的固定对于小儿输液来说是一个重要环节，,良好的固定可避免导管脱出的发生,导管维护：肝素帽使用、敷料更换、,冲管和封管（封管方法）,拔管：按压时间、位置、用物,六、管路维护,管路维护,冲管与封管,管路维护,如何进行有效的冲封管,冲封管液的配置,按照2011年INS指南要求,管路维护,PICC冲、封管,禁止:使用-美国静脉输液护理协会 2006年制定,输液观察及记录,药液渗出临床表现与分级,级别,0,没有症状,1,皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛,2,皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5-15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛,3,皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度疼痛，可能有麻木感,4,皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发泡剂或刺激性的液体渗出,输液观察及记录,渗出的原因和防治,输液观察及记录,八 职业防护,对患者促进安全用药,对系统风险管理,九、患者及家属的健康教育,患者及家属的健康教育,感谢聆听！,