多重耐药菌医院感染预防和控制课件.ppt

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ONeill,指出，全球每年大概有,7,万人都死于耐药性所导致的问题，这比埃博拉严重的多（截止,6,月,10,日，死亡,11158,人，死亡率,40.9,）。,他预测，如果继续没有任何作为的话，这一数字到,2050,年会上升至一千万人，其中有一百万会在中国，另外一百万会在印度。,9,认识多重耐药菌,1,多重耐药菌的监测,2,多重耐药菌的防控,3,热点问题解答,4,10,一,.,认识多重耐药菌,11,一.,定义：,多重耐药菌（MDRO）,，主要是指对临床使用的,三类或三类,以上（泛耐药）抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,12,1920年,1960年,1990年,2000年,2010,年,未来,链球菌,MRSA,耐青霉素的肺炎链球菌,耐万古霉素的肠球菌,耐链霉素的“食肉链球菌”,绿脓杆菌,（,对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等,8,种抗生素的耐药性达,100%,）,肺炎克雷伯氏菌,（,对西力欣、复达欣等,16,种高档抗生素的耐药性高达,52%-100%,）,超级细菌,NDM-1,（携带新型金属内酰胺酶）,CRE,暴风雨来临前的最后平静,13,形势严峻！,二.,特点：,1.,种类和数量仍在迅速增加,；,（耐药基因；抗生素选择；转移传播）,2.,病死率高,；,3.,医疗费用急剧上升,14,三.,感染部位,：,呼吸道,定植,皮肤,定植,血源性,感染,肺部,感染,尿路,感染,伤口,定植,和,感染,15,四.,传播方式,：,痰,污染环境,排泄物,皮屑,飞沫传播,定植者,空气传播,易感者,工作人员的手,污染的设备,接触传播,16,五.,易感人群,：,既往携带或感染了MDROs,在MDROs感染率高的科住院,高龄患者,高危手术,免疫抑制剂应用,插管或侵入性操作,长期住院患者,使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物,呼吸机应用,17,六.,常见的多重耐药菌,：,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,耐万古霉素肠球菌（VRE）,产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌,耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）,耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）,多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA),多重耐药结核分枝杆菌（MDR-,TB,),18,七、耐药情况,10409,株,金黄色葡萄球菌,对常用 抗菌药物的耐药率,耐药率,(%),万古霉素,替考,拉宁,利福平,头孢,曲松,头孢,西丁,头孢唑林,头孢呋辛,左氧沙星,苯唑,西林,庆大,霉素,克林,霉素,红霉素,20,2014年美国CDC首次将,18,种耐药严重的细菌分为“紧急”、“严重”和“值得关注”3个威胁等级，而,“,紧急,”,级别威胁中占据首位的正是耐碳青霉烯的肠杆菌（,CRE,），,CRE,称之为,“,噩梦细菌,”,，因为即使是最强力的抗生素对其也无效。,紧急！,20,超级细菌与甲流H1N1、非典、普通流感的对比,无药可治,死亡率超过,50%,21,二、多重耐药菌监测,22,为什么对多重耐药菌进行监测,?,23,近年来，多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌。常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,(MRSA),、耐万古霉素肠球菌（,VRE,），产生超广谱,-,内酰胺酶,(ESBL),的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，医院内多重耐药菌感染患者隔离的重要性不亚于特殊传染病患者的隔离,.,多重耐药菌的流行状况,24,我国细菌耐药监测研究结果，,19981999,年我国,9,个地区,13,家医院参加监测研究的病房中住院感染病例由耐甲氧西林金葡菌和表皮葡萄球菌（,MRSE,）引起感染发生率分别为,27.55%,和,15.67%,。,2001,年报道，社区感染和院内感染中由,MRSA,引起的发生率分别为,21.84%,和,81.82%.,而,MRSE,引起的感染发生率分别为,15.57%,和,41.67%,。细菌耐药性流行的形势日趋严峻。,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发,2008,130,号,25,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理,二、建立和完善对多重耐药菌的监测,MRSA,、,VRE,、ESBLs,、多重耐药的鲍曼不动杆菌,三、预防和控制多重耐药菌的传播,（一）加强医务人员的手卫生,（二）严格实施隔离措施,（三）切实遵守无菌技术操作规程,（四）加强医院环境卫生管理,四、加强抗菌药物的合理应用,五、加强对医务人员的教育和培训,六、加强对医疗机构的监管,二八年六月二十七日,多重耐药菌株监测的目标,26,1,、,MRSA,（耐甲氧西林金葡菌）,2,、,VRE,（耐万古肠球菌）,3,、,PDRAB,（多重耐药鲍曼不动杆菌）,4,、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科,多重耐药菌的目标性监测和报告,临床科室：,接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于,24,小时内报医院感染报告卡。,医院感染突发事件：短时间发生,5,例以上特殊病原体或者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。,检验科,微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,(MRSA),、耐万古霉素肠球菌（,VRE,），产生超广谱,-,内酰胺酶,(ESBL),的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并登记,多重耐药菌监测报告表,每天报医院感染管理科。,三,.,多重耐药菌的防控,29,我国控制耐药菌感染的主要文件,卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,（,2008,年,6,月卫办医发,2008130,号）,医院感染监测规范,（,2009,年,4,月卫生行业标准,WS/T 312-2009,）,产,NDM-1,泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南,(,试行版）,2010,年,9,月卫办医发,2010161,号）,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）,2011,年,1,月卫办医政发,20115,号）,30,31,一、加强多重耐药菌医院感染管理,（一）重视多重耐药菌医院感染管理,（二）加强重点环节管理,（三）加大人员培训力度,二、强化预防与控制措施,一）加强医务人员手卫生,（二）严格实施隔离措施,（三）遵守无菌技术操作规程,（四）加强清洁和消毒工作,三、合理使用抗菌药物,四、建立和完善对多重耐药菌的监测,（一）加强多重耐药菌监测工作,（二）提高临床微生物实验室的监测能力,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）,32,（一）重视多重耐药菌医院感染管理,应高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。,一、加强多重耐药菌医院感染管理,（二）加强重点环节管理,重点部门：,重症监护病（,ICU,）,新生儿室,血液科病房呼吸科病房,神经科病房,烧伤病房,重点人群：,长期收治在,ICU,的患者,接受过广谱抗菌药物治疗患者,抗菌药物治疗效果不佳的患者,留置各种管道的患者,合并慢性基础疾病的患者,33,（三）加大人员培训力度,医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。,34,35,二、强化预防与控制措施,痰,污染环境,排泄物,皮屑,飞沫传播,定植者,空气传播,易感者,工作人员的手,污染的设备,接触传播,（一）加强医务人员手卫生。,严格执行,医务人员手卫生规范,，配备充足的洗手设施和速干手消毒剂（消耗量应达到每床日,20ml,以上），提高医务人员手卫生依从性。,36,“,新生儿死亡事件,”,：,2008,年,9,月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科,9,名新生儿自,9,月,3,日起相继出现感染症状，其中,8,名新生儿相继死亡。,经确定为医疗事故后，撤销医院院长、主管副院长、新生儿科主任、护士长、医务部、护理部、质控办、感染办等有关职能部门负责人职务。医院补偿每位死亡患儿家属,20,万元，并退回所有已经缴纳的医疗费用。,重大,“,手卫生,”,事件回顾,37,经调查，这起事故,与医务人员手卫生有着非常密切的关系，造成医院感染的,“,元凶,”,主要是耐药菌传播，,而,途径就是医务人员的,双,手,。,重大,“,手卫生,”,事件回顾38,39,40,手到底有多脏？,15%,的隔离病房工作的护士手上平均带金葡菌,10000,CFU,；,17%30%,的护士手上携带,3400,3800 CFU,的革兰氏阴性杆菌；,医务人员的手每进行一个操作,可能增加,100-1000,个细菌。,41,WTO,推荐手卫生的五个,“,依从性,”,速干手消毒液的优点,速干手消毒液可杀灭,99.99,的细菌（芽孢除外）和病毒，效果优于肥皂洗手；,节省时间和节约用水；,手部不会干燥不适,（干手剂都含有护肤成份）。,42,43,？,？,用哪种方法干手？,44,干手机使双手更脏！？,45,医务人员如果不注意保持手部的清洁卫生，不仅不能达到治病救人的目的反而会成为传播细菌，引发医院感染乃至危及患者生命的重要媒介,!,46,手卫生控制多重耐药菌传播,最简单,最有效,最方便,最经济,的方法！,47,（二）严格实施隔离措施。,医疗机构应当多重耐药菌患者在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。,二、强化预防与控制措施,48,（三）遵守无菌技术操作规程。,医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，,特别是在实施各种侵入性操作时，,应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。,二、强化预防与控制措施,导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程,导管相关血流感染预防与控制标准操作规程,医院内肺炎感染预防与控制标准操作规程,49,为什么严格执行手卫生仍不能有效控制多重耐药菌？,二、强化预防与控制措施,（四）加强清洁和消毒工作,50,医院环境表面是细菌的“储藏库”,51,温度计,输液泵和支架,氧气流量表,呼吸机控制面板,/,旋钮,生命监测仪面板,/,旋钮,血压计袖带,听诊器,电脑键盘、鼠标,呼叫按钮,床头桌,床上托盘,电视遥控器,床上用台灯,床边便桶,床架和控制器,电话,手频繁接触的物体表面是高度危险的！,52,医院环境表面是细菌的“储藏库”,*,*,*,*,*,*,*,*,*,53,2013,年上海市医院感染质控中心对上海市,46,所医院,ICU,环境中高频接触物体表面的清洁状况进行调查。,54,共采集样本,450,份，平均合格率为,37.1%,电话机的合格率最低仅为,13.8%,电脑键盘、鼠标的合格率为,20.0%,各类把手的合格率为,33.8%,手高频接触点是日常清洁中容易忽略的地方。,仪器面板及表面在大多数医院中每天都会进行清洁消毒擦拭工作，但合格率也仅为,47.3%,在,ICU,环境物体表面清洁工作上仍有很多要改进的地方。,常见病原体在无生命环境表面存活时间,Kramer,BMC Infect Dis,2006;Dancer SJ,LID 2008;,Chiang,Crit Care Med 2009;,Dancer 2007,Hardy 2007,细菌名称,存活时间,病毒名称,存活时间,大肠埃希菌,15h,16,m,HAV,2h,60,d,鲍曼不动杆菌,3d,5,m,HBV,7,d,金葡,(,含,MRSA,),7d,7,m,HCV,未查到资料,肺炎链球菌,3d,20d,HIV,7,d,铜绿假单胞菌,6h,16,m,流感病毒,1,d,2,d,肠球菌,5d,4,m,SARS,病毒,3,d,4,d,流感嗜血杆菌,12d,MERS,病毒,未查到资料,克雷伯菌属,2h,30,m,白色念珠菌,1d,120,d,结核分枝杆菌,1d,4,m,诺如病毒,7h,8,d,艰难梭菌,5,m,轮状病毒,6d,60,d,55,56,环境传播比其他直接传播方式更能持续,57,感染多重耐药菌的风险与该病房的前一位病患有关,住在前一名是,VRE,病患的病房，患,VRE,几率提高,61%,；住在前一名是,MRSA,病患的病房，患,MRSA,几率提高,34%,！,Huang et.al.,Arch Int Med 2006,166:194551,58,临床证据粪便中带有MRSA的腹泻患者,床架：100%,血压计袖带：88%,电视遥控器：75%,床头柜：63%,洗手盆：63%,在,MRSA检测阳性，但粪便中无MRSA的患者中：约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染,。,Boyce,J.Journal of Hospital Infection,2007,.,59,临床证据隐私隔帘,有42%医院,的隔帘,被VRE,污染；,有22%被MRSA,污染；,有4%,被艰难梭菌污染；,手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手,上,。,Donskey C,.Infect Contro,l Hosp Epidemiol，2008,对内科和外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估结果显示：,60,临床证据血压计袖带,从所有取样的,24,个袖带中都培养出微生物，其中,14,个袖带中分离出潜在病原微生物，包括,MRSA,和艰难梭菌）。,N.Walker etal.Journal of Hospital Infection,2006.,61,临床证据手机,解放军总医院第一附属医院,蚌埠医学院学报,2014年,英国研究人员研究显示：平均一部手机携带的细菌量是男厕冲水柄细菌含量的,18,倍。,细菌,62,63,临床证据电梯按钮,2014年加拿大科研人员分别在周末和工作日，采集了三家医院的120个电梯按钮和96个厕所墙面的样本。结果发现，电梯按钮的细菌繁殖量为61%，远高于厕所墙面的43%。,64,临床证据白大褂,65,临床证据白大褂,2011,年以色列研究人员收集了医生白大褂的袖子、腰部和,75,名护士的口袋，,63%,的制服上含有潜在的危险的细菌，,11%,为耐药菌。,对于医生而言，白大褂是神圣的象征，但也是有害病原体的传播媒介之一。,66,临床证据白大褂,按规定进入医院食堂、小卖部等地,应该,脱下白大褂。,67,临床证据电脑键盘和鼠标,台湾一项研究显示电脑设备上的金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的污染率达到,17.4%,。,68,键盘保护膜可降低电脑键盘的微生物污染程度，对键盘保护膜的清洗消毒，水洗比擦拭更有效。,复旦大学附属中山医院：高晓东、胡必杰、鲍容等，,中华医院感染学杂志,2014,年,10,期,69,临床证据拖把,国外多项研究证实，潮湿拖把成为重度微生物污染的媒介，在清洁过程中播散污染。,Westwood JC,et al,：,Appl.Microbiol.1971;21:693-7.,Scott E,et al,：,J.Appl.Bacteriol.1990;68271-8.,现代复用方式取代传统方法,机械清洗,-,热力消毒,-,机械干燥,70,推荐使用,“,消毒湿巾,”,71,“,消毒湿巾,”VS“,普通抹布,”,消毒湿巾减少二次污染,普通抹布易发生二次污染,72,73,综上所述，医院相关性感染的暴发流行与环境中病原微生物的存在并长时间存活有关。改善环境卫生质量可以减少医院感染的发生、终止院内感染的暴发流行。,分级管理：,抗菌药物分级为,1.,非限制级,2.,限制级,3.,特殊级；,治疗性抗菌药物使用前科室应送检病原学检测；,根据药敏，合理选择抗菌药物。,当病区出现多重耐药菌株，检查其他,患者所用的抗菌药物，必要时停用可促,进这些特殊病原体选择性生长的药物。,74,三、合理使用抗菌药物,75,（一）加强多重耐药菌监测工作,（二）提高临床微生物实验室的监测能力,四、建立和完善对多重耐药菌的监测,准确,快速,安全,快速诊断,MRSA/CD/VRE/CRE,76,（三）抗菌药物预警制度,抗菌药物对主要目标细菌耐药率：,-,超过,30%,，应及时将预警信息通报本机构医务人员。,-,超过,40%,，应慎重经验用药。,-,超过,50%,，应参照药敏试验结果选用。,-,超过,75%,，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,四,.,热点问题解答,“,定植,”,的多重耐药菌也需要隔离吗？,1.,如何落实隔离措施？,2.,在标准预防的基础上,尽量安排,单间,隔离，,其次为床边隔离。不能单间时，应将,同一种病原菌,感染患者同室,安置,80,不能,将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。,81,有,接触隔离,长期医嘱，执行接触隔离各项措施，适当限制患者的活动。,病历夹有多重耐药菌,警示标识（蓝色）,，床头有接触隔离,提示卡,。,82,落实手卫生规范，,床头配备,速干手消毒剂。,完成对多重耐药菌感染或定植患者的诊疗护理操作后，应及时进行,洗手,或,手消毒,。,83,按照先非感染患者，再感染患者的顺序进行诊疗和护理。可设专人护理,或分组护理,。,严格遵守无菌技术操作原则，尤其有创操作中避免污染导致感染。,对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房应当使用专用物品，并进行清洁和消毒,；轮椅、担架、车辆,等,不能专用的器械、器具和物品每次使用后及时进行擦拭消毒。,84,多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应预防隔离措施。,85,接触多重耐药菌感染或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，,必要时穿隔离衣,，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。,86,到医技科室进行检查应与相关科室,预约,，病情允许尽量安排下午进行。,对探视人员进行接触隔离相关知识的指导，注意手卫生，必要时戴口罩。,床边设专用感染性医疗废物桶，感染性医疗废物双层黄色塑料袋收集；患者用后的被服应用双层黄塑料袋封装后交洗衣班处理。,87,控制多重耐药菌有哪些特殊方法？,3.,去定植；,洗必泰全身擦拭；,暂停收治，彻底消毒,如何正确地使用拖把和抹布？,4.,清洁工作之前根据需要配置,新鲜,的消毒液。,每日进行清洁之前,消毒,拖把；在对大面积的血液、体液、分泌物污染清洁后也需要,更换,拖把。,拖把头和抹布用后,及时清洗,，下次使用之前应,晾干,，也可使用一次性的拖把头和抹布。,拖把和抹布,分区使用,。,91,严禁将使用,(,污染,),后的抹布、地巾,(,拖把,)“,二次浸泡”至清洁,/,消毒溶液中什么情况下可以解除隔离？,5.,93,感染者或定植者应隔离至临床症状好转或治愈，方可解除隔离。,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）感染患者待临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性方能解除隔离（间隔,24,小时）。,-,医院隔离技术规范,多重耐药菌患者解除隔离后还需作哪些工作？,6.,95,患者离开病室后应对病室进行终末消毒。,明确概念：床单位清洁,终末消毒；,空气净化：首选开窗通风，次选紫外线消毒等其他措施；,物品表面的清洁消毒；,环境表面的清洁消毒，,隔帘,的清洁消毒要重视。,床单位消毒机,的使用。,清洁消毒有哪些注意事项？,7.,97,一般情况先清洁，再消毒。,清洁顺序：清洁,污染护士站,一般病房,隔离病房。,病房环境消毒：窗户,门,“,清洁单元,”,打包垃圾,洗手台,洗手后离开。,湿式清洁，避免扬尘。,清洁病房或区域时，由上而下，由轻度污染到重度污染。,完成一个区域的清洁后，更换一次手套或进行手卫生。,有多名患者同居住的病房，应遵循“清洁单元”原则。,“,清洁单元,”,如何消毒？,8,98,99,“清洁单元”：一床一巾，一柜一巾,第一步：清洁消毒床头线盒、输液架，椅子、设备带；,第二步：清洁消毒床头柜（清洁顺序：由内到外，由清洁到污染，由上到下全方位立体式进行彻底清洁）；,100,第三步：清洁消毒病床床板、床垫；,“清洁单元”：一床一巾，一柜一巾,101,第四步：清洁消毒餐板，床头、床尾、床扶手、床边。,“清洁单元”：一床一巾，一柜一巾,102,第五步：清洁消毒病床底部及轮子（注意事项：床底及两头要摇起来清洁消毒）。,“清洁单元”：一床一巾，一柜一巾,103,第六步：地面干、湿拖清洁消毒：从半污染区,污染区拖地，采用,“,S,”,型方式拖地。,第七步：清洁消毒卫生间（含高频接触物表）。,第八步：脱去防护用品，执行手卫生。,“清洁单元”：一床一巾，一柜一巾,控制多重耐药菌引起的医院感染接触隔离是基础，有效清洁和手卫生相辅相成，缺一不可，但我们还有很多方面的问题需待解决,相互理解相互配合相互提醒,医院应从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。,感谢大家对感染管理工作的支持！,